Диастолический шум митрального стеноза.

Частотность ДШ – низкая, что объясняется небольшой скоростью кровотока через митральное отверстие, частность пресистолического шума выше, чем мезодиастолического, т.к. сокращение левого предсердия увеличивается скорость кровотока и создает высокочастотную нарастающую фазу. ДШ в области верхушки может стать отчетливее сразу после поворота на левый бок, после глубокого выдоха, а также после физической нагрузки, практически не иррадиирует.

ДШ трискупидального стеноза. Локализация шума – нижний левый край грудины в IV – V межреберье или в IV межреберье справа от грудины, а также на мечевидным отростком, пресистолический и имеет много высоких частотностей – «писк», при вдохе шум усиливается.

ДШ недостаточности аортально клапана.

Ранее начало, высокая частотность и длительность. ДШ аортальной регургитации – самый высокочастотный из всех шумов, возникающих в сердце, мягкий, дующий, убывающий. Слабый диастолический шум выслушивается на выдохе, в положении сидя с наклоном вперёд. Локализация шума – III-IV межреберье у левого края грудины, во II-III межреберье справа у грудины.

ДШ недостаточности пульмонального клапана. Недостаточность пульмонального клапана, как правило, относительна, то есть, обусловленной расширением легочной артерии и клапанного кольца. Чаще всего пульмональная недостаточность встречается при длительной легочной гипертензии (резкий митральный стеноз, врожденные пороки, легочное сердце, первичная легочная гипертензия) и аускультативно проявляется шумом Грехем-Силла, II-III межреберье слева у грудины.

Диастолические шумы при увеличении притока крови в желудочки. Усиление диастолического кровотока через атриовентрикулярное отверстие отмечается при резко выраженной митральной и трискупидальной недостаточности, шунтах слева – направо (открытый артериальный проток межжелудочковый межпредсердный дефект, артериовенозная фистула). Шумы низкочастотные, мезодиастолические имеют ту же локализацию у верхушки сердца (левостаронний шум) или у нижнего края грудины справа и слева и в эпигастральной области (правосторонний шум). ДШ относительного МС имеют некоторые особенности: обычно возникают в месте с громким III тоном, отличаются значительной интенсивностью, кратковременны, выслушиваются на большой площади над дилатированным желудочком и не сочетаются со щелчком открытия митрального клапана; сочетаются с интенсивным пансистолическим шумом регургитации, т.к. все ситуации, ведущие к относительному стенозу, сопровождаются значительной объемной перегрузкой и, соответственно, дилатацией желудочка.

Правосторонние диастолические шумы возникают при увеличенном кровотоке через 3-х створчатый клапан при его недостаточности, при межпредсердном дефекте, при аномальном впадении вен в правое предсердие, становятся громче при глубоком вдохе или при подъеме наверх и приближении согнутых коленей к груди из-за увеличения поступления венозной крови к правому сердцу.

АРТЕРИАЛЬНЫЙ ПУЛЬС

Пульсом (pulsus) называют ритмические колебания стенки артерии, обусловленные изменением ее кровенаполнения в результате сокращения сердца.

Оценку периферического артериального пульса чаще всего проводят на лучевых артериях. Наиболее удобным местом для исследования пульса считают дистальную часть лучевой кости, так как артерия расположена здесь непосредственно под кожей. Пальцами правой руки врач охватывает предплечье обследуемого вблизи лучезапястного сустава с наружной стороны таким образом, чтобы большой палец располагался на тыльной стороне запястья, а два-три других - на передней поверхности предплечья в проекции лучевой артерии. Двумя-тремя пальцами осторожно ощупывают область артерии, сдавливая ее с различной силой, вплоть до полного прекращения периферического кровотока. Обычно лучевую артерию прощупывают в виде эластического тяжа. При наличии атеросклеротического процесса стенки артерии могут быть уплотнены, а артерия становится извилистой. Сначала исследуют пульсацию лучевых артерий одновременно на обеих руках. При отсутствии какой-либо асимметрии определение пульса проводят на одной руке.

Исследование пульса проводят для оценки следующих его основных свойств: частоты, ритма, напряжения, наполнения, величины, симметричности и формы.

Частоту пульса определяют путем подсчета пульсовых ударов за 15—30 с, умножая полученное значение соответственно на 4 или 2, при неправильном ритме следует подсчитывать пульс в течение минуты.

Нормальная частота пульса составляет 60—90 уд/мин. Пульс с частотой менее 60 уд/мин называют редким (pulsus rarus),более 90 — частым (pulsus frecvens).

Систолический выброс при отдельных сокращениях сердца может быть настолько малым, что пульсовая волна не доходит до лучевой артерии и соответственно пульсовые колебания пальпаторно не воспринимаются. В таких случаях при одновременном определении частоты сердечных сокращений во время аускультации сердца и частоты пульса при пальпации лучевой артерии можно выявить разницу, т.е. дефицит пульса (pulsus deficiens), который наблюдают при мерцательной аритмии.

Ритм пульса может быть правильным (pulsus regularis) и неправильным (pulsus irregularis). При правильном ритме пульсовые волны следуют через равные промежутки времени. Если между пульсовыми волнами отмечают неравные промежутки времени - ритм называют неправильным.

Напряжение пульса характеризуется тем давлением, которое обходимо оказать на сосуд, чтобы полностью прервать пульсовую волну на периферии. Нормальный пульс называют «ненапряженным». Различают пульс напряженный, или твердый (pulsus durus), который отмечается при артериальной гипертензии, и пульс мягкий (pulsus mollis) наблюдающийся при артериальной гипотензии.

Наполнение пульса соответствует колебаниям диаметра артерии при прохождении пульсовой волны. Оно зависит от величины систолического выброса, общего количества крови и ее распределения. Наполнение пульса оценивают при сравнении объема (диаметра) артерии при полном ее сдавлении и при восстановлении в ней кровотока. По наполнению различают пульс удовлетворительного наполнения (pulsus plenus) и пульс пустой (pulsus vacuus). Наиболее ярким примером последнего служит пульс при шоке, когда одновременно уменьшаются ОЦК и сердечный выброс.

Величину пульса определяют на основании общей оценки напряжения и наполнения пульса, их колебаний при каждом пульсовом ударе. Величина пульса тем больше, чем больше амплитуда пульсовой волны. Различают пульс большой (pulsus magnus) и пульс малый (pulsus parvus).

В норме пульсовые волны одинаковы или почта одинаковы, т.е. ровный пульс (pulsus aeguaiis). В патологических условиях пульсовые волны могут иметь разную величину (амплитуду) - неровный пульс (pulsus inaegualis), что зависит от разницы в величине диастолического наполнения и систолического выброса левого желудочка.

Симметричность пульса. В норме пульсовые колебания одинаковы на обеих симметричных артериях. Однако характеристики пульса на правой и левой лучевых артериях могут быть разными (pulsus difference), т. е. в этом случае различный пульс. Это касается как наполнения и напряжения пульса, так и неодновременного появления пульсовой волны на симметричных артериях.

Если с одной стороны пульс оказывается меньшего наполнения и

напряжения следует думать о сужении артерии на пути расхождения пульсовой волны. Значительное одностороннее ослабление пульса может быть связано с расслаивающей аневризмой аорты, периферической эмболией или васкулитом, включая поражение аорты на разном уровне. Исчезновение пульсации на лучевой артерии наблюдают при синдроме Такаясу, когда возникает постепенное стенозирование аорты и отходящих от нее крупных артерий.

Форма пульса зависит от быстроты подъема и снижения давления внутри артерии, зависящей от скорости, с которой левый желудочек выбрасывает кровь в артериальную систему. Пульс с быстрым подъемом пульсовой волны и быстрым ее спадом характеризуют как скорый (pulsusceler) или подскакивающий, такой пульс наблюдают при недостаточности аортального клапана. При значительном нервном возбуждении, пуль? будет не только скорым, но и высоким (pulsus altus - большая амплитуда пульсовой волны). Для медленного пульса (pulsus tardus) характерны медленный подъем пульсовой волны и постепенное ее снижение, такой пульс наблюдают при стенозе устья аорты.

Характеристики пульса здорового человека. В типичных случаях у здорового человека регистрируют ритмичный пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричный с обеих сторон.

Другие изменения артериального пульса Пульс при бигимении характеризуется постоянным чередованием короткого интервала с длинным между последовательными колебаниями сосудистой стенки. Наблюдается при желудочковой экстрасистолии.

Дикротический пульс характеризуется наличием двух пульсовых волн при каждом сердечном сокращении (одна основная, вторая дополнительная, выраженная менее четко). Наблюдается при сниженном тонусе периферических сосудов. Дикротический характер свойственен и нормальному пульсу, что можно зарегистрировать на сфигмограмме. При пальпации такой пульс определяют редко. Появление дикротической волны объясняют тем, что в начале диастолы часть крови в аорте движется в обратном направлении (к сердцу) и ударяется о закрывшиеся клапаны. Этот удар создает новую периферическую волну, следующую за главной.

Нитевидный пульс (pulsus filiformis) - малый пульс, с трудом определяющийся пальпаторно. Наблюдают при шоке, острой сердечной недостаточности.

Альтернирующий пульс (pulsus alternans) - ритмичный пульс, характеризующийся правильным чередованием слабых и сильных ударов. Причина такого пульса - быстрое истощение возбудимости и сократимости сердечной мышцы при тяжелых стадиях сердечной недостаточности.

Интермиттирующий пульс (pulsus intermittens) характеризуется увеличением вдвое продолжительности некоторых интервалов между колебаниями сосудистой стенки при некоторых видах АВ блокады.

Парадоксальный пульс (pulsus paradoxalis) характеризуется уменьшением наполнения во время вдоха. Наблюдают при ограничении подвижности сердца вследствие его сдавления (констриктивный перикардит, тампонада сердца). При парадоксальном пульсе отмечается снижение систолического АД более чем|на 10 мм рт. ст. при глубоком вдохе.

АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ

АД - давление, которое кровь, находящаяся в артерии, оказывает на ее стенку. У здоровых людей артериальное давление находится в строго определенных пределах, что определяется физиологическим взаимодействием сердца, сосудистой системы и регулирующих их деятельность функциональных систем (нервной и гуморальной). Уровень АД определяется, с одной стороны, величиной сердечного выброса, зависящей от состояния систолической и диастолической функций сердца, а с другой - сопротивлением, оказываемым артериальным сосудистым руслом потоку крови (общее периферическое артериальное сосудистое сопротивление - ОПСС).

Механизмами, ответственными за увеличение АД, могут являться либо повышение ОПСС, либо неадекватное уровню сосудистого сопротивления увеличение сосудистого выброса, либо их сочетание. Нужно уделять внимание также растяжимости крупных магистральных артериальных сосудов и состоянию тонуса венозной системы, влияющей на возврат крови к сердцу, а следовательно и на сердечный выброс. Величина давления в артериальной системе ритмически колеблется, достигая наиболее высокого уровня в период систолы и снижаясь в момент диастолы. Это объясняется тем, что выбрасываемая при систоле кровь встречает сопротивление стенок артерий и массы крови, заполняющей артериальную систему, давление в артериях повышается и возникает некоторое растяжение их стенок. В период диастолы АД понижается и поддерживается на определенном уровне за счет эластического сокращения стенок артерий и сопротивления артериол, благодаря чему продолжается продвижение крови в артериолы, капилляры и вены.

АД определяют с помощью сфигмоманометра с одновременным выслушиванием тонов Короткова. В 1896 г. С. Рива-Роччи описал аппарат для измерения АД, включавший ртутный манометр и манжету, этот метод позволял регистрировать только систолическое АД на основании пальпации пульса в момент его появления. В 1905 г. Н.С. Коротков предложил при использовании аппарата Рива-Роччи применять аускультацию артерий, что позволило регистрировать как систолическое, так и диастолическое АД.

Чтобы измерить давление на предплечье накладывают манжету и, накачивая в нее воздух, постепенно увеличивают давление до тех пор, пока оно не превысит давление в плечевой артерии. Пульсация в плечевой артерии ниже манжеты прекращается. Воздух из манжеты выпускают, постепенно снижая в ней давление, что приводит к восстановлению кровообращения в плечевой артерии. При снижении давления в манжете ниже систолического над плечевой артерией появляются тоны Короткова, возникновение которых связано с колебаниями расслабленной стенки ар термального сосуда (I фаза).

При дальнейшем снижении давления в манжете I фаза сменяется II - фазой шумов, затем вновь появляются тоны (III фаза), далее звучные тоны внезапно слабеют и вскоре затихают (IV фаза). I фаза соответствует уровню систолического АД, IV фаза - диастолического АД, АД измеряют в миллиметрах ртутного столба. Нормальное систолическое АД колеблется в пределах 100-140 мм. рт. ст. Диастолическое АД составляет 60-90 мм. рт. ст. Разница между систолическим и диастолическим АД называют пульсовым АД. Среднее АД - это давление, которое теоретически при отсутствии насосной функции сердца смогло бы обеспечить движение крови в сосудистой системе с той же скоростью, что и при его наличии.

Среднее давление = диастолическое + 1/3 пульсового

АД следует измерять в тихой, спокойной и удобной обстановке при комфортной температуре в помещении, через 1-2 ч. после приема пищи. Перед измерением АД пациент должен отдохнуть по меньшей мере 5 мин.. В течение 1 ч до измерения пациенту не следует курить и употреблять кофе. Во избежание искажения показателей АД следует выбрать манжету шириной не менее 40% окружности плеча (в среднем 12-14 см) с длиной камеры не менее 80% окружности плеча. Использование узкой или короткой манжеты приводит к существенному ложному завышению АД. Нижний край манжеты должен находиться на 2,5 см выше локтевой ямки, между манжетой и поверхностью плеча необходимо оставить свободное пространство, равное толщине одного пальца. Манжету быстро надувают, пока пульс на лучевой артерии не исчезнет и прибавляют еще 30 мм р. ст. Истинное значение АД определяют по более высоким показателям, определенным на левой или правой руке.

При разовых измерениях АД сложно составить представление о его суточных показателях. Программа суточного мониторирования предполагает регистрацию АД с интервалами 15 мин. в период бодрствования и 30 мин, в период сна.

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

Артериальная гипертензия - повышение АД выше 140/90 мм. рт. Ст. выявленное (в результате повторных измерений, сделанных в различное время в спокойной обстановке). Артериальная гипертензия может быть как первичной, так и вторичной. Первичной (эссенциальной, идиопатической, гипертонической Болезнью) артериальную гипертензию называют при отсутствии явной причины. Если выявляют причину артериальной гипертензии, то ее считают вторичной (симптоматической). Она может наблюдаться при болезнях почек, эндокринной системы, коарктации аорты.

Если повышается только систолическое АД (более 140 мм.рт. ст.), говорят об изолированной систолической артериальной гипертензии, которая встречается при недостаточности клапана аорты, тиреотоксикозе, атеросклерозе сосудов.

У каждого человека в течение суток отмечают значительные колебания АД, происходящие под влиянием эмоционального и физического напряжения. Более низкие показатели давления фиксируют ночью, максимальные - в конце рабочего дня.

В редких случаях АД может достигать высоких значений, но у здоровых людей в покое уже через несколько минут давление становится нормальным.