Классификация артериальной гипертензии ВОЗ и Международного общества гипертензии 1999 г.

	Систолическое	Диастолическое
Категория	АД,	АД,
	мм. рт. ст.	мм. рт. ст.
Оптимальное	<120	<80
Нормальное	<130	<85
Высокое нормальное Повышенное:	130-139	85-89
I степень	140-159	90-99
II степень (умеренная)	160-179	100-109
III степень(выраженная) Изолированная систолическая	>180	>110
гипертония	>140	<90

Неосложненная артериальная гипертензия протекает бессимптомно, не вызывая ухудшения.самочувствия, часто ее диагностируют случайно. Возможны признаки невроза, головные боли, тошнота, мельканье «мушек» перед глазами, боли в области сердца, сердцебиение, быстрая утомляемость, носовые кровотечения, повышенная возбудимость, раздражительность, нарушение Она. В более поздней стадии возможно появление приступов стенокардии.

При осмотре обращают внимание на избыточную массу тела. При исследовании сердца можно выявить гипертрофию левого желудочка (смещение и усиление верхушечного толчка), что подтверждают данными ЭКГ, ЭХОКГ, рентгенологического исследований. Аускультативно: усиление тона за счет его аортального компонента, 1 тон существенно не изменен, однако по мере прогрессирования заболевания и увеличения степени гипертрофии левого желудочка выявляется его ослабление. Появление IV тона - признак усиления сократительной активности миокарда левого предсердия из-за недостаточного диастолического расслабления левого желудочка при наличии его гипертрофии.

IV      той лучше выслушивается на верхушке или в V межреберье у левого края грудины, является низкочастотным и низкоамплитудным.

V        некоторых больных можно выявить низкочастотный Ш тон -признак нарушения сократительной активности миокарда левого желудочка, уменьшения диастолического расслабления левого желудочка при резкой гипертрофии. У больных артериальной гипертензией нередко выслушивается систолический шум (СШ) над основанием сердца, шум ромбовидной формы, высокочастотный, хорошо проводится на сонные артерии.

 

Возникновение шума может быть обусловлено как относительным сужением уст ья аорты из-за некоторой дилатации левого желудочка и восходящего отдела аорты, так и атеросклерозом восходящего отдела аорты, а иногда ассиметричной гипертрофией межжелудочковой перегородки. При высоком ЛД особенно характерно увеличение напряжения пульса.

Артериальная гипертензия, длительно существующая, приводит к поражению внутренних органов, называемых органами-мишенями -сердца, сосудов головного мозга и почек.

Поражение сердца при артериальной гипертензии может проявляться гипертрофией левого желудочка и поражением коронарных сосудов с развитием стенокардии, инфаркта миокарда, внезапной сердечной смерти, сердечной недостаточности.

Поражение сосудов характеризуется вовлечением в процесс сосудов сетчатки глаз, сонных артерий, аорты (аневризмы), артерий почек. Поражение мелких артерий головного мозга (окклюзии или микроаневризмы) может привести к возникновению инсультов. На глазном дне можно проследить изменения сосудов: сосуды сужаются, затем склерозируются, формируются микроаневризмы, микрокровоизлияния, ишемическое поражение кровоснабжаемых органов.

Длительное течение артериальной гипертензии ведет к нефроанглиосклерозу со значительным снижением функций почек и развитием ХПН. Показателями вовлеченности почек в патологический процесс при артериальной гипертензии служат содержание креатинина в крови и концентрации белка в моче (типично возникновение микроальбуминурии)

ЭКГ-диагностика: гипертрофия левого желудочка, блокада левой ножки пучка Гиса. ЗХОКГ: гипертрофия межжелудочковой перегородки, задней стенки левого желудочка, дилатация, увеличение конечного систолического и диастолического размеров левого желудочка: Признаком сниженной сократительной способности левого желудочка служит появление участков гипокинезии и дискинезии в миокарде.

 

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПОТЕНЗИЯ

 

Артериальной гипотензией называют снижение АД до 80—50 мм. рт. сг. и ниже. Снижение АД отмечают при так называемой ортостатической гипотензии, некоторых эндокринных заболеваниях (болезнь Аддисона). У больных перикардитом (констриктивным или экссудативным) или при тампонаде сердца можно обнаружить снижение АД на вдохе более чем на 10 мм. рт. ст. Выраженную артериальную гипотензию как проявление шока наблюдают при инфаркте миокарда, тяжелой травме, анафилаксии, сепсисе, большой кровопотере. В основе такой артериальной гипотензии обычно лежит значительное уменьшение ОЦК или снижение сердечного выброса, при этом ОПСС может быть даже повышено, но не в такой степени, чтобы обеспечить нормальное АД

Измерение венозного давления (флеботонометрия). Венозное давление в норме составляет 60-100 мм. вод. ст. Измеряют его прямым и непрямым способами. Прямой (кровавый) метод исследования более точен. Он осуществляется с помощью флеботонометра, который представляет собой манометр: тонкую стеклянную трубку диаметром просвета 1,5 мм закрепляют на металлическом штативе с миллиметровыми делениями от 0 до 350, нижний конец стеклянной трубки системой резиновых трубок соединяют с иглой. Трубки стерилизуют и заполняют стерильным изотоническим раствором хлорида натрия. Уровень раствора в стеклянной трубке устанавливают на нулевом делении шкалы прибора, после чего на резиновую трубку накладывают зажим. Положение исследуемого - лежа при полном покое. Прибор устанавливают так, чтобы нулевое давление шкалы прибора располагалось на уровне правого предсердия. Измеряют давление в локтевой вене.

Венозное давление - давление, которое кровь, находящаяся в просвете вены, оказывает на ее стенку. Величина венозного давления зависит от калибра вены, тонуса ее стенок, объемной скорости кровотока и величины внутригрудного давления.

Центральное венозное давление (ЦВД) - венозное давление в верхней и нижней полых венах. В норме ЦВД составляет 4-10 см. вод. ст, (равно давлению крови в правом предсердии или незначительно превышает его), и возрастает оно при правожелудочковой недостаточности.

Венный пульс.

Венный пульс регистрируют обычно на яремной вене, определяя его в положении больного лежа на спине. Рецептор устанавливают над ключицей рядом с наружным краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы, причем голову больного следует немного повернуть в ту сторону, с которой проводят исследование.

Кривая венного пульса состоит из 3-х положительных волн. Самая высокая из них, волна а, предшествует основной волне артериального пульса (I тону сердца) и обусловлена систолой правого предсердия. Вторая волна с соответствует систоле желудочков и является результатом передачи пульса с сонной артерии. Третья волна v обусловлена наполнением правого предсердия и соответственно яремной вены в период закрытия трехстворчатого клапана.

После открытия трех створчатого клапана давление в предсердиях и венах падает, и на кривой венного пульса отмечают диастолический спуск, так как кровь в это время из предсердий устремляется в правый желудочек. Этот спуск продолжается до новой волны а.

Кривая венного пульса отражает преимущественно сократительную функцию правых отделов сердца. Нормальный венный пульс носит название предсердного или отрицательного — в период, когда кривая артериального пульса спускается вниз, кривая венного пульса имеет наибольший подъем. При мерцании предсердий волна а исчезает — венный пульс может начинаться с высокой волны v, в этом случае он превращается в так называемый желудочковый (или положительный) венный пульс. Положительным он назван в связи с тем, что подъем кривой венного пульса отмечают почти одновременно с основной волной на сфигмограмме. Положительный венный пульс отмечают при недостаточности трехстворчатого клапана.

 

Электрокардиография.

ЭКГ представляет собой графическое описание электрической активности сердца, зарегистрированной на поверхности тела с помощью электродов, помещенных в различных точках, что позволяет оценить пространственное распределение этой активности. Источником электрической активности сердца служат работающие, сокращающиеся клетки миокарда, а также специальные клетки, обладающие автоматизмом.

 

На ранних стадиях развития ЭКГ Эйнтховен, пропагандируя свою теорию, говорил, что организм человека представляет собой большой объемный проводник, имеющий в своем центре источник электрической активности в виде сердца. Не являясь абсолютно точной, эта теория, тем не менее, дает клиницисту точку опоры в его практической деятельности. Развивая эту концепцию далее, можно предположить, что в любой момент сердечного цикла электрическая активность в чистом виде исходит из какого-то поляризованного точечного источника, находящегося

 

«в теоретическом центре» сердца. Продолжая рассуждение, можно сказать, что поскольку этот эквивалентный диполь должен иметь направленность и величину, на поверхности тела могут быть зарегистрированы мгновенно возникающие векторы.

Системы ЭКГ- отведений состоят из пяти электродов, помещаемых по одному на каждую конечность и в различные точки прекордиальной области. Каждое отведение регистрирует изменения электрического потенциала в течение сердечного цикла, возникающие между двумя какими-либо электродами или между одним из электродов и комбинацией других. Электрод, помещенный на правую ногу, неактивен и служит электродом заземления во всех отведениях.

Стандартные отведения:

I         отведение - регистрирует разницу потенциалов между левой рукой (ЛР) и правой рукой (ПР), при этом электрод на ЛР положительный, а на ПР - отрицательный.

II        отведение - разность потенциалов между правой рукой и левой ногой (ПР и ЛН), электрод на ЛН - положительный.

III       отведение - разность потенциалов между ЛР и ЛН, причем электрод на ЛН также положительный.

Шесть грудных отведений. Грудной электрод — активный, а ЦТУ — нулевой электрод соединивший три указанных электрода (ПР, ЛР и ЛН) вместе через сопротивление величиной 5000 Ом (рис. 1). В результате происходит погашение всех электрических сил, и ЦТУ теоретически остается неактивной на протяжении всего сердечного цикла.

Индифферентный электрод присоединяют к отрицательному полюсу гальванометра. Активный электрод помещают на различные точки грудной клетки, его соединяют с положительным полюсом гальванометра. Грудные однополюсные отведения обозначают буквой V.

Рнс. I. расположение электродов в грудном отведении (V). Черными кружками обозначены провода индифферентного электрода. Белый кружок соответствует активному (грудному) электрода^

Отведение V1 - активный электрод, соединяемый с полюсом гальванометра, помешают в четвертое межреберье справа от грудины.

Отведение V2 - активный электрод располагается в 'четвертом межреберье слева от грудины.

Отведение V3 - дифферентный электрод ставят на половине расстояния между электродами V2 и V4.

Отведение V4 - активный электрод находится в пятом межреберье по среднеключичной линии.

Отведение V5 -грудной электрод расположен на той же горизонтали, что и электрод V4, но по передней подмышечной линия.

Отведение V6 - дифферентный электрод ставят на той же горизонтали, что V4 и V5, но по средней подмышечной линии.

 

Иногда регистрируется также ЭКГ в грудных отведениях V7-V8.

Отведение V7 - активный электрод располагают на той же горизонтали, что V4-V6, но по задней подмышечной линии.

Отведение V8 -грудной электрод помешают на той же горизонтали в месте пересечения его с лопаточной линией.

Отведение V9 - дифферентный электрод ставят на той же горизонтали, что и V4-V8, в месте пересечения ее с паравертебральной линией. Отведения V7-V9 обычно используют для диагностики заднебазальных инфарктов миокарда.

Усиленные отведения от конечностей. С помощью системы, в которой ЦТУ также остается нулевым электродом, а в качестве активного выступает один из трех электродов, фиксированных на конечностях, можно регистрировать униполярные отведения от конечностей. Отключив электрод, идущий от конечности, на которую накладывается активный униполярный электрод от ЦТУ, можно увеличить вольтаж униполярных отведений от конечностей почти на 50%. В клинической практике эта модификация повсеместно используется для регистрации ЭКГ, а отведения обозначают соответственно aVR, aVL и aVF.

В клинических условиях ЭКГ регистрируют на специально разлинованной бумаге, что позволяет быстро измерять стандартные временные интервалы и вольтаж зубцов. Линии временных интервалов находятся на расстоянии 1 мм друг от друга, каждая пятая линия выделяется по толщине. Стандартная скорость протяжки бумаги составляет 25 мм/с. Таким образом, расстояние в 1 мм протягивается за 0,04 с (тонкие линии), а расстояние в 5 мм - за 0,20 с (толстые линии). Горизонтальные линии также расположены на расстоянии 1 мм друг от друга. Это позволяет калибровать вольтаж отклонений от изолинии. Принято считать, что 10 мм вертикали соответствует 1 мВ.

Вектором называют графическое изображение какой-либо силы с указанием направления ее действия и величины. Если мгновенная электрическая сила, зарегистрированная на поверхности тела, ориентирована перпендикулярно или почти перпендикулярно к одному из отведений, то потенциал, зарегистрированный в этом отведении в данный момент времени, будет минимальным или изоэлектричным. Напротив, если отведение ориентировано параллельно направлению мгновенной электрической силы, то потенциал, зафиксированный в этом отведении, будет максимальным. Если в какой-то момент времени электрическая сила ориентирована к положительному полюсу отведения, возникающий зубец будет положительным, если к отрицательному полюсу - отрицательным.

Биоэлектрические явления в сердечной мышце. Возникновение электрических потенциалов в сердечной мышце связано с движением ионов через клеточную мембрану. Основную роль при этом играют ионы натрия и калия.

Внутри клетки калия значительно больше, чем во внеклеточной жидкости. Концентрация внутриклеточного натрия, наоборот, намного меньше, чем вне клетки. В покое наружная поверхность клетки миокарда заряжена положительно вследствие преобладания там катионов натрия, внутренняя поверхность клеточной мембраны имеет отрицательный заряд вследствие преобладания внутри клетки анионов (Cl, НСО? и др).

 

Возникающий при деполяризации импульс вызывает возбуждение соседних участков миокарда, оно постепенно охватывает весь миокард, развиваясь по типу цепной реакции. Возбуждение сердца начинается в синусовом узле Киса-Фляка, расположенном в правом предсердии в области устья верхней полой вены. Узел имеет длину 10-20 мм, ширину 3-5 мм, толщину 1,5-2 мм.

Существует два вида клеток синусового узла: пейсмекерные (Р-клетки) и проводниковые (Т-клетки). Р-клетки генерируют электрические импульсы возбуждения, а Т-клетки выполняют преимущественно функцию проводников. Синусовый узел обладает автоматизмом (центр! порядка) и продуцирует определенное число импульсов в минуту' (60-80). От синусового узла процесс возбуждения распространяется на предсердия по предсердным проводящим путям: переднему, от которого отходит ветвь к левому предсердию (пучок Бахмана), среднему (Венкебаха) и заднему (Тореля).

Синхронное возбуждение правого и левого предсердий обеспечивает межпредсердный тракт (пучок Бахмана). От предсердии возбуждение распространяется на атриовентрикулярный узел Аиюффа-Тавара, который находится справа от межпредсердной перегородки над местом прикрепления створки трехстворчатого клапана, длина которого 5-6 мм, ширина – 2-3 мм.

Подобно синусовому узлу, атриовентрикулярный узел содержит также два вида клеток, но в A-V узле Р-клеток меньше (центр И порядка), и вырабатывает 40-60 импульсов в минуту. Атриовентрикулярный узел препятствует слишком частой активизации желудочков и защищает их от преждевременного возбуждения.

Пучок Гиса начинается непосредственно от нижней части атриовентрикулярного узла и является его продолжением. Его длина - от 15 до 20 мм, ширина - от 1 до 4 мм. Правая ножка пучка Гиса образует изолированную ветвь, направляющуюся вперед и вниз к субэндокардиальным отделам правого желудочка и межжелудочковой перегородки. Левая ножка чаще начинается с широкого основания и направлена слегка вперед и вниз, разделяясь на переднюю и заднюю ветви. Передняя (передне-верхняя) ветвь левой ножки снабжает волокнами переднюю и, в меньшей мере боковую стенки левого желудочка, преимущественно верхние его отделы, а также идет и к передней сосочковой мышце. Задняя (заднее-нижняя) ветвь левой ножки дает волокна задней стенке левого желудочка, а также нижним отделам боковой стенки и идет к задней сосочковой мышце. Это автоматические центры III порядка, их автоматизм составляет 15-40 импульсов в минуту. Конечные разветвления правой и левой ножек пучка Гиса постепенно переходят в волокна Пуркинье, которые непосредственно связываются с сократительным миокардом желудочков, пронизывая всю мышцу сердца. В желудочках процесс возбуждения идет от эндокарда к эпикарду. При возбуждении миокарда создается электродвижущая сила (ЭДС), которая распространяется на поверхность человеческого тела и служит основой для регистрации ЭКГ.

 

Сердце обладает рядом функций, присущих в основном только ему:

Автоматизм - способность сердца вырабатывать импульсы, вызывающие возбуждение. Сердце способно спонтанно активироваться и вырабатывать электрические импульсы.

Проводимость - способность сердца проводить импульсы от места их возникновения до сократительного миокарда. Наибольшей проводимостью обладает проводящая система сердца.

Возбудимость - способность сердца возбуждаться под влиянием импульсов. Функцией возбудимости обладают клетки проводящей системы и сократительного миокарда.

Сократимость - способность сердца сокращаться под влиянием импульсов.

Тоничность - способность сердца сохранять свою форму в диастоле.

Важными электрофизиологическими и экологическим и процессами являются также рефрактерность и аберрантность.

Рефрактерность - это невозможность возбужденных клеток миокарда снова активироваться при возникновении дополнительного импульса. На ЭКГ соответствует продолжительности комплекса QRS и сегмента S-Т. Во время относительного рефрактерного периода сердце сохраняет способность к возбуждению, если сила поступающего к нему импульса сильнее, чем обычно и соответствует зубцу Т ЭКГ. Во время диастолы рефрактерность отсутствует.

Абберантность, или аберрантное проведенные, - патологическое проведение импульса по предсердиям и желудочкам.

Электрокардиография позволяет изучать все описанные выше функции сердца кроме сократимости и тоничности.

Ход возбуждения и восстановления в целом миокарде

Согласно дипольной теории электрокардиографии, электрическое поле сердца в каждый данный момент времени определяется балансом различных электрических сил, направленных в разные стороны. Сумма всех векторов в каждый момент сердечного цикла представляет собой суммарный диполь и может рассматриваться как единственный, или суммарный, вектор ЭДС сердца в данный момент. Этот вектор распространяется на поверхность тела и проецируется на электрокардиографические отведения. Суммарный вектор во время сердечного цикла постоянно меняет свою величину и направление.

Схематически нормальный ход возбуждения в миокарде можно разделить на несколько стадий:

Стадия I - возбуждение левой половины межжелудочковой перегородки слева направо (рис. 2., вверху - ЭКГ в правых и левых грудных отведениях). Так как левая ножка пучка Гиса несколько короче правой, левая половина межжелудочковой перегородки более мощная, чем правая. К электроду V1 обращены положительные заряды возникшего электрического поля, вектор возбуждения направлен к этому электроду и гальванометр зарегистрирует подъем кривой, или начальный зубец г. Вектор возбуждения левой половины перегородки направлен от электрода V6 и этот электрод регистрирует зубец R.

 

Стадия II — возбуждение правого и левого желудочков (рис. 3).

В желудочках процесс возбуждения распространяется от эндокарда к эпикарду. Суммарный вектор в основном обусловлен возбуждением более мощного левого желудочка, так как его ЭДС превышает ЭДС правого желудочка. Поэтому суммарный вектор возбуждения во II стадии направлен справа налево. В отведении V1 регистрируется дальнейший подъем зубца r, а затем начало зубца S, в отведении V6 записывается зубец R. Небольшой дальнейший подъем зубца r у электрода V1 объясняется тем, что возбуждение правого желудочка начинается несколько раньше, чем левого, и положительные заряды близко расположены к электроду V1.

Рис. 2. Ход возбуждения в целом миокарде.

Электрод V1 соответствует правым грудным отведениям V1 V2 электрод V6-левым грудным отведениям V5, V6. Вверху справа и слева изображены ЭКГ, обычно регистрируемые в правых и левых грудных отведениях. Стадия I — возбуждение левой половины межжелудочковой перегородки слева направо. У электрода V1 регистрируется зубец r, у электрода V6 - зубец q

Рис. 3. Ход возбуждения в целом миокарде.

Стадия II - возбуждение правого и левого желудочков. Суммарный вектор в основном обусловлен возбуждением левого желудочка и направлен справа налево, У электрода V, регистрируется дальнейший подъем зубца r, а затем зубец S, У электрода V записывается зубец R

 

Стадия III-возбуждением охвачено максимальное количество волокон более мощного левого желудочка (рис. 4). У электрода V6 регистрируется дальнейший спуск глубокого зубца S, так как вектор возбуждения направлен от этого электрода и к нему обращены отрицательные заряды электрического поля. У электрода V6 регистрируется дальнейший подъем зубца R - суммарный вектор возбуждения направлен к электроду V1. Вершина зубца Rv6 зафиксируется в тот момент, когда возбуждением

в единицу времени будет охвачено максимальное количество волокон левого желудочка. На электрод V1 в этот момент будет действовать максимальный отрицательный заряд и на ЭКГ зарегистрируется максимальный спуск зубца. Затем возбуждением будет охватываться все меньшее

количество волокон и показатели ЭКГ, регистрируемые электродами V1 и V6, начнут постепенно возвращаться к изолинии.

l Рис. 4. Ход возбуждения в целом миокарде.

Стадия III - возбуждением охвачено максимальное количество волокон левого желудочка. Cуммарный вектор направлен справа налево. Он обуславливает регистрацию зубца S у электрода V 1 и зубца R у электрода V6

 

Стадия IV-деполяризация основания левого желудочка (рис. 5). Вектор возбуждения направлен от электрода V6, что приводит к регистрации Sv6.Электрическое поле, возникающее во время конечного возбуждения основания левого желудочка, обычно настолько мало и настолько далеко расположено от электрода V1, что практически не оказывает влияния на ЭКГ, регистрируемую с помощью этого электрода.

 

В момент полного охвата возбуждением обоих желудочков разности потенциалов не будет, регистрируется изолиния, соответствующая сегменту S—Т. Процесс реполяризации в обоих желудочках начинается у эпикарда и распространяется к эндокарду. При реполяризации возникает меньшая ЭДС, чем при деполяризации, и процесс восстанов-пения идет значительно медленнее, чем процесс возбуждения (рис. 6), Субэпикардиальные участки обоих желудочков заряжаются положительно. Вектор реполяризации правого желудочка направлен слева направо, левого — справа налево, при взаимодействии этих векторов возможно несколько вариантов: Tv положительный, отрицательный, сниженный, сглаженный, изоэлектрический.

Рис. 5. Ход возбуждения в целом миокарде.

 

Стадия IV - возбуждение основания левого желудочка Вектор возбуждения направлен от электрода V6. Эго приводит к регистрации 5V6. Сегмент ST у электродов V1, и V6 расположен на изолинии

При сочетании трехосевой системы стандартных отведений с осями усиленных отведений от конечностей получают шестиосевую систему отведений, которая регистрирует изменения ЭДС сердца во фронтальной плоскости (рис. 7а). Суммарный вектор ЭДС сердца во время деполяризации направлен влево и вниз, в связи с чем суммарный вектор возбуждения в норме проецируется на положительные части осей отведений. Это приводит к тому, что доминирующим зубцом в этих отведениях будет положительный зубец, или зубец R. Исключением является отведение aYR. Суммарный вектор ЭДС сердца проецируется на отрицательную часть оси этого отведения и доминирующим зубцом будет отрицательный.

 

Рис. 6. Процесс реполяризации.

Вектор реполяризации левого желудочка направлен справа налево, вектор реполяризации правого желудочка - слева направо. Л - векторы реполяризации обоих желудочков не оказывают влияния друг на друга. 3убцы Тv1 и Tv6 положительные;

Б - значительное преобладание вектора реполяризации левого желудочка. Суммарный вектор направлен справа налево. Тv1 отрицательный; Тv6 положительный;

В-умеренное преобладание вектора реполяризации левого желудочка. На электрод V1 действуют 2 вектора, приблизительно равные по величине и направленные в противоположные стороны, Ту сглаженный, Ту положительный

Рис, 7а, Шестноссвая система отведений Бейли. П. Р. -правая рука. Л. В. - левая рука.

 

 

Рис. 8. Нормальное положение электрической оси сердца А - ось сердца параллельна оси II отведения и нечетко перпендикулярна III отведению; Б - на ЭКГ (больной хронической ишемической болезнью сердца); RII > RI> RIII

 

Рис.9. Вертикальное или полувертикальное положение электрической оси сердца. А-ось сердца наиболее параллельна II отведению и нечетко перпендикулярна I отведению; Б- на ЭКГ: RII>RIII>RI

 

Рис.11. Резкое отклонение электрической оси сердца вправо А-электрическая ось сердца перпендикулярная отведению aVR и параллельна отведению III: Б – на ЭКГ: RIII>RII>RI; SI>RI; RaVR>Q(S)аVR

Рис.12. Резкое отклонение электрической оси сердца влево, А-ось сердца перепендикулярна II отведению; RII=SII и Б-проецируется на отрицательную часть оси отведния aVF:В – на ЭКГ: RI>RII>RIII; RII=SII; SIII>RIII; SaVF>RaVF; Q(S)aVR > RaVR. Гипертрофия левого желудочка с нарушением проводимости в левой ножке пучка Гиса

 

Визуальное определение угла:

1.Максимальное положительное значение алгебраической сумы зубцов комплекса QRS наблюдается в том электрокардиографическом отведении, ось которого приблизительно совпадает с расположением электрической оси сердца и параллельна ей.

2.Комплекс типа RS, где алгебраическая сумма зубцов равна нулю (R = S или R = Q + S), записывается в том отведении, ось которого перпендикулярна электрической оси сердца.

С помощью грудных отведений можно зарегистрировать распространение ЭДС сердца в горизонтальной плоскости. Отведения V1 V2 называют правыми грудными отведениями, V5,V6 — левыми грудными отведениями, отведения V3, V4 соответствуют переходной зоне. Направление суммарного вектора возбуждения в горизонтальной плоскости и проекция его на оси грудных отведений V1 V4, V6 (рис. 13). Проекция суммарного вектора на ось отведения V4 наибольшая, поэтому Rv4 имеет наибольшую амплитуду.

Рис. 13. Направление суммарного вектора возбуждения в горизонтальной плоскости и проекция его на оси грудных отведений V1 V4, V6. Проекция суммарного вектора на ось отведения V4 наибольшая, поэтому Rv4 имеет наибольшую амплитуду. Проекция вектора на ось отведения V1 наименьшая, поэтому Rv1 имеет наименьшую амплитуду Rv6 < Rv4, так как проекция вектора возбуждения на ось отведения V6 меньше, чем на ось V4

 

Проекция вектора на ось отведения V1 наименьшая, поэтому rv1 имеет наименьшую амплитуду. Rv6 < Rv4, так как проекция вектора возбуждения на ось отведения V6 меньше, чем на ось V4. Нормальную электрокардиограмм см. на рис. 14.

Рис. 14. Схематическое изображение зубцов и интервалов нормальной ЭКГ (объяснения в тексте)

Зубец Р — это предсердный комплекс. Он образуется в результате возбуждения обоих предсердий. Возбуждение правого предсердия начинается несколько раньше возбуждения левого предсердия. Суммирование векторов правого и левого предсердий и приводит к регистрации зубца Р.

Схема, объясняющая происхождение зубца Р в отведении V1 представлена на рис. 15: А - правое и левое предсердия и их расположение по от-ношению к электроду V,; Б - компоненты зубца Р, обусловленные возбуждением правого (1) и левого (2) предсердий; В - двухфазный зубец PV1.

Положительный зубец Р является показателем синусового ритма. В норме продолжительность зубца Р составляет до 0,1 с, его амплитуда не должна превышать 2,5 мм. Зубец Р должен быть обязательно положительным во II стандартном отведении и большей частью - в I ст. отв. и aVF. В отведении aVR он всегда отрицательный. В III и aVL отведениях зубец может быть положительным, двухфазным или даже отрицательным. Зубцы Р V2 V3 вариабельны, Ру4_у6 обычно положительные.

Интервал P-Q - от начала зубца Р до начала зубца Q или R - соответствует времени прохождения возбуждения по предсердиям и атриовентрикулярному соединению до миокарда желудочков. В норме интервал P-Q составляет 0,12-0,20 с.

Рис.15. Схема, объясняющая происхождение зубца Р в отведении V1. А – правое и левое предсердие и их расположение по отношению к электроду V1; Б- компоненты зубца Р, обусловленные возбуждением правого (1) и левого (2) предсердий; В – двухфазный зубец Pv1

Комплекс ORS - это желудочковый комплекс, его ширина в норме составляет 0,06-4), 10 с и указывает на продолжительность внутрижелудочкового проведения возбуждения.

 

Зубец Q — начальный зубец комплекса ORS. Он регистрируется во время возбуждения левой половины межжелудочковой перегородки. В норме зубец q регистрируется в I и aVL отведениях при горизонтальном положении электрической оси сердца или отклонении ее влево и во II, III аУТ отведениях при вертикальном расположении электрической оси сердца или отклонении ее вправо.

Зубец q должен обязательно быть в наличии в отведениях YV-V^ регистрация зубца q даже малой амплитуды в отведениях Vr-V3 является патологией. В норме ширина зубца Q не должна превышать 0,03 с, а его амплитуда в каждом отведении должна быть меньше 1/4 амплитуды следующего за ним зубца R в этом отведении.

Зубец R - основной зубец ЭКГ, обусловлен возбуждением желудочков. При нормальном расположении электрической оси сердца RII > RI > RIII - Зубец R может отсутствовать в отведениях aVR (и тогда ЭКГ в этих отведениях имеет вид QS), а также в отведении aVF (при вертикальном расположении электрической оси сердца) В грудных ведениях зубец R должен нарастать по амплитуде с V1 по V4. Rv5, v6 обычно меньше по амплитуде чем Rv4.

Зубец S обусловлен конечным возбуждением основания левого желудочка. Это непостоянный зубец ЭКГ т.е. он может отсутствовать, особенно в отведениях от конечностей. В грудных отведениях наибольшая амплитуда зубца обычно наблюдается в V1, V2 постепенно уменьшаясь к V5, V6, где он может отсутствовать. Сегмент S-Т соответствует тому периоду сердечного цикла, когда оба желудочка полностью охвачены возбуждением.

 

Анализ электрокардиограммы

Общая схема (план) расшифровки ЭКГ:

1. Анализ сердечного ритма и проводимости:

• оценка регулярности сердечных сокращений;

• подсчет частоты сердечных сокращений;

• определение источника возбуждения;

• оценка функции проводимости.

IL Определение положения электрической оси сердца во фронтальной плоскости.

Ш. Анализ предсердного зубца Р.

IV.     Анализ желудочкового комплекса QRST:

•        анализ комплекса QRS;

•        анализ сегмента ST;

•        анализ зубца Т;

•        анализ интервала QT.

V.      ЭКГ заключение. Регулярность сердечных сокращений оценивают при сравнении продолжительности интервалов R-R между последовательными сердечными циклами.

Частоту сердечных сокращений по ЭКГ при правильном ритме определяют по формуле:

где 60 - число секунд в минуте,

R - R - длительность интервала, выраженная в секундах.

При неправильном ритме ЭКГ в одном из отведений (часто во II ст, отв.) записывается дольше, чем обычно, затем подсчитывают число комплексов QRS. Зарегистрированных за 3 с (15 см бумажной ленты), Полученный результат умножают на 20 или определяют значение минимального и максимального R-R и по формуле определяют чcс. Для определения источника возбуждения необходимо в первую очередь найти зубец Р. Наиболее хорошо он виден во II ст. отв., V1.

Синусовый ритм определяется импульсами, исходящими из сунусно- предсердного узла и характеризуются следующими экг – признаками во II, III стандартных отведениях ЭКГ имеются зубцы P – положительные в отв. aVR – отрицательные, на протяжении каждого отведения ЭКГ регистрируют постоянную форму зубца Р, интервал P-Q (R-R) во II ст. отв. Или в правых грудных отведениях составляет 0,12 – 0,20 с.

Нерегулярность зубца P, Инверсия или его отсутствие свидетельствуют о не синусовом происхождении сердечного ритма.

Проводимость импульса оценивают путем последовательного анализа Каждого комплекса ЭКГ, обращая при этом особое внимание на регулярность комплексов, интервал PQ, форму комплекса QRS.

Нарушение ритма сердца

Синусовая тахикардия – это состояние когда частота сердечных сокращений в покое свыше 90 уд/мин, а водителем является синусовой узел. Частота ритма при этом не превышает 160 уд/мин.

Причиной тахикардии может быть физическая нагрузка, пищеварение, эмоции, острые воспалительные заболевания сердца и других органов, инфаркт миокарда, сердечная и легочная недостаточность, гипертиреоз, анемия, шок, феохромоцитома и другие заболевания, а также воздействия некоторых медикаментов и токсических веществ (алкоголь, никотин).

В основе возникновения синусовой тахикардии лежит изменение некоторых электрофизиологических свойств клеток синусового узла, и в первую очередь, увеличение скорости их диастолической деполяризации. Это способствует более быстрому достижению уровня порогового потенциала усилению автоматизма синусового узла и учащению сердечного ритма

Клинические симптомы: ощущение сердцебиения, чувство стеснения в груди, усталость, одышка. Синусовая тахикардия обычно начинается постепенно и постепенно прекращается.

ЭКГ – признаки: Наличие зубцов P синусового происхождения предшествующих каждому комплексу QRS с продолжительностью интервала P-P меньше 0,6 с. При высокой частоте ритма (около 150 уд/мин) может происходить слияние зубцов P с предшествующим зубцом T. Иногда тахикардия сопровождается депрессией сегмента ST, снижением амплитуды зубца T и увеличением амплитуды зубца P.

Синусовая брадикардия – замедление частоты импульсов синусового происхождения менее 60 уд/мин.

В норме брадикардия наблюдается во сне, отмечается у спортсменов, регистрируется при многих заболеваниях: поражении мозга, сопровождаясь повышением внутричерепного давления, микседеме, желтухе, брюшном тифе, вирусном гепатите, КБС, медикаментозных (глюкозды, В-блокаторы, резерпин) и токсических воздействиях (уремия, гиперка