Общий осмотр больных с патологией сердечно – сосудистой системы.

1.Положение больного.

-Ортопное – положение больного сидя или в постели с поднятым изголовьем – симптом сердечной недостаточности с застоем крови в малом круге кровообращения. В этом положении уменьшается возврат крови из большого круга кровообращения что позволяет уменьшить общий объем крови в малом круге кровообращения.

- При наличии выпота в полости перикарда больные сидят, наклонившись в перед

- При расширении сердца больные чаще лежат на правом боку, так как в положении на левом боку при более тесном прилегании расширенного сердца к передней грудной стенки появляются неприятные ощущения.

2. Осмотр кожи

- Цианоз – синюшная окраска кожи. Различают акроцианоз и центральный цианоз.

Акроцианоз – синюшная окраска пальцев кончика носа, губ, ушных раковин. Его возникновение зависит от повышения содержания в венозной крови, восстановленного гемоглобина в результате избыточного поглощения кислорода крови тканями при замедлении кровотока.

- Центральный цианоз появляется в условиях, когда кислородное голодание наступает в результате недостаточной артериализации крови в малом круге кровообращения.

- Особенно резкий цианоз наблюдается у больных с выраженными пороками сердца при наличии артерио – венозного сообщения.

-Цианоз может также возникать и при отравлениях ядами и лекарствами, образующими метгемоглобин сульфагемоглобин.

- Для митрального стеноза характерны фиолетово – красная окраска щек, слегка синюшные губы, кончики носа и конечности.

- При аортальных пороках кожа и видимые слизистые оболочки бледны.

Цианоз в сочетании с бледностью наблюдается при сужении устья легочного ствола или тромбозе легочной артерии.

- При недостаточности кровообращения можно наблюдать желтушное окрашивание склер и кожи.

- у больных с инфекционным эндокардитом появляются своеобразная окраска кожи напоминающая цвет кофе с молоком.

- ксантелазмы – слегка возвышающиеся беловатые пятна на коже век, связанные с отложением холестерина и нарушении липидного обмена.

- ксантомы в виде желтоватых плотных образований на наружных поверхностях пальцев как проявление гиперхолейстеремии

- избыточное развитие подкожной клетчатки – ожирение – фактор риска развития атеросклероза.

- истощение при тяжелой сердечной недостаточности

-пальцы рук в форме барабанных палочек наблюдают при врожденных пороках «синего» типа, при инфекционном эндокардите

- отеки нижних конечностей, прежде всего голеней и стопа – признак застоя в большом круге кровообращения. При значительном развитии отек может распространяться на все тело, а отечная жидкость скапливаться в полостях (плевральных – гидроторакс, брюшной – асцит, перикарде- гидроперикард).

- Местные отеки: при выпотном перикардите или аневризме дуги аорты за счет сдавления верхней полой вены отекают лицо, шея, плечевой пояс.

- Местные отеки на нижних конечностях при тромбофлебите вен голени или бедра.

Осмотр области сердца и периферических сосудов.

1. Сердечный горб – это выпячивание в области сердца, появляющееся при расширении и гипертрофии сердца, развивающееся в детском возрасте, когда грудная клетка продавлена.

2. Сглаживание межреберных промежутков при выпотном перикардите.

3. Пульсация во II м/р справа от грудины при аневризме восходящей части и дуги аорты, недостаточности клапана аорты, при сморщивании края правого легкого

4. Пульсация во II – III м/р слева при митральном стенозе, гипертонии малого круга кровообращения открытый артериальный порок со сбросом крови из аорты в легочной ствол, первична легочная гипертония.

5. Пульсация в III – IV м/р слева от грудины выявляется при аневризме сердца (после перенесенного инфаркта миокарда).

 

Осмотр сосудов

1. Резко выступающие и извитые артерии, особенно височные при гипертонической болезни и атеросклерозе.

2. Выраженная пульсация сонных артерия – «клетка коротид» при недостаточности клапана аорты ритмическое покачивание головы – «симптом Мюссе» при недостаточности клапана аорты. Капиллярный пульс при недостаточности клапана аорты, тиреотоксическом зобе.

3. Расширение и набухание шейных вен при застое в большом круге кровообращения.

4. Пульсация яремных вен – венный пульс. При недостаточности 3-х створчатого клапана наблюдается положительные венный пульс, в то время как в норме отрицательный венный пульс. При работе сердца во время систолы предсердий в яремной вене происходит замедление тока крови, а во время систолы желудочков – ускорение. Замедление тока крови ведет к некоторому набуханию вен шеи, а ускорение – к их спаданию. Следовательно во время систолического расширения артерий вены спадаются и возникает отрицательный венный пульс. Положительный венный пульс при недостаточности 3 – х створчатого клапана обусловлен обратным кровотоком из желудочков в предсердие через прикрытое aV отверстие, вследствие чего в предсердии повышается давление и затрудняется опорожнение шейных и легочных вен.

Пальпация области сердца

Верхушечный толчок

Верхушечный толчок связан не только с сокращением левого желудочка но в болей степени с поворотом сердца вокруг своей оси и «выпрямлением», что приводит к толчкообразному движению сердца в сторону грудной клетки, определяется в V м/р на 1 – 1,5 см кнутри от среднеключичной линии, у одной трети пациентов не определяется совсем, так как прикрыт ребром. Ощупывание верхушечного толчка облегчается при наклоне верхней половины туловища вперед или пальпации на выдохе, когда сердце более тесно прилегает к грудной стенке.

1. Локализация

- смещение верхушечного толчка влево при гипертрофии левого желудочка, гипертоническая болезнь, недостаточность митрального клапана, стеноз устья аорты, миокардит.

- влево и вниз – недостаточность аортального клапана

- Смещение вверх и влево при увеличение давления в брюшной полости (беременность, асцит, метеоризм, опухоли).

- Смещение вниз и вправо при низком стоянии диафрагмы (после родов, при похудании, висцероптозе).

- при наличии выпота или газа в правой плевральной полости смещается влево, в левой плевральной полости и в полости перикарда – верхушечный толчок исчезает

- плевроперикардиальные спайки и сморщивание легких вследствие разрастания в них соединительной ткани оттягивают сердце в больную сторону.

Отрицательный верхушечный толчок определяется при слипчивом перикардите

2. Ширина верхушечного толчка: в норме ширина верхученого толчка 1 – 2 см. Ширина его увеличивается при: более тесном прилегании верхушки к грудной клетке при тонкой грудной клетке широких межреберных промежутках, сморщивания края левого легкого, при опухоли средостения и др. При увеличении размеров сердца за счет дилатации появляется разлитой верхушечный толчок более 2 см.

 

Уменьшение ширины верхушечного толчка происходит при утолщенной или отечной подкожной клетчатке, узких бежреберьях, эмфиземе легких, низком стоянии диафрагмы

3. Высота верхучного толчка – величина амплитуды колебания грудной стенки в области верхушки сердца. Это свойсво изменяется в одном направлении с его шириной. Высота верхушечного толка зависит от силы сокращения сердца. При физической нагрузке, волнении, лихорадке, тиреотоксикозе, когда усиливаются сокращение сердца высота верхушечного толчка возрастает

4. Сила верхушечного толчка измеряется тем давлением, которое оказывает верхушка сердца на пальпирующие пальцы. Сила толчка зависит от толщины грудной клетки и близости расположения верхушки сердца к пальпирующим пальцам, но главным образом от силы сокращения левого желудочка. Усиленный верхушечный толчок наблюдается при гипертрофии левого желудочка, причем при концентрической гипертрофии сила толчка может врастать и без увеличения его ширины. Гипертоническая болезнь, недостаточность клапана аорты.

5. Резистентность – плотной самой сердечной мышцы, плотность мышцы левого желудочка увеличивается при его гипертрофии и тогда говорят о резистентности верхушечном толчке, чаще при гипертонической болезни.

Таким образом, для гипертрофии левого желудочка характерен разлитой высокий усиленный резистентный верхушечный толчок

Сердечный толчок

Определяет кнаружи от левого края грудины на уровне IV ребра и IV м/р обусловлен сокращением правого желудочка, лучше валяется в положение лежа на спине с приподнятым изголовьем кушетки, определяется при гипертрофии правого желудочка (митральном стенозе, недостаточности 3-х створчатого клапана, комбинированные пороки сердца). Пульсация распространяется в подложечную область. Надчревная пульсация может зависеть не только от гипертрофии правого желудочка, но и от пульсации брюшной аорты и печени.

Надчревная пульсация, обусловлена гипертрофией правого желудочка, обычно определяется по мечевидным отростком и становится более отчетливой при глубоком вдохе, направленное сверху вниз толчкообразные движения у истощенных больных с расслабленной брюшной стенкой можно видеть пульсацию неизмененной брюшной аорты.

Пульсацию печени разделяют на истинную и придаточную. При недостаточности 3-х створчатого клапана происходит обратный ток крови из правого предсердия в нижнюю полую, печеночные вены, в следствие чего с каждым сокращением происходит набухание печени (истинная пульсация печени). Движение всей массы печени в одном направление происходит при систематических сокращениях сердца. Это и есть придаточная пульсации печени.

Кошачье мурлыканье

Называют дрожание грудной стенки на ограниченном участке, соответствующем точке выслушивания того или иного клапана, так как они напоминает ощущение, возникающее при поглаживание мурлыкающей кошки. Этот симптом практически соответствует колебаниям, обуславливающим движение крови через предсердно – желудочковое и аортальное отверстие во время систолы или диастолы. Диастолическое дрожание на верхушке сердца определяют при митральном стенозе одновременно с диастолическим шумом. Систолическое дрожание возникает при стенозе устья аорты во II м/р справа от грудины одновременно с систолическим шумам.

При пальпации области сердца можно определить пульсацию патологически изменённой аорты. При расширении восходящей части аорты ее пульсация ощущается справ от грудины, при расширении ее дуги – в область рукоятки грудины. При таких патологических состояниях, как недостаточность аортального клапана, высокое артериальное давление, аневризма дуги аорты можно прощупать пальцами пульсацию аорты в яремной ямке за рукояткой.