Определение абсолютной тупости сердца

Для определения границ абсолютной тупости сердца применяют тихую перкуссию, вначале определяют правую границу. Палец – плессиметр располагают на правой границе относительной тупости параллельно грудине и перемещают его кнутри влево до появления тупого звука. Границу отмечают по наружному краю пальца, обращенному к ясному звуку, в норме она проходит по левому краю грудины.

При определении левой границы палец – плессиметр располагают несколько кнаружи от границы относительной сердечной тупости и перемещают его кнутри до тупого звука. Левая граница абсолютной тупости сердца в норме расположена на 1 -2 см. кнутри от границы относительно сердечной тупости.

Для определения верхней границы палец – плессиметр располагают несколько кнаружи от границы относительной сердечной тупости и перкутируют, перемещая его книзу до появления тупого звука в норме она расположена на IV ребре.

Определение границ сосудистого пучка. Производят по 2 межреберью справа и слева по направлению от сердечно – ключичной линии к грудине пользуясь тихой перкуссией, отметку делают по краю пальца, обращенному к основному легочному звуку. В норме поперечники сосудистого пучка равен 5- 6 см. располагаются по краям грудины.

Перкуссия печени

Верхняя граница абсолютной тупости соответствует положению нижнего края правого легкого. Для определения верхней границы абсолютной тупости печени применяется тихая перкуссия. Перкутируют сверху вниз, по вертикальным линиям как при определении нижних границ правого легкого. Границу находят по контакту между ясным легочным звуком и тупым от печени, найденную границу отмечают по верхнему краю пальца – плессиметра по каждой вертикальной линии.

В норме верхняя граница абсолютной тупости печени располагается по Lin. pacasternalis d. У верхнего края 6 ребра по Lin. Medioclav d. на 6 ребре, по Lin. Axillaris anterior d. на 7 ребре.

Для определения нижней границы абсолютной тупости печени палец – плессиметр устанавливают параллельно искомой границе на таком отдалении от нее, что бы при нанесении удара слышался тимпанический звук, постепенно передвигая палец – плессиметр вверх, доходят до границы перехода тимпанического звука в тупой, отметку делают по нижнему краю пальца – плессиметра.

Нижнюю границу слева определяют иначе. Палец – плессиметр устанавливают перпендикулярно краю левой реберной дуги на уровне 8 – 9 ребром перкутируют вправо непосредственно под краем реберной дуги до места перехода тимпанического звука в тупой границу отмечают по левому краю пальц – плессиметра.

В норме нижняя граница печени в печени в горизонтальном положение больного: по lin. Paratrnali d. – на 2 см. ниже нижнего края правой реберной дуги, по lin. Medioclav. – по нижнему краю правой реберной дуги, по lin. Axillaris d. на X ребре, по lin. Medianna anterior – на 3-6 см. От нижнего края мечевидного отростка (на границе верхней трети расстояния от нижнего края мечевидного отростка до пупка), а по lin. Parasternalis s. – по нижнему краю левой реберной дуги.

Высота печеночной тупости в норме по Lin. Paraternali d. – 8 – 10 см., по lin. Medioclav. d. -9-11 см, но lin. Axillaris anterior d. -10-12 см.

Нижнюю границу слева определяют иначе. Палец плессиметр устанавливают перепендикулярно краю левой реберной дуги на уровне 8 – 9 ребер и перкутируют вправо непосредственно под краем реберной дуги до места перехода тимпанического звука в тупой, границу отмечают по левому краю пальца-плессиметра.

В норме нижняя граница печени горизонтальном положении больного: по Lin. Parasternalis d.- yf 2 см. ниже нижнего края правой реберной дуги, по lin. Medioclav – по нижнему краю правой реберной дуги, по Lin. Axillari d. – на X ребре, по Lin. Medianna anterior – 3 -6 см от нижнего края мечевидного отростка (на границ верхней трети расстояния от нижнего края мечевидного отростка до пупка), а по lin. Parasternalis s. – по нижнему краю левой реберной дуги.

Высота печеночной тупости в норме по lin. Parasternalis d. 8-10 см, по lin. Medioclav.d. – 9 -11 см., по lin. Axellaris anterior d. – 10-12 см.

Перкуссия селезенки

Проводится в положении больного стоя или лежа на правом боку. Перкутировать нужно очень тихо – от ясного звука к тупому. Для определения поперечника селезеночной тупости перкуссию ведут по линии, располагающиеся на 4 см. латеральнее. Lin costoarticularis s. (это линия соединяет грудино-ключичное сочленение со свободным концом XI ребра) В норме селезеночная тупость определяется между IX и XI ребрами, ее размер 7 -6 см. 

Длинник селезенка перкутируют по X ребру, в норме передний край селезенки не заходит медиальнее Lin. Costaarticularis, перкутерный размер тупости длинник селезенки равен 6-8 см

Перкутировать почки у здоровых людей невозможно вследствие особенностей их расположения и прикрытия спереди петлями кишечника, дающего тимпанический звук. Лишь при очень резком увеличении почек кишечные петли будут раздвинуты в стороны и тогда над областью почки можно определить тупой звук.

Гораздо большее значение при исследование почек имеет метод поколачивания. При этом врач кладет левую руку на поясницу больного в зоне проекции почек, а пальцами или ребром ладони правой наносят по ней коротки и не очень сильные удары. В норме симптом – отрицательный, т.е. нет боли.

Перкуторно можно определить также притупление над лобком от наполненного мочевого пузыря. Перкуссию ведут от пупка сверху вниз по средней линии, палец – плессиметр кладут параллельно лобку.

 

Аускультация

Аускультация (от лат. Ausculto – слушаю, выслушиваю) – выслушивание самостоятельно возникающих в организме звуковых явлений. Аускультация осуществляется путем прикладывания к поверхности тела человека ухо или инструмента для выслушивания в связи с чем различают аускультацию посредственную и непосредственную.

Аускультация разработана французским врачом Рене Лаэнском в 1816 г, а описана в введена им во врачебную практику в 1819 г. Он же изобрел первый стетоскоп.

Под звуком понимают субъективную интергентацию ощущений, возникающих при колебании тимпанической мембраны уха в результате вибраций воздуха в наружном слуховом проходе.

Слуховой анализатор человека в состоянии различать звуки с частотой от 16 – до 10000 колебаний в секунду (1000 – 2000 гц).

Большинство звуков возникающих в сердце, имеют частоту в пределах 40 – 500 гц.

Акт дыхания, сокращения сердца, движения желудка и кишок взывает колебания тканевых структур, часть которых достигает поверхности тела и может быть выслушано прикладываемым ухом врача или с помощью стетофонедоскопа. В практике применяется как посредственная, так и непосредственная аускультация. При непосредственной аускультации слышимость значительно лучше (например тон сердца, тихое бронхиальное дыхание) звуки не искажаются и воспринимаются с большей поверхности (соответственно величине ушной раковин), но этот способ неприемлем для аускультации надключичных ямок и подмышечных впадин, а иногда и по гигиеническим соображениям.

При посредственной аускультации (т.е. с помощью стетоскопа или фонендоскопа) звуки более или менее искажаются вследствие резонанса, но обеспечивается лучшая локализация и отграничение звуком разного происхождения на малом участке (например, при аускультации сердца), поэтому они воспринимаются обычно более четко.

Стетоскоп представляет собой закрытую акустическую систему, которой основным проводником звука является воздух, в случае сообщения с наружным воздухом или закрытия трубки аускультация становится невозможной.

Кожа, к которой приложена воронка стетоскопа, действует как мембрана, чьи акустические свойства меняются от давления при увеличении давления воронки на кожу лучше проводятся звуки всокой частот и наоборот, при слишком сильном давление тормозятся колебания подлежащих тканей.

Широкая воронка лучше проводит звуки низкой частот.

Для уменьшения в стетоскопах явления резонанса (т.е. усиления одного тона из сочетания различных тонов) необходимо, чтобы ушная пластинка и воронка не были слишком глубокие, а внутренняя полость капсулы фонедоскопа имела сечения параболы, длина твердого стетоскопа не должна превышать 12 см. Кроме того, желательно чтобы трубки фонедоскопа были возможно короче, а количество воздуха в системе – как можно меньше.

 

Аускультация легких

Аускультацию проводят сравнивая звуковые феномены над симметричными участками легких.

Звуковые явления, возникающие в легких при дыхании, получили название дыхательных шумов их подразделяют на основные и дополнительные

Основные дыхательные шумы

В норме над легкими различают два типа выслушиваемого дыхания – везикулярное и бронхиальное.

Везикулярное дыхание в норме определяется практически над всеми участками грудной клетки, за исключением области яремной ямки и межлопаточной области, где выслушивается бронхиальное дыхание.

Везикулярное дыхание возникает в момент вхождения воздуха в альвеолы и быстрого их распределения, когда растяжение и вибрация упругих эластических стенок множества альвеол во время вдоха создает суммарное звуковое колебания (сохраняющиеся также в самом начале выдоха), воспринимаемые человеческим ухом как равномерный, мягкий, нежный шум.

Физиологическое бронхиальное дыхание

Оно возникает при прохождении воздуха с большой скорость при вдохе и вдохе через узкие места в начальных отделах дыхательных путей.

Это вызывает одинаково звучные на вдохе и выдохе громкие звуковые феномены, не приводящееся в норме на большую часть поверхности грудной клетки (вследствие высокой степени разнородности окружающих сред). Зона выслушивания бронхиального дыхания в норме ограничена спереди областью яремной вырезки, местом проекции трахеи, а сзади – межлопаточной областью на уровне 7 шейного позвонка.

Именно к этим участкам прилежат гортань и начало трахеи – место сужения на пути проходящего с большой скоростью воздушного потока через голосовую щель – основной источних грубых звуковых колебаний

Аускультация сердца

Один из наиболее важных методов исследования сердца

Возникновение тонов, а также других звуков в сердце связано прежде всего с состоянием и колебаниями клапанов сердца, расположенных между предсердиями и желудочками, а также между желудочками и выносящими сосудами.

Каждому клапанному отверстию соответствует предельная область выслушивания. Эти области (точки) не совсем совпадают с местами проекции клапанов на переднюю грудную стенку. Звуки, возникающие в клапанных отверстиях, проводятся по направлению тока крови.

 

Установлены следующие точки наилучшего выслушивания клапанов сердца

1. Верхушка сердца – митральнй клапан

2. Нижняя часть тела грудины – трехстворчатый клапан

3. II м/р слева у края грудины – клапан легочного ствола

4. II м/р справа у края грудины – клапана аорты

5. Точка Ботника – Эрба – III м/р слева у грудины – аускультация этой области позволяет более отчетливо выслушать диастолический шум, появляющийся при недостаточности клапана аорты.

Существует определенная последовательность в аускультации сердца: клапаны следует выслушивать в порядке убывающей частоты их поражения. В пределе убывающей частоты их поражения. В первую очередь выслушиваю митральный клапан у верхушки сердца, затем клан аорты – во II м/р справа от грудины, потом клапан легочного ствола – в II м/р слева от грудины, трехстворчатый клапан – у основания мечевидного отростка, и наконец, снова аортальный клапан в т. Боткина – Эрба.

Проекция клапанов: митрального клапана находится слева у грудины в области прикрепления III ребра, трехстворчатого – на грудине, на середине расстояния между местом прикрепления к грудине хряща 3 ребра слева и хряща V ребра справа. Клапан легочного ствола в II м/р слева от грудины, клапан аорты – посреди грудины на уровне третьих реберных хрящей.

Тоны сердца – это дискретные относительно кратковременно выслушиваемые вибрации различной громкости, характера и летальности.

У здоровых людей при аускультации сердца хорошо выслушиваются два тона, первый тон, возникающий во время систолы – систолический и второй тон, возникающий во время диастолы диастолический

Механизм I тона

1. Закрытие митрального и трискупидального клапанов в момент когда давление в желудочках поднимается выше давления в предсердия, внезапное замедление скорости движении крови внутри желудочков.

2. Вибрация структур сердца и локализованной в камерах сердца крови

3. Вибрация крупных сосудов (аорта, легочная артерия).

Громкий I тон зависит от:

1. Быстроты движения створок митрального клапана

2. Положения створок митрального клапана в полости левого желудочка к началу систолы желудочков

3. Состояние клапанного аппарата

Быстрота движения створок митрального клапана не зависит от скорости максимального нарастания внутрижелудочкового давления в период изоволюмического сокращения: чем больше скорость нарастания тем быстрее движение створок к закрытию и громче I тон и наоборот

Положение митрального клапана к начало систолы зависит от интервала Р-а, отражающее время между сокращениями предсердия и желудочков и градиента давления через митральный клапан, в норме от очень мал по мере заполнения желудочков створки клапана постепенно всплывают и к концу диастолы клапан близок к положению закрытия

Идентификация I тона

I тон сердца указывает на начало систолы, совпадает с верхушечным толчком и немного предшествует каротидному пульсу.

Это наиболее громкий звук, возникающий после длинной диастолической паузы, распознать I тон трудно при очень частом ритме, когда выравнивается длительность систолы и диастолы, а I и II тоны могут стать схожими по тембру и громкости. В этой ситуации безошибочно определить I тон можно с помощью трех приемов:

1. Найти верхушечный толчок, подъем которого как бы указывает на I тон.

2. Определить пульсацию сонной артерии, которая возникает чуть позже I тона

3. Выслушать тоны сердца на основании сердца исходя из того что здесь наиболее громкий бывает II тон, затем стетоскоп необходимо постепенно передвигать к верхушке, учитывая при этом, что интенсивность II тона ослабевает, а продолжительность 1-го усиливается

Механизм II тона

1. Натяжение и закрытие аортального и пульмонального клапанов.

2. Вибрация стенки аорты и легочной артерии возникающая в результате того, что последняя часть выброшенной крови «отталкивается» от уже закрытых клапанов

Идентификация II тона

II тон обычно хорошо выслушивается на основании сердца, у него более короткий и высокочастотный звук, чем у I тона, его длительность 0,05 – 0,11 с.

У взрослых II тон громче во II м/р справа от грудины, а у детей во II м/р слева. Громкость II тона зависит от уровня артериального давления, плотности, подвижности, толщины створок клапанов.

Артериальное давление

АД- давление, которое кровь, находящаяся в артерии, оказывает на ее стенку. У здоровых людей АД находится в строго определенных пределах, что определяется физиологическим взаимодействием сердца, сосудистой системы и регулирующих их деятельность функциональных систем (нервной и гуморальной). Уровень АД определяется с одной стороны, величиной сердечного выброса, зависящей от состояния систолической и диастолической функции сердца, а с другой от сопротивления, оказываемого артериальным сосудистым руслом потоку крови (общее периферическое артериальное сосудистое сопротивление – ОПСС). Нужно уделять внимание также растяжимости крупных магистральных артериальных сосудов и состоянию тонуса венозной системы, влияющей на возврат крови к сердцу, а следовательно и на сердечный выброс.

Величина давления в артериальной системе ритмически колеблется достигая наиболее высокого уровня в период систолы и снижаясь в период диастолы.

Это объясняется тем, что выбрасываемая при систоле кровь встречает сопротивление стенок артерий и массы крови, заполняющей артериальную систему давление в артериях повышается и возникает некоторое растяжение их стенок. В период диастолы АД понижается и поддерживается на определенном уровне за счёт эластического сокращения стенок артерий и сопротивления артериол, благодаря чему продолжается продвижение крови в артериолы, капилляры и вены

АД определяют с помощью сфигмоманометра с одновременным выслушиванием тонов кровотока.

В 1896 г. Рива –Роччи описал аппарат для измерения АД, включавший ртутный манометр и манжету, этот метод позволял регистрировать только систолическое АД на основании пальпации пульса в момент его появления.

 В 1905 г. Н. С. Кротов предложил при использовании аппарата Рива- Роччи применять аускультацию артерий, что позволило регистрировать как систолическое, так и диастолическое АД.

На предплечье накладывают манжету и накачивают в нее воздух постепенно увеличивают давление до тех пор, пока но не превысит давление в плечевой артерии. Пульсация прекращается когда артериальное давление ниже манжеты. Воздух из манжеты выпускают, постепенно снижаю в ней давление, чт приводит к восстановлению кровообращения в плечевой артерии, при снижении давления в манжете ниже систолического над плечевой артерией появляются тоны Кротова, возникновение которых связано с колебаниями расслабленной стенки артериального сосуда, при дальнейшем снижении давления в манжете I фаза сменяется II фазой шумов, затем вновь появляются тоны (III фаза), далее звучные тоны внезапно слабеют и вскоре затихают (IV фаза).

I фаза соответствует уровню систолического АД, IV фаза диастолического АД. АД измеряют в миллиметрах ртутного столба.

Нормально систолическое АД колеблется в пределах 100 – 140 мм.рт.ст. Диастолическое АД составляет 60 – 90 мм.рт.ст. Разница между систолическим и диастолическим АД называют пульсовым АД. Среднее АД – это давление, которое теоретически при отсутствии насосной функции сердца смогло бы обеспечить движение крови в сосудистой системе с той же скоростью, что и при его наличии.

Среднее давление – диастолическое + 1/3 пульсового АД следует измерять в тихой, спокойной и удобной обстановке при комфортной температуре в помещение, через 1 – 2 часа после приема пище, перед измерением АД пациент должен отдохнуть по меньшей мере 5 минут. В течение 1 часа до измерения пациенту не следует курить и употреблять кофе. Во избежание показателей АД следует выбрать манжету шириной не менее 40% окружности плеча. (В среднем 12 – 14 см) с длиной камеры не менее 80% окружности плеча.

Использование узкой или короткой манжеты приводит к существенному ложному завышению АД.

Нижний край манжеты должен находиться на 2,5 см. выше локтевой ямки, между манжетой и поверхностью плеча необходимо ставить свободное пространство, равное толщине одного пальца.

Манжету быстро надувают, пока пульс на лучевой артерии не исчезнет и прибавляют еще 30 мм.рт.ст. Истинное значение АД определяют по более высоким показателям, определенным на левой или правой руке.

При разовых измерениях АД сложно составить представление о суточных цифрах АД. Программа суточного мониторинга предлагает регистрировать АД с интервалами 15 мин. В период бодрствования и 30 мин в период сна.

 

Аускультация кишечника

Аускультация дает возможность исследовать двигательную функции. Кишечника во время желудочного пищеварения и движения химуса в тонкой кишке слышно долгое периодическое урчание.

Через 5- 7 часов после приема пище в слепой кишке слышны ритмические кишечные шумы. При механической непроходимости кишечника перистальтика звонкая и крупными волнами. При паралитической непроходимости кишок перистальтика исчезает, а при прободение язвы со вторичным параличом кишечника в животе наступает гробовая тишина.

У больных с фибринозным плевритом при дыхательные движениях моет выслушиваться шум трения брюшины.