Семья Обучение Личность Здоровый

Согласно этой модели у каждого человека есть свой уровень адаптации (состояние равновесия). Потребность в сестринском уходе возникает в том случае, когда возникает недостаток или избыток средств и возможностей для использования того или иного способа адаптации. Сестра помогает пациенту положительно адаптироваться к изменяющимся условиям окружающей среды. Сестринское вмешательство направлено либо на раздражители, влияющие на адаптацию, либо на уровень самой адаптации.

II. ИНФОРМАЦИОННО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

Алгоритм основных положений сестринского процесса

Схема анализа данных, полученных при проведении сест­ринского обследования:

1. Выявить потребности, удовлетворение которых наруше­но. Для этого необходимо сопоставить по каждой из потребностей обычную способность самоухода и способ­ность самоухода в данный момент, выявляя имеющийся или потенциальный дефицит самоухода.

2. Следует выяснить причины трудностей в удовлетворении той или иной потребности, например, заболевание или травма, лечение, окружающая среда, в том числе обстановка
стационара, личные обстоятельства (семейные или профес­сиональные).

3. Следующий шаг - необходимо выявить настоящие и потен­циальные возможности пациента в удовлетворении тех или иных потребностей (для формулирования проблем, целей и плана ухода). Сестра должна четко представлять себе, будут ли с течением времени возможности самоухода для ее пациента расши­ряться (к примеру, после несложной операции) или, наобо­рот, сужаться, становиться все более ограниченными (у ста­риков, инкурабельных пациентов) – для формулирования проблем, целей и плана ухода.

Например:

Формулировка сестринского диагноза

Сложной задачей для медицинской сестры является формулировка сестринского диагноза.

В медицинской практике существует международная классификация врачебных диагнозов. Каждый диагноз имеет свой код, название и дефеницию. Ме­дицинские диагнозы универсальны: диагноз «пневмония» будет понятен врачам в любой стране мира. То же самое происходит и в мировой сест­ринской практике. Существует между­народная классификация сестринских диагнозов NANDA, а также междуна­родные классификации сестринских вмешательств NIC и оценки результа­тов NOC. В Европе принята классифи­кация ICNP, включающая в себя все три элемента.

Одной из наиважнейших задач на те­кущий момент в отечественном здравоохранении является стандартизация деятельности сестринского персонала. Разрабатываемые стандарты должны отражать специфику работы рос­сийских медсестер, обусловленную эко­номическими, социальными, культурны­ми, экологическими и духовными фак­торами страны; в тоже время,

они должны быть максимально приближе­ны к принятым в мире.

Структурно стандарт должен состоять из трех основных разделов: сестринский диагноз, сестринские вмешательства и критерии оценки по достижению резуль­тата.

Учитывая, что данный процесс находится в стадии разработки и эксперимента, мы будем сестринский диагноз формулировать как проблему пациента.

Для правильной формулировки проблемы могут помочь следующие вопросы:

1. Отражает ли эта проблема дефицит самоухода?

Например, желтуха, являясь проблемой здоровья пациента, не является сестринским диагнозом, так как не отражает де­фицит самоухода у пациента.

2. Поддаётся ли эта проблема коррекции или устранению приёмами сестринской помощи?

Например, одышка у пациента, являясь проблемой здоровья и затрудняя самоуход, не является сестринским диагнозом, так как не поддаётся коррекции методами сестринского вмешательства.

3. Является ли выбранная Вами формулировка ясной и кон­кретной, понятной пациенту? Например, дискомфорт - не сестринский диагноз, так как непонятно, в чём именно со­стоит проблема пациента.

4. Может ли выбранная Вами формулировка сестринского ди­агноза служить базой для планирования сестринской по­мощи? Из формулировки сестринского диагноза должно вытекать направление сестринского вмешательства. Напри­мер, лихорадка - не сестринский диагноз, так как непонятно, имеет ли место дефицит самоухода и каким именно должен быть характер сестринского вмешательства. Правильнее: пациент не понимает необходимости пить больше жидкости при лихорадке, пациент не может самостоятельно сменить влажное бельё, пациент может получить травму из-за дезориентации.

Формулируя проблему пациента, следует указать, что пациент не знает, не умеет, не желает, не может, не понимает в сложившейся ситуации с его здоровьем, что его беспокоит. При этом источниками проблем пациента могут являться не только заболевание или травма, но и лечение (боится операции или перевязки), окружающая среда, в том числе обстановка ЛПУ (не может спать из-за шума холодильника в палате или духоты, постельного дискомфорта), возраст (забывает принимать назначенные врачом препараты), семейные или профессиональные обстоятельства (волнуется из-за конфликта в семье).

Таким образом, проблема сформулирована верно, если она описывает дефицит самоухода и направлена на скорейшее обретение пациентом ощущения комфорта и независимости.

Сестринский диагноз/проблема - основа для планирования сестринской помощи.

Планирование сестринского ухода

Планирование сестринского ухода включает:

Методы возможных сестринских вмешательств:

- оказание помощи в осуществлении самоухода;

- выполнение лечебных манипуляций;

- оказание психологической помощи, поддержки;

- обучение и консультирование пациентов/членов семьи;

- профилактика осложнений;

- укрепление здоровья;

- создание среды, благоприятной для удовлетворения основных жизненно-важных потребностей;

- меры по спасению жизни.

Независимые сестринские вмешательства:

- оказание помощи пациенту в самообслуживании;

- наблюдение за реакцией пациента на болезнь, за адаптацией к болезни;

- обучение пациента приёмам лечения, рекомендованного врачом и ухода за собой;

- советы по укреплению здоровья и профилактике заболевания;

- контроль за выполнением врачебных рекомендаций;

- планирование мероприятий ухода вместе с пациентом;

- организация досуга пациента.

Пример составления индивидуального плана сестринского вмешательства:

III. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

Рекомендации по решению клинико-ситуационных задач:

1. Внимательно ознакомьтесь с условием и заданием задачи (прочитайте несколько раз, медленно).

2. Определите ответную реакцию пациента на болезнь. Например, у пациента в задаче внезапное ухудшение здоровья: боль в области сердца, чувство страха за свою жизнь, невозможность выполнять работу, тревога за будущее своей семьи и т.д. Все перечисленные выше ответные реакции на болезнь являются проблемами пациента.

3. Согласуйте выявленные проблемы с диагностической формулировкой предложенного вам перечня проблем/сестринских диагнозов (такой перечень имеется в конце вашего учебника «Основы сестринского дела. Практикум»). Например, в перечне есть формулировки: боль в сердце, страх, нарушение адаптационных возможностей, тревожность. Запишите проблемы столбцом (по одной в сточке).

4. Избегайте наносящих вред или непонятных формулировок.

5. Установите этиологию (причину) проблемы пациента, например боль в сердце при повышении АД. Подтвердите результатами обследования из условия задачи, допишите к проблемам. Например, «Боль в сердце при повышении АД (180/120 мм.рт.ст.)».

6. Соотнесите проблемы пациента с потребностями, например: боль в сердце при повышении АД (180/120 мм.рт.ст.) – нарушена потребность в дыхании (т.к. сердечно-сосудистая система выполняет внутреннюю функцию дыхания – клеточную).

Определение нарушенных потребностей помогает установить приоритетность решения проблем пациента в соответствии с иерархией потребностей.

7. Определите первостепенные проблемы пациента, расставьте приоритеты. В данном случае приоритетной проблемой (способствующей ухудшению течения заболевания и высокому риску развития осложнений) будет «боль в сердце». Затем определите потенциальные проблемы – те, которые могут возникнуть, если медсестра не сможет разрешить первостепенные проблемы пациента. Например, если в процессе оказания помощи не удалось снизить АД и купировать головную боль может возникнуть усиление боли, неадекватность поведения, безнадёжность…

8. Начертите таблицу и заполните её.

Для лучшего понимания своих действий необходимо указывать:

- тип сестринского вмешательства: зависимое, независимое, взаимозависимо;.

- кратность намеченных мероприятий, например, каждые 2 часа, 3 раза в день и т.д.;

- мотивировать сестринские вмешательства.

Мы показали вам пример решения одной из проблем пациента. Предлагаем вам самостоятельно решить клинико-ситуационные задачи, ориентируясь на предложенный образец.

Задание к задачам:

- Определите проблемы пациента, связанные с нарушением потребности в поддержании нормальной температуры тела.

- Сформулируйте цели.

- Составьте план ухода с мотивацией.

- Укажите критерий оценки достигнутого результата.

Задача 1. Пациента В., 39 лет, находится на лечении в стационаре с диагнозом правосторонняя крупозная пневмония, болен третий день.

Пациент жалуется на боли в грудной клетке, усиливающиеся в положении лёжа на левом боку, частый кашель с отделением мокроты, сильную слабость, головокружение, чувство жара.

При осмотре: Т°=39,5°С, кожные покровы горячие, влажные. Пациент одет в шерстяной костюм, т.к. считает, что тёплая одежда способствует выздоровлению при простуде. По этой же причине не разрешает открывать форточку и проветривать палату. Пациент отказывается соблюдать постельный режим, т.к. считает для себя неудобным принимать помощь медсестры при дефекации и мочеиспускании.

Задача 2. В стационар доставили пациента А. 25 лет с диагнозом очаговая пневмония. Предъявляет жалобы на головную боль. При осмотре: Т°=40,5°С, состояние тяжелое, больной раздражительный, беспокойный, мечется. Кожные покровы сухие, горячие, гиперемия лица, на губах трещины. Временами зрительные и слуховые галлюцинации. От пищи отказывается, пьёт мало, неохотно.

Задача 3. Пациент И. 32 лет, находится на лечении в стационаре с диагнозом острый бронхит. Предъявляет жалобы на плохое самочувствие, головную боль, «ломоту» во всём теле, чувство холода, сухой мучительный кашель. При осмотре: кожные покровы бледные, холодные на ощупь, Т=39°С. Пациент отказывается укрыться тёплым одеялом, т.к. боится повышения температуры, на пациенте легкое нательное бельё.

Задача 4. У пациента Б. с воспалением лёгких при температуре тела 39-41°С в течение нескольких дней, внезапно появились общая слабость, головокружение, повышенное потоотделение. При осмотре: кожные покровы бледные, мокрые, липкие, на лице капельки пота. Т°=35,4°С, пульс «нитевидный».

ЗАКРЕПЛЕНИЕ МАТЕРИАЛА

1. Дайте краткую характеристику моделей по предложенным схемам.