Определение границ сосудистого пучка

Определяют во II межреберье справа и слева по направлению от срединно-ключичной линии к грудине, пользуясь тихой перкуссией поперечных сосудистого пучка 5-6 см.

Пальпация сердца

Пальпация проводится стоя и лежа.

1. Уточнение верхушечного толчка – местоположение, площадь (в № 1-2 см²) бывает В. Т. локализованный и разлитой, высокий и низкий, усиленный.

2. Уточнение сердечного толчка.

3. Определение симптома «кошачьего мурлыканья» - дрожание грудной клетки при пороках сердца.

Бывает систолическое и диастолическое – это аналог систолического и диастолического шумов.

4. Пальпация пульса (характеристика Рs, дефицит Рs).

Аускультация сердца. Выслушивается звук, который дает работающее сердце. Выслушивают стоя, лежа на спине и на левом боку. Лучше выслушивать во время задержки дыхания.

Выслушивают сердце в 5 точках

1 точка – в V межреберье слева на 1-1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии –здесь выслушивают двухстворчатый клапан (митральный).

2 точка – II межреберье справа от грудины (аортальный клапан).

3 точка – II межреберье слева от грудины (клапан легочной артерии).

4 точка – нижняя треть грудины у основания мечевидного отростка (трехстворчатый клапан)

5 точка – (т. Боткина) в месте прикрепления III-IV ребер к левому краю грудины (аортальный клапан).

При аускультации выслушивают:

I тон (систолический – лучше выслушивается на верхушке сердца (I точка), возникает во время систолы).

Механизм образования I тона – колебание и захлопывание клапана, напряжение миокарда, колебание крупных сосудов (аорты и легочной артерии), т. е. трехкомпонентный тон (клапанный, мышечный, сосудистый).

II тон (диастолический) – выслушивается во время диастолы, лучше слышен во II межреберье. Состоит из 2-х компонентов – сосудистого и клапанного (колебание ствола легочной артерии и створок аортального клапана).

Если при образовании тонов выпадает один из компонентов их составляющих, то меняются и сами тоны. Они могут менять тембр, продолжительность, могут ослабевать или усиливаться, могут расщепляться и раздваиваться.

Шумы сердца. Делят на интракардиальные (возникают внутри сердца) и экстракардиальные (вне сердца, например при перикардитах – шум трения перикарда).Интракардиальные шумы возникают при сужении или расширении русла по которому течет кровь (при пороках сердца), при увеличении скорости кровотока (тиреотоксикоз, лихорадка, невроз), уменьшение вязкости крови – анемия их делят на органические (при пороках сердца) и функциональные – непостоянные, короткие, мягкие, на фоне неизмененных тонов, при нормальных границах сердца.

Органические шумы делят:

1. Систолический шум – возникает при препятствии тону крови во время систолы (недостаточность двухстворчатого и трехстворчатого клапанов, стенозе устья аорты и легочной артерии).

2. Диастолический шум – при сужении отверстий двух и трехстворчатого клапанов и недостаточности аортального клапана и клапана легочной артерии.

Систолический шум	Диастолический шум
Совпадает с верхушечным толчком и пульсом сонной артерии и появляется вместе с I тоном во время короткой паузы	Возникает после II тона во время длинной паузы сердца

 

Виды диастолического шума:

1. Протодиастолический - возникает в самом начале диастолы сразу после II тона.

2. Мезодиастолический – выслушивается несколько позже II тона

 

 

II I II I II I

Дифференцирование шумов

Если над одним клапаном выслушивается и систолический и диастолический шум – сочетание двух клап

Различие функциональных и органических шумов

Функциональные шумы.

1. В большинстве случаев они систолические.

2. Шумы непостоянны, могут исчезать и возникать в различных положениях тела, фазах дыхания, физической нагрузке.

3. Наиболее часто выслушивается над легочным стволом, реже над верхушкой сердца.

4. Непродолжительные, редко занимают всю систолу, мягкие, дующие.

5. Выслушиваются на ограниченном участке, не проводятся далеко.

6. Функциональные шумы не сопровождаются другими признаками поражения клапанов – увеличение отделов сердца, изменением тонов и др.

 

Внесердечные шумы

Шум трения перикарда – изменение висцерального и паристального листков перикарда.

Похож на: хруст снега, шелест бумаги, царапанье.

1. Не всегда совпадает с систолой и диастолой, выслушивается беспрерывно, лишь усиливаясь в систолу и диастолу.

2. Может попеременно выслушиваться то в систолу, то в диастолу.

3. Непостоянный, может исчезнуть.

4. Не совпадает по локализации с точками наилучшего выслушивания клапанов.

5. Очень слабо проводится с места своего образования.

6. Ощущается более близко к уху исследующего чем интракардиальный.

7. Усиливается при прижатии стетоскопа и при наклоне.

ЭКГ диагностика. Сердце человека можно рассматривать как источник токов действия, расположенный в объемном проводнике, т.е. человеческом теле, вокруг которого возникает электрическое поле.

Сердце обладает функциями: автоматизма, возбудимости, проводимости, сократимости.

Импульс идет от синоатриального (синусового) узла – водитель ритма I порядка, задает ЧСС 60-80 ударов в мин. к атрио-вентрикулярному – водитель ритма II порядка, задает ЧСС 40-60 ударов в мин., затем – по ножкам пучков Гиса (правой и левой) и по волокнам Пуркинье – водитель ритма III порядка, задает ЧСС 25-45 ударов в мин.

Колебание разности потенциалов, возникающее при возбуждении сердечной мышцы, воспринимается электродами, расположенными на теле обследуемого, и подается на вход электрокардиографа.

В период диастолы токи действия не возникают и регистрируется прямая линия – изоэлектрическая линия.

На ЭКГ здоровых людей различают:

1) Положительные зубцы – P, R и Т, отрицательные – зубцы Q и S.

2) Интервалы – PQ, ST, TP и RR.

3) Комплексы – QRS и QRST.

Каждый из этих элементов отражает время и последовательность возбуждения различных участков миокарда.

В нормальных условиях сердечный цикл начинается возбуждением предсердий – зубец Р (восходящее – правое, нисходящее – левое). Амплитуда – 1-2мм, продолжительность – 0,08-0,1 сек, дальше идет отрезок прямой линии до зубца Q – интервал PQ – время возбуждения предсердий до начала возбуждения желудочков, его продолжительность – 0,12-0,18 сек.(до 0,20 сек).

При возбуждении желудочков записывается комплекс QRS, величина его зубцов вариабельна и в различных отведениях выражена неодинаково. Продолжительность – 0,06-0,1 сек. (это время внутрижелудочковой проводимости). Зубец Q отражает возбуждение межжелудочковой перегородки, его амплитуда не > 1/4 зубца R, продолжительность не более 0,03 сек. Зубец R соответствует почти полному охвату возбуждением обоих желудочков, его амплитуда – 5-15 мм, при полном охвате желудочков возбуждением записывается отр.S (амплитуда – 2,5-6 мм).

В момент полной деполяризации миокарда разность потенциалов отсутствует, на ЭКГ записывается прямая линия – интервал ST, его продолжительность варьирует в зависимости от частоты серд. Ритма, смещение от изолинии в норме не более 1 мм.

Зубец Т соответствует фазе восстановления (реполяризации) миокарда желудочков, амплитуда – 2,5-6 мм, продолжительность – 0,12-0,16 (до 0,25) сек.

Интервал QT (комплекс QRST) - отражает время возбуждения и восстановления миокарда желудочков, его продолжительность зависит от чсс, при >чсс, QT укорачивается. У женщин QT >, чем у мужчин при одинаковом чсс.

Интервал TP отражает электрическую диастолу сердца, зависит от чсс, чем реже чсс, тем больше ТР.

RR – расстояние между вершинами двух соседних R, соответствует времени одного сердечного цикла.

Анализ ЭКГ. 1. Определение правильности сердечного ритма (в норме – при синусовом ритме зубец Р всегда находится перед QRS, интервалы R-R одинаковы).

2. Подсчет чсс – 60 сек: RR сек.

3. Определение вольтажа (в стандартных отведениях амплитуда R = 5-15мм. Если во всех 3-х отведениях сумма амплитуд R< 15мм – вольтаж снижен.

4. Определение положения электрической оси сердца.

При нормальном положенииЭОС RI>RII >RIII.

При вертикальном положении ЭОС RIII = >RII >RI.

При горизонтальном положении ЭОС RI >RII >RIII.

5. Определение продолжительности и величины отдельных элементов ЭКГ: зубцов, интервалов, комплексов (во II отведении), определяется зазубренность, расщепление зубцов.

 

 

Теоретическое занятие №10

 

Тема: Болезни органов кровообращения и беременность.

Ревматизм. Пороки сердца. Этиология, клиника, диагностика, лечение, профилактика.

 

Цели и задачи: дать представление об основных жалобах, об основных клинических синдромах, основных методах обследования, принципах лечения и профилактики.

Учебные вопросы:

Определение ревматизма.

Этиология ревматизма.