Тема 12. Эффективность и продолжительность восстановительного обучения при афазии

ПЛАН

Роль левшества в восстановлении речевых функций

Афазия и мышление

Роль левшества в восстановлении речевых функций у больных

С афазией

Проблема левшества при афазии остается актуальной для решения вопросов восстановления как речевых функций, так и для решения вопроса о трудоспособности этих больных.

В. Пенфилд и Л. Роберте, А.Р. Лурия считают, что функциональная организация речевых функций у правшей и левшей не одинакова: у левшей доминантность не является строго определенной, у них афазия может возникнуть при поражении как правого, так и левого полушария. В. Пенфилд и Л. Роберте указывают, что афазия у левшей при поражении левого полушария наблюдается в 50%. М. Критчли указывает на «пестроту» афазий у левшей. Н. Несаеп и М. Percy подчеркивают, что независимо от пораженного полушария нарушения экспрессивной речи у левшей наблюдаются чаще, чем нарушения понимания. В настоящее время за рубежом для определения доминантности полушария все более используется метод компьютерного томографирования мозга (КТ) для определения величины затылочной, височной и лобной долей мозга. До настоящего времени не поддается обмеру при помощи КТ объем теменной доли. Были исследованы речевые функции у 160 больных левшей с афазией на резидуальном этапе восстановления. У 41 больного афазические нарушения редуцировались в течение одной–четырех недель после инсульта: у 9 больных очаг поражения был в правом полушарии, у 32 – в левом. Речевые расстройства у больных этой группы восстановились спонтанно и на резидуальном этапе отмечались лишь дизартрия, нарушение темпа речи, апраксия и негрубый импрессивный аграмматизм, «спотыкание», нарушение почерка в здоровой правой руке. Вторая группа больных левшей с выраженной, но разной степенью тяжести афазией также делилась на две подгруппы. «Пестрота» афазий в этих подгруппах такова, что возникает необходимость прибегнуть не только к терминологии классификации А.Р. Лурия, но и к терминологии Вернике–Лихтгейма. При поражении правого полушария из 13 больных у 3 отмечалась легкая эфферентная моторная афазия, у 4 – средней тяжести афферентная моторная афазия, у 3 – негрубая «проводниковая» афазия с грубой алексией, аграфией и акалькулией, у одного больного – легкая акустико-мнестическая афазия, у одной больной наблюдалась грубейшая «транскортикальная» сенсорная афазия с полным непониманием речи и сохранностью повторения на фоне акустической агнозии на неречевые звуки, у одного больного с комплексной моторной афазией было двустороннее поражение коры головного мозга.

Афферентная моторная афазия у левшей при поражении левого полушария отмечалась в 25 случаях, причем у трех больных с крайне тяжелой афазией можно было говорить о полном расхождении доминантности полушарий по речи и руке, так как все бытовые операции больные выполняли до болезни только левой рукой. У 8 больных афферентная моторная афазия была средней степени тяжести, у 14 – легкой. У всех больных этой группы была выраженная аграфия.

Эфферентная моторная афазия наблюдалась у 32 больных, из них у 29 – средней и легкой тяжести. У 8 больных отмечалась комплексная моторная афазия. Динамической и «транскортикальной» моторной афазии у левшей не наблюдалось.

Таким образом, наиболее стойкими афазиями у левшей оказались семантическая афазия (17 чел.), «проводниковая» афазия или ее компонент (17 чел.), афферентная моторная афазия (25 чел.) и комплексные афазии, что говорит о том, что в 60% афазия у левшей оказывается стойкой при поражении теменной доли, сугубо «человеческой», по образному выражению Пенфилда и Робертса. «Височные» афазии у левшей наблюдаются редко, что говорит о высоких компенсаторных возможностях правой височной доли у левшей и что совпадает с данными многих зарубежных авторов. То же можно сказать о высоких компенсаторных возможностях правой лобной доли у левшей с поражением левого полушария, так как у правшей моторная афазия при поражении пре-моторных и заднелобных отделов левого полушария возникает в 60%.. У 10 больных левшей очаг поражения наблюдался в левом полушарии. Из них: легкая акустико-гностическая афазия наблюдалась у одного больного, акустико-мнестическая – у двоих, акустико-мнестическая афазия в сочетании с семантической афазией – у 10 больных, семантическая (негрубая) – у 17, что говорит о высоких компенсаторных возможностях «височных» афазий и стойкости семантической афазии. У17 больных отмечалась так называемая проводниковая афазия, возникающая либо при поражении задних отделов теменной доли, либо при поражении задних височно-теменных отделов. Ядром синдрома «проводниковой» афазии, относимой М.С. Лебединским, Р. А. Ткачевыми А.Р. Лурия к афферентной моторной афазии, является диссоциация между сохранной при ней ситуативной речью и нарушением всех видов произвольной, репродуктивной речи: повторения, называния, чтения вслух, письма под диктовку, составления рассказа по сюжетной картинке, иногда грубейшей акалькулии. Лишь у 8 больных этой группы было полностью сохранено понимание речи, у 6 больных отмечались признаки акустико-мнестической афазии, у одного – акустико-гностической, у двух – комплексной моторной афазии. У всех больных этой группы имелся импрессивный аграмматизм.

Наблюдения за динамикой восстановления речевых функций у больных с эфферентной моторной афазией показали, что логопедические занятия с этими больными носят преимущественно стимулирующий, коррекционный характер и приводят к значительному улучшению не только устной, но и письменной речи. При афферентной моторной афазии с резким расхождением доминантности полушарий по речи и руке преодоление афазии протекает успешно, но очень медленно. То же следует сказать о наблюдении" за восстановлением речи при «проводниковой» афазии, а также о семантической афазии. Объясняется это, видимо, тем, что связаны эти речевые процессы с овладением детьми-левшами сложно организованными навыками письма, счета и чтения, а именно: произвольного анализа звуко-буквенного состава слова при повторении и назывании, дроблении слова на слоги и звуки, определения места звука в слове, чтения слов по слогам и звукам, навыкам счета в пределах первых двух десятков и понимания логико-грамматических оборотов при решении

арифметических задач. В связи с этим особые трудности при преодолении «проводниковой» афазии в некоторых случаях возникают при преодолении алексии, аграфии и акалькулии. Однако «проводниковая» афазия является одной из самых перспективных афазий у левшей и амбидекстров. Значительные трудности в преодолении речевых расстройств у левшей возникают, как у правшей, при преодолении любых вариантов комплексных афазий, но все же процесс восстановления при левшестве более благоприятный.

Таким образом, наличие у больного левшества (полного, парциального, скрытого), подтвержденного наличием левшества у родственников больного, является оптимизирующим фактором при прогнозировании результатов восстановления речевых функций у значительного числа больных, что указывает на необходимость тщательного выявления левшества у всех больных с афазией, подтвержденного левшеством у родственников больного.