Тактика ведения больных с ОНМК на вызове.

Всех пациентов с подозрением на ОНМК необходимо госпитализировать

Транспортировка осуществляется на носилках с приподнятым до 30^о головным концом, независимо от тяжести состояния больного.

Противопоказаний для госпитализации больных с ОНМК НЕТ!!!

ЕСТЬ относительные ограничения:

q Терминальная кома;

q Деменция в анамнезе с выраженной инвалидизацией до развития инсульта.

q Терминальная стадия онкологических заболеваний.

 

Необходимо обеспечить максимально быструю транспортировку больных с инсультом в первые 3 часа от начала развития заболевания («терапевтическое окно»), поскольку в это время в стационаре возможно применение наиболее эффективного метода лечения ишемического инсульта – тромболитической терапии.

Терапевтическое окно – для проведения больному тромболитической терапии, но не для ограничения в госпитализации!!!

 

Диагностические мероприятия.

• Оценка общего состояния и жизненно важных функций: уровня сознания, проходимости дыхательных путей и дыхания, кровообращения.
• Визуальная оценка: внимательно осмотреть и пальпировать мягкие ткани Гловы (для выявления черепно-мозговой травмы), осмотреть наружные слуховые и носовые ходы (для выявления ликворо- и гематореи).
• Измерение пульса, ЧСС, АД (на двух руках), аускультация сердца и легких.
• Электрокардиография.
• Исследование глюкозы в крови.
• Пульс-оксиметрия.
• Исследование неврологического статуса (см. выше):

- общемозговые симптомы;

- менингеальные симптомы;

- очаговые симптомы.

 

Лечебные мероприятия

Лечение больных с ОНМК включает два основных направления базисную и специфическую терапию.

 

Базисная терапия на догоспитальном этапе направлена на коррекцию жизненно-важных функций организма:

1. Коррекция дыхательных нарушений. Необходимо устранить причины, затрудняющие дыхание. При снижении сознания (ниже 9 баллов по шкале Глазго), брадипноэ < 12 в 1 минуту, тахипноэ > 35 – 40 в 1 минуту показана интубация и проведение ИВЛ.

При снижении Sa О2 до 92% и/или повышении ЧДД, нарушении ритма дыхания, появление или прогрессирования цианоза, клинических признаков отёка лёгких, ТЭЛА, пневмонии необходимо проведение оксигенотерапии с начальной скоростью подачи кислорода 2-4 л/мин.

1. Коррекция АД. Рутинное снижение АД недопустимо!

Постепенное снижение АД при ишемическом или недифференцированном инсульте допустимо только при цифрах, превышающих 200/110 мм рт. ст.

Целевой уровень снижения АД до цифр, превышающих обычное АД на 15-20 мм рт. ст. Следует избегать любого резкого падения АД, в связи с чем, недопустимым является назначение нифедипина, а в/в болюсное введение гипотензивных препаратов должно быть ограничено. Возможно использование препаратов, не влияющих на ауторегуляцию мозговых сосудов (бета-блокаторы, ингибиторы АПФ).

Не следует вводить сосудорасширяющие препараты (эуфиллин) – феномен обкрадывания.

1. Водно-электролитный обмен. Основным инфузионным раствором следует считать 0,9% р-р хлорида натрия. Однако для быстрого восполнения объёма циркулирующей крови, с целью поддержания адекватного АД, могут быть использованы и препараты на основе гидроксиэтилкрахмала 6% или 10%. Гипоосмолярные р-ры (0,45% р-р NaCl, 5% глюкоза) противопоказаны!
2. Отек мозга и повышение ВЧД. При появлении и/или нарастании признаков нарушения сознания – осмотические препараты: маннитол в дозе 0,5 – 1,0 г/кг каждые 6 часов в/в быстро (головной конец кровати 30^обез сгибания шеи!)
3. Купирование судорожного синдрома. Для купирования генерализованных судорожных припадков и фокальных судорожных припадков используют диазепам 10 мг в/в медленно, при неэффективности повторно 10 мг в/в через 3-4 мин

 

Нейропротективная терапия. (Может начинаться уже на догоспитальном этапе):

Ø Мексидол 0,4г (8 мл) в/в на 100 мл 0,9% р-ра хлорида натрия;

Ø Сернокислая магнезия 10 мл 25% р-ра в разведении на 0,9% р-ра хлорида натрия в/в медленно в течение 30 минут

Ø Семакс (при ОНМК 1% по 3 капли в каждый носовой ход)

Ø Глицин (для пациентов, находящихся в сознании) 1г (или 10 табл по 100 мг) сублингвально или трансбукально

 

Наиболее часто встречающиеся ошибки:

Ø Применение хлористого кальция, викасола, аминокапроновой кислоты, аскорбиновой кислоты для остановки кровотечения при подозрении на геморрагический характер инсульта (начинают действовать ч/з несколько суток, при ОНМК не исследовались!)

Ø Применение гипотензивных препаратов, резко снижающих АД (н-р, нифедипин)

Ø Назначение ацетилсалициловой кислоты на этапе скорой помощи противопоказано!

Ø Применение фуросемида для лечения отека мозга (не показано из-за возможного резкого снижения АД и усгубления ишемии мозга, а так же развития гемоконцентрации)

Ø Отказ от госпиталзации пациентов с ТИА (больные с ТИА подлежат госпитализации так же, как и больные с инсультом!)

Ø Ноотропы в остром периоде (приацетам, ноотропил, кавинтон, пикамилон, инстенон и др.) стимулируют и истощают головной мозг, находящийся в условиях ишемического повреждения!!!

Ø Госпитализация больных с подозрением на САК в стационар, не имеющий нейрохирургии!!!

Препараты, которые не рекомендуется применять при инсульте:

Ø Фуросемид

Ø Пирацетам (и другие ноотропные препараты)

Ø Эуфиллин

Ø Дексаметазон

Ø Преднизолон

Ø Нифедипин

 

Необходимо помнить так же, что тромболитическая терапия при ОНМК на этапе скорой медицинской помощи НЕ ПРОВОДИТСЯ!!!