регистрации в Центре содействия мобильности ОАО «РЖД» инвалида, (гражданина России) использующего для передвижения кресло - коляску

1. Фамилия* __________________________________________________.

2. Имя* _____________________________________________________.

3. Отчество* ________________________________________________.

4. Дата рождения*____________________________________________.

5. Пол*_________________________________________________________.

6. Вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер*

________________________________________________________________.

(ПН- Российский паспорт, ЗП- Заграничный паспорт)

7. СНИЛС* _ _ _-_ _ _-_ _ _-_ _

8. Контактный телефон* __(______)_______________________

9. Адрес электронной почты* ____________________________

10. Отметка о предоставлении ИПРА*

направляется на электронный адрес[email protected]

представлена в билетную кассу (при регистрации в кассе).

11. ФИО, подпись кассира билетного проверившего ИПРА:

_________________________________________________________

(заполняется при регистрации в кассе).

Я даю согласие ОАО «РЖД» на обработку моих персональных данных:

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» даю свое согласие ОАО «РЖД», расположенному по адресу г. Москва, Новая Басманная ул., д. 2, на обработку персональных данных, указанных в предоставляемых мной документах, с использованием и без использования средств автоматизации на срок действия регистрации в Центре содействия мобильности ОАО «РЖД»:

1. Я подтверждаю, что ознакомлен (а), что обработка персональных данных может осуществляться путем сбора, систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновление, изменение), использования, передачи, обезличивания, блокирования, уничтожения.

2. Я даю согласие ОАО «РЖД» на предоставление ООО «Телеком-Экспресс», обеспечивающего работу Центра содействия мобильности ОАО «РЖД», и АО «ФПК», оказывающего услугу перевозки, персональных данных для обработки с целью предоставления мне права на получение приоритетных условий при приобретении проездных документов на места для инвалидов в поездах дальнего следования и скоростных поездах.

3. Я уведомлен (а) что отправка данных по электронной почте осуществляется по сети интернет в незащищенном виде.

4. Я уведомлен(а) о своем праве отозвать согласие на обработку персональных данных путем подачи в ОАО «РЖД» письменного заявления.

5. Подтверждаю, что ознакомлен (а) с положениями Политики ОАО «РЖД» по обработке и защите персональных данных (доступна для ознакомления на сайте ОАО «РЖД» и в кассе).

«____»___________201___г. * ____________________ (___________________)*

(дата) (подпись пассажира) (расшифровка подписи)

*ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ПОЛЯ ДЛЯ ЗАПОЛНЕНИЯ
Приложение № 2

От руки заполнять печатными буквами

АНКЕТА

регистрации в Центре содействия мобильности ОАО «РЖД» инвалида (иностранного гражданина), использующего для передвижения кресло – коляску

1. Фамилия (surname)*___________________________________________

2. Имя (name)* ________________________________________________

3. Отчество (middle name) _______________________________________

4. Дата рождения (date of birth)*__________________________________

5. Пол (gender)*________________________________________________

6. Вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер*

_____________________________________________________________________

(Type of identity document, series and number)

7. Государство, выдавшее документ, удостоверяющего личность (state)* ____________________________________________________________________

8. Вид и номер документа, подтверждающего необходимость использования для передвижения кресла-коляски* __________________________________________

(Type, series and number of document with confirmation of disability)

7. Отметка о предоставлении копии документа подтверждающего необходимость для передвижения кресла – коляски на электронный адрес [email protected]*

8. Контактный телефон (phone)* __(______)_______________________

9. Адрес электронной почты (e-mail)*_____________________________

Я даю согласие ОАО «РЖД» на обработку моих персональных данных (I give consent to JSCo «RZD» to my personal data processing):

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» даю свое согласие ОАО «РЖД», расположенному по адресу г. Москва, Новая Басманная ул., д. 2, на обработку персональных данных, указанных в предоставляемых мной документах, с использованием и без использования средств автоматизации на срок действия регистрации в Центре содействия мобильности ОАО «РЖД»:

1. Я подтверждаю, что ознакомлен (а), что обработка персональных данных может осуществляться путем сбора, систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновление, изменение), использования, передачи, обезличивания, блокирования, уничтожения.

2. Я даю согласие ОАО «РЖД» на предоставление ООО «Телеком-Экспресс», обеспечивающего работу Центра содействия мобильности ОАО «РЖД», и АО «ФПК», оказывающего услугу перевозки, персональных данных для обработки с целью предоставления мне права на получение приоритетных условий при приобретении проездных документов на места для инвалидов в поездах дальнего следования и скоростных поездах.

3. Я уведомлен (а) что отправка данных по электронной почте осуществляется по сети интернет в незащищенном виде.

4. Я уведомлен(а) о своем праве отозвать согласие на обработку персональных данных путем подачи в ОАО «РЖД» письменного заявления.

5. Подтверждаю, что ознакомлен (а) с положениями Политики ОАО «РЖД» по обработке и защите персональных данных (доступна для ознакомления на сайте ОАО «РЖД» и в кассе).

 

«____»___________201___г. * ____________________ (___________________)*

(дата) (подпись пассажира) (расшифровка подписи)

*ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ПОЛЯ ДЛЯ ЗАПОЛНЕНИЯ