ЗАДАЧА №3 – Гордеева Мария Сергеевна

Задача№1 – Багаев Е.И.

Обоснование клинического диагноза

На основании:

Жалоб: “квадратная” голова, “четки” на грудной клетке, “браслетки” на руках, «О-образное» искривление ног. Зубов - 4 (2/2), с дефектами эмали. Тоны сердца приглушены, систолический шум над верхушкой. Живот умеренно вздут, увеличен в объеме. Печень на 2 см выступает из-под реберной дуги. ЭТО ЖАЛОБЫ??? При проведении инъекции возникли кратковременные клонико-тонические судороги, остановка дыхания.

Анамнеза заболевания: болен в течении неопределенного времени. ЭТО КАК??? ВЫ ЖЕ НИЖЕ ОПИСЫВАЕТЕ ДАВНОСТЬ БОЛЕЗНИ Первые признаки болезни(не считая изменений в костной системе) проявились в 10 месяцев при проведении прививки.

Анамнеза жизни: от первой беременности, протекавшей на фоне фетоплацентарной недостаточности, угрозы прерывания, роды срочные. Масса при рождении – 2850 г, длина – 51 см. На естественном вскармливании до 2 мес, прикормы введены в 6 месяцев (овощное пюре из кабачка, овсяная молочная каша, яблочный сок).

Клинической картины:

1. Синдром поражения костной системы: “квадратная” голова, “четки” на грудной клетке, “браслетки” на руках, «О-образное» искривление ног. Зубов - 4 (2/2), с дефектами эмали.

2. Синдром поражения нервной системы: клонико-тонические судороги, остановка дыхания(эклампсия- манифестная форма спазмофилии)

3. Симптомы поражения ССС: тоны сердца приглушены, систолический шум над верхушкой

Клинический диагноз:

Рахит 3 степени тяжести, ПЕРИОД, ТЕЧЕНИЕ???. Эклампсия?????-манифестная форма спазмофилии.

Лечение:

1. Госпитализация в стационар. Еженеденьныйконтроль за кальцием, фосфором, ЩФ, содержание 25(ОН)D. РЕНТГЕНОГРАФИЯ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ

2. Диета: Коррекция питания – увеличение овощных прикормов, соков, ограничение молока до выздоровления И ВСЕ????. ХОТЕЛОСЬ БЫ МЕНЮ НА ОДИН ДЕНЬ!

3. Этиопатогенетиское лечение: Препараты кальция: 10% кальция глюконат – 50г/кг/сут. Коррекция алкалоза: 5-10 % р-р хлорида аммония внутрь. После нормализации уровня кальция в крови – лечение рахита витамином Д3 3000 МЕ/сут — 45 дней, начиная с профилактических доз, постепенно увеличивая дозировку. ЭТО КТО ДОЛЖЕН РЕШАТЬ – МАТЬ????

4. Симптоматическое лечение: массаж, ЛФК ежедневно. Избегание стрессовых процедур( Инъекции, осмотр зева и т.д).

У КОГО НАБЛЮДЕНИЕ ПОСЛЕ РАХИТА, ДЛИТЕЛЬНОСТЬ НАБЛЮДЕНИЯ?

ОЦЕНКА – 4-

Задача №2 - Вашкина В.К.

Обоснование клинического диагноза

Жалобы: ухудшение аппетита, неустойчивый стул, периодическая рвота, беспокойство.

Анамнез заболевания: Ежемесячная прибавка в массе прогрессивно уменьшалась. На приеме в 3 месяца врач отметил начальные признаки рахита и назначил витамин D. Мать давала витамин D3 без строгого отсчета капель, за прошедший период девочка получила целый флакон препарата. Наследственность не отягощена.

Анамнез жизни: Врач на вызове у девочки 5,5 месяцев. Ребенок от 1-й, нормально протекавшей беременности. Роды срочные, физиологичные. Родилась с массой 3200 гр., длиной тела 52 см. На естественном вскармливании до 3 месяцев. В 1 месяц осмотрена детским хирургом, невропатологом, окулистом, стоматологом; патологии не выявлено.

Клиническая картина:

1. Общие симптомы: негативная реакция на осмотр; осунувшееся лицо; сухая, бледная с сероватым оттенком кожа, эластичность снижена; снижен тургор тканей; снижены рефлексы и мышечный тонус.

2. Поражение НС: симптом «лысого затылка», беспокойство.

3. Большой родничок 1х1см, края плотные (быстрое закрытие).

4. В легких - дыхание пуэрильное, хрипов нет. ЧД-36 в мин.

5. Поражение ССС: Тоны сердца приглушены.

6. ЧСС - 136 ударов в мин (норма).

7.  Поражение ЖКТ: снижение прибавки в весе (масса- 5200 г) периодическая рвота, живот увеличен в объеме, пальпации доступен. Печень +3 см., плотная. Селезенка – у края реберной дуги. ( гепатоспленомегалия). Неустойчивый стул, склонность к запорам.

8. Поражение МВС: мочеиспускания учащенные, но безболезненные. 

9. Масса- 5200 г (снижена), длина- 62,5 (норма).

Клинический диагноз:

Основной:Острый гипервитаминоз D лёгкой степени.

СОПУТСВУЮЩИЙ: ГИПОТРФИЯ ТАКОЙ ТО СТЕПЕНИ

Лечение:

1. Диета: отмена витамина D; ограничение в питании продуктов с высоким содержанием Ca; необходимо сбалансированное питание и достаточное поступление жидкости. Использование адаптированных кисломолочных смесей. Введение прикорма. В рационе должны присутствовать злаковые каши на овощном отваре, овощные и фруктовые пюре ХОТЕЛОСЬ БЫ МЕНЮ НА ОДИН ДЕНЬ!.

2. Этиопатогенетиское лечение:

Использование препаратов, способствующих снижению кальция в крови: преднизолон 5 мг в сутки,???? ЗАЧЕМ ЖЕ ТАК С ГКС И РЕБЕНКОМ??? внутрь, в течение 7 дней (из расчёта 1 мг/кг); кальцитонин 100 ЕД в сутки, в/м.

Физиологические антагонисты витамина Д: ретинол 5000 МЕ в сутки, витамин Е 10 мг в сутки (5 мг/кг).

С целью снижения всасывания кальция в кишечнике-холестирамин 2,5 мг в сутки (0,5 мг/кг).

3. Симптоматическое лечение – нормализации режима дня ребёнка, организация обильного питья. Ребёнок должен находиться в хорошо проветриваемом помещении, в условиях меньшей инсоляции. Назначение инфузионной терапии – КАКОЙ???? ЕСЛИ ВЫ ПИШИТЕ, ТОГДА ДОЛЖНЫ РАСПИСАТЬ!!!.

4. Наблюдение у педиатра, 1 раз в месяц, в течение 1 года.

Для уточнения диагноза необходимо провести биохимическое исследование крови и мочи, определение в крови концентрации 25(ОН)D, кальцитонина, паратиреоидного гормона И ВСЕ?????. КАЛЬЦИЙ, ФОСФОР, ЩФ – ПРОТИВОПОЛОЖНЫЕ ОЖИДАЕМЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

В результатах анализов ожидается гиперкальциурия, гиперкальциемия; может быть гипофосфатемия, гиперфосфатурия; ацидоз; высокое содержание 25(ОН)D; возможно увеличение кальцитонина и снижение ПТГ.

Требуется дополнОБОСНОВАНИЕ?ительная консультация с диетологом ЭТО ДЛЯ ЧЕГО??????.

Тактические мероприятия: 1. Немедленная госпитализация.

2. Контроль за нормализацией клинико-функционального состояния и гомеостаза, массо-ростовой прибавкой. Периодический контроль уровня кальция и фосфора в крови, содержания кальция в суточной моче.

ОЦЕНКА - 4

Задача № 4 - Жанова К.Р.

Обоснование клинического диагноза

На основании:

Жалоб: плохая прибавка массы тела, пониженный аппетит, неустойчивый стул

Анамнеза заболевания: больна приблизительно в течение 4 месяцев, так как отмечается недостаточная прибавка массы тела: за 1 мес нехватка - 100г, 2 и 3 мес- 400г, 4 мес-300 г. Снижение иммунитета, так как девочка перенесла грипп и 2 раза острую респираторную инфекцию. Неустойчивый стул с 3 мес., когда периоды нормального стула чередуются с периодами частого жидкого стула.

Анамнеза жизни: девочка родилась от молодых здоровых родителей, первой беременности, протекавшей благоприятно. Масса тела при рождении 3400 г, рост 49 см. Период новорожденности протекал благоприятно. В возрасте до 1 мес. находилась на грудном вскармливании, затем на смешанном и с 3 мес. на искусственном вскармливании. В течение месяца получала в половину разбавленное молоко, а затем весь рацион состоял из коровьего молока, разведенного на 2/3. Овощные и фруктовые соки получает нерегулярно, в недостаточном количестве. За первый месяц после рождения прибавила 500 г, за 2-й и 3-й – по 400 г, за 4-й мес. – 450 г. Голову начала держать с 2 мес. Ребенок живет в квартире недостаточно светлой, но теплой и имеет отдельную кроватку.

Клинической картины:

1. Астеноневротический синдром - редко улыбается, вялость, криклива, болезненно реагирует на обследование, нарушения сна (плохо и мало спит), не опирается на ножки, очень вяло берет руками предметы, мало интересуется окружающим, кожные и сухожильные рефлексы понижены, аппетит значительно снижен.

2. Гипотрофия – масса тела 6000 г (долженствующая = 3400+600+800+800+750+350=6700г), подкожно-жировой слой слабо выражен на туловище и конечностях, отсутствуют физиологические складки.

3. Костный синдром - большой родничок размером 2,0×2,0 см, края несколько податливы, деформация черепа (плоский затылок, лобные бугры), грудной клетки (четки).

4. Кожный синдром - кожа бледная с сероватым оттенком, сухая, снижена эластичность, кожа легко собирается в складки, которые плохо расправляются (снижен тургор).

5. Желудочно-кишечные расстройства - стул 4-5 раз в сутки, желто-зеленого цвета с неприятным запахом.

6. При пальпации передней брюшной стенки - передняя брюшная стенка дряблая (снижен тонус мышц), селезенка прощупывается у края реберной дуги (спленомегалия).

7. Анемический синдром – бледная и сухая кожа, сниженный аппетит, вялость, плохой сон.

8. Молочница во рту, пальпируются шейные и подчелюстные лимфатические узлы.

Лабораторных данных:Нв – 99г/л (норма 111-141) анемия, монЦИТОПЕНИЯ. – 2% (норма 4-10%)

Клинический диагноз:

Основной: рахит 3 степени, подострое течение, период разгара

Сопутствующие патологии – кандидоз полости рта, анемия НЕУТОЧНЕННАЯ. ГИПОТРОФИЯ – КАКОЙ СТЕПЕНИ?

Лечение:

1. Диета – необходимо применять адаптированные детские молочные смеси (например, Nan). Если есть возможность грудного вскармливания, тогда матери необходимо включить в свой рацион продукты с высоким содержанием кальция, железа, а также обогащенные витаминами А, С и Е). МЕНЮ НА ОДИН ДЕНЬ

2. Этиопатогенетиское лечение –Аквадетрим 4000 МЕ (8капель) в сутки в течение 30 дней для уточнения доз витамина D определить содержание 25(ОН)D в сыворотке крови)с последующим переходом на профилактическую дозу 500 МЕ (1 капля) ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ ДОЗА ВИТАМИНА Д 1000 МЕ ДО 18 ЛЕТ. Препараты кальция и фосфора – Глицерофосфат кальция 0,1 г 2 раза в сутки курсом 3 недели. Рекомендуется применение лимонной кислоты (20% раствор) по 3,0 в день или цитратной смеси по 1 ч.л. три раза в день (для улучшения растворимости солей кальция и увеличения их всасывания из кишечника в кровь). Мальтофер (сироп, 150 мл во флаконе) на вес ребенка 6000г – 30 мг в сутки.

3. Симптоматическое лечение – витамин А, С, Е курсами по 1-1,5 мес. Поддержание режима дня ребенка, прогулки на свежем воздухе, адаптированные режим питания, применение детских увлажняющих кремов, проведение ЛФК и массажей,солевых (2 ст.л. на 10 л воды) и хвойных ванн (1 ч.л. экстракта на 10 л). Применение антисептиков с противогрибковым действием в форме смазываний (разведенный в 2-3 раза раствор Люголя, 0,05% хлоргексидинабиглюконата или 0,1% раствора гексетидина). Дополнительно на время лечения кандидоза полости рта следует проводить «ощелачивание», т.е. обработка слизистой оболочки полости рта, сосок, бутылочек, игрушек ребенка раствором гидрокарбоната натрия (соды).

4. Дополнительно необходимо осуществить анализ крови, где ожидаемо выраженные гипокальциемиядо 2,0 – 2,2 ммоль/л ,гипофосфатемия до 0,65 мкмоль/л и ниже, значительное повышение активности ЩФвыше 200 ЕД/л. Анализ мочи, где ожидаемо– аминоацидурия. Также по биохимическому анализу можем ожидать - снижениесодержанияосновных метаболитов витамина Д, свободного и пептидно-связанного оксипролина, кальцитонина, повышение уровняпаратгормона в сыворотке крови. Рентгенография. В костях конечностей: рентгенологически видимое затемнение краевой линии кости; запаздывание развития костных точек роста; снижение плотности, расслаивание надкостницы или искривление диафизов трубчатых костей. В грудной клетке: классические «пробки шампанского», относящиеся к припухлостям в виде рахитических «четок». Рекомендуется сдать анализ ОБЩИЙ крови для определения гематокрита и цветового показателя, концентрации сывороточного железа и наличия или отсутствия изменений морфологии эритроцитов.

5. Тактика – показана госпитализация в педиатрическое отделение, также консультации гематолога. Производить контроль уровня кальция, фосфора в крови и моче 1 раз в 10–14 дней. Применять препарат под контролем пробы Сулковича (степень кальцийурии) НЕ ИНФОРМАТИВНА.

ОЦЕНКА – 4+

Задача 5 – Копыльцова О.К.

На основании

Жалоб: судороги, беспокойство, нарушения сна.

Анамнеза заболевания: приступы судорог. При первом вызове бригады скорой помощи врачом было диагностировано острое респираторно-вирусное заболевание, осложненное судорожным синдромом. После парентерального введения седуксена приступ купировался. Через 4 часа случился повторный приступ.

Анамнеза жизни: Мальчик от 1 беременности с токсикозом 1 половины, от 1-х срочных родов, с массой тела при рождении 3600 г, длиной 51 см. Период новорожденности протекал без особенностей. Находится на искусственном вскармливании цельным кефиром, прикормы введены в срок. Получает витамин Д в лечебных дозах методом «ударных доз».

Клинической картины:

Астено-вегетативный синдром: раздражительность, нарушения сна, разлитой красный дермографизм, облысение затылка, повышенная влажность кожных покровов

Костный синдром: увеличены лобные и теменные бугры, податлива чешуя затылочной кости, податливость краёв родничка, деформация грудной клетки.

Судорожный синдром

Положительны симптомы Хвостека, Труссо,

Резкий «аммиачный» запах мочи

Клинический диагноз: Са-дефицитный рахит У ВАС ИЗВЕСТЕН УРОВЕНЬ КАЛЬЦИЯ КРОВИ?- ПЕРИОД, ТЕЧЕНИЕ. И ВСЕ??? СПАЗМОФИЯ, ЯВНАЯ ФОРМА!!!

Лечение

Диета

Искусственное вскармливание – адаптированная молочная смесь

В качестве блюд прикорма – овощное пюре, яичный желток, творог. МЕНЮ НА ОДИН ДЕНЬ

Этиопатогенетическое лечение - Колекальциферол + Кальция Карбонат в виде суспензии по 5 мл 1 раз в сутки в течение 1 месяца

А ПОЛЕЧИТЬ СПАЗМОФИЛИЮ??? РЕБЕНОК УМЕР!!!! ОТ СУДОРОГ

Симптоматическое лечение – естественные общеоздоровительные мероприятия (массаж, лечебная гимнастика, прогулки, водные процедуры)

Дополнительные исследования:

· определение уровня кальция и фосфора в плазме крови (возможно снижение)

· определение активности щелочной фосфатазы (возможно повышение)

· суточной экскреции кальция и фосфора с мочой (может быть повышена)

· рентгенограмму или ультразвуковое исследование трубчатых костей предплечья (определение наличия остеопороза)

· определение уровня метаболитов витамина Д в плазме крови КАКОГО ???

· определение кислотно-основного состояния

Тактические мероприятия:

Педиатр 1 раз в месяц. При необходимости консультация хирурга, ортопеда. Снятие с учета - через 12 месяцев после клинического выздоровления при отсутствии рецидивов

ОЦЕНКА – 3 НЕ ПОЛЕЧИЛА СПАЗМОФИЛИЮ

Задача 6 - Медведева О.С.

Обоснование клинического диагноза

На основании:

Жалоб: искривление ног

Анамнеза заболевания: в 3-4 мес. отмечались симптомы: потливость, "облысение затылка", "четки". С 1 года 2 месяцев мать отметила О-образную деформацию нижних конечностей, которая, несмотря на прием витамина Д в лечебной дозировке, постепенно нарастала.

Анамнеза жизни: ребенок от II беременности (Ι беременность закончилась выкидышем), протекавшей без патологии. Матери 32 года. Роды срочные, не осложненные. Масса при рождении = 3200 г, длина = 52 см. Неонатальный период без особенностей. Психомоторное и физическое развитие до 1 года по возрасту. Грудное вскармливание до 10 мес. Прикорм введен с 6 мес. В течение первого года получала витамин Д в профилактической дозировке. В возрасте 1 года перенесла ОРВИ, лечение амбулаторное. Наследственность не отягощена.

Клинической картины:

1. Астеноневротический синдром – симптомы отсутствуют;

2. Костный синдром – неуверенная, шатающаяся походка, вирусная деформация нижних конечностей. Голеностопные суставы деформированы, увеличены в объеме.

Лабораторных данных:

1. ОАК -  Эр.= 4,0х1012/л; Hb = 120 г/л; L = 6,2x109/л, (Э - 0%,П - 2%, С - 30%, Л. - 60%, М. - 8%), СОЭ = 5 мм/час

2. Биохимия - амилаза = 4,5 мг/с-л, сахар = 4,2 ммоль/л, билирубин общий = 11,5 мкмоль/л, АЛТ/АСТ = 0,4/0,2 ммоль/ч-л, Холестерин = 4,9 ммоль/л, калий = 4,0 ммоль/л, Креатинин = 68 мкмоль/л.

Общий белок = 67 г/л, альбумины = 65,0%, глобулины = 35,0 СРП - отр.

3. ОАМ: реакция кислая, относительная плотность = 1021, белок - отриц., микроскопия осадка: эритроцитов нет, лейкоциты = 1-2 в п/зр.

Клинический диагноз:

Основной: рахит в стадии остаточных явлений – Д НЕЗАВИСИМЫЙ РАХИТ, РЕБЕНОК ПОЛУЧАЛА ВИТАМИН Д В ЛЕЧЕБНОЙ ДОЗИРОВКЕ!!!!!

Лечение:

1. Диета – адаптированное питание по возрасту

2. Этиопатогенетиское лечение – прием Аквадетрима (водный раствор) в профилактической дозировке – по 1 капле (500МЕ)  - 1000 МЕ в ложечке жидкости 1 раз в сутки И ТО ЗДЕСЬ ЭТО НЕ УМЕСТНО, ТАК КАК ЛЕЧЕНИЕ Д- НЕЗАВИСМЫХ РАХИТОВ- НАЗНАЧЕНИЕ МЕТАБОЛИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ И ВЫСОКИХ ДОЗ ВИТАМИНА Д – ДО 40000 МЕ ЭТО НЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАТОЛОГИИ!!!!

3. Симптоматическое лечение –организация правильного режима дня, лечебная физкультура, достаточное пребывание на свежем воздухе, морские и солнечные ванны

4. Посещение врача-педиатра каждые 3 месяца в течение 3 лет

ОЦЕНКА – 2 НЕ ПОСТАВИЛА ДИАГНОЗ, НЕ ПОЛЕЧИЛА РЕБЕНКА!!!! ПРОЧИТАТЬ МАТЕРИАЛ СНОВА!!!

ОЦЕНКА – 5-

Задача 8 – Рязанова А.Е.

Обоснование клинического диагноза

На основании:

Жалоб: на переваливающуюся "утиную" походку, О-образное искривление голеней.

Анамнеза заболевания:больна с 2-х лет, когда появилось О-образное искривление голеней, когда ребенок начал ходить, неэффективное амбулаторное лечение витамином "Д" в суточной дозировке 5000 МЕ в течение месяца.

Анамнеза жизни: родилась доношенной, от 1-ой не осложненной беременности. Период новорожденности без особенностей. Грудное вскармливание до 2х месяцев. Профилактика рахита витамином "Д" не проводилась. Перенесла: ОРВИ 2 раза, краснуху. Наследственность: у родителей отмечается небольшой рост, умеренная деформация костей.

 

Клинической картины:

Астеноневротический синдром – сниженная масса тела, умеренно выраженные лобные и теменные бугры, реберные "четки", выраженное О-образное искривление голеней.

Лабораторных данных:

ОАК: Эр.= 3,7х10¹²/л; Hb = 108 г/л ГДЕ ИНТЕПРЕТАЦИЯ???  L = 8,0х10⁹/л; (э - 1%; п - 5%; с -36%; л. - 54%; м. -4%); СОЭ = 6 мм/чаc.

ОАМ: реакция кислая, относительная плотность = 1005, белок не обнаружен, микроскопия осадка: эритроцитов нет, Лейкоциты = 10-12 в п/зр, плоский эпителий = 1-2 в п/зр., бактерии ++, фосфаты ++.

Биохимический анализ крови: амилаза = 5,5 мг/л, сахар = 4,1 ммоль/л, билирубин общий = 12,3 мкмоль/л, креатинин = 88 мкмоль/л.

 

Клинический диагноз:

Основной: Гипофосфатемический рахит, наследуемый по Х-сцепленному доминантному типу МОЛОДЕЦ!!!

АНЕМИЯ ЛЕГКОЙ СТЕПЕНИ

 

Лечение:

1. Диета – стол 4, для профилактики диареи от лечения. МЕНЮ НА ОДИН ДЕНЬ!

2. Этиопатогенетиское лечение – нет

3. Симптоматическое лечение – прием таблеток нейтрального фосфата. Доза - 10 мг/кг (на основе элементарного фосфора) перорально 4 раза в день. А также витамин D в виде кальцитриола в начальной дозе 5-10 нг/кг перорально 2 раза в день. Также возможно рекомбинантный человеческий гормон роста в дозе 0,33 мг/кг в неделю подкожно (в течение 6 месяцев).

4. Необходим постоянный контроль уровня фосфатов и кальция в крови и моче, постоянное наблюдение у педиатра. И ВСЕ В ПЛАНЕ ДИАГНОСТИКИ?????? НЕТ ДИАГНОСТИКИ ПО ОСНОВНОМУ И СОПУТСВУЮЩЕМУ ДИАГНОЗАМ, СООТВЕТСВЕННО НЕТ ЛЕЧЕНИЯ АНЕМИИ

5. ОЦЕНКА – 4+

Задача 9 - Стройкина В.С.

Обоснование клинического диагноза

 

На основании:

Жалоб: ухудшение аппетита, неустойчивый стул, периодическая рвота, беспокойство

Анамнеза заболевания: Родители в течении последних двух месяцев заметили беспокойство ребенка, нарушения сна, неустойчивый стул, периодическую рвоту, облысение затылка

Анамнеза жизни: Ребенок от 1-й, нормально протекавшей беременности. Роды срочные, физиологичные. Родилась с массой 3200 гр., длиной тела 52 см. На естественном вскармливании до 3 месяцев. В 1 месяц осмотрен детским хирургом, невропатологом, окулистом, стоматологом; патологии не выявлено. Ежемесячная прибавка в массе прогрессивно уменьшалась. На приеме в 3 месяца врач отметил начальные признаки рахита и назначил витамин D в дозе 2000 МЕ. Ребенок находится на искусственном вскармливании в полном суточном объеме. Наследственность не отягощена.

 

Клинической картины:

1. Синдром поражения нервной системы – рефлексы и мышечный тонус снижены, вялость, лицо осунувшееся

2.Кожа сухая, бледная с сероватым оттенком, эластичность снижена. Тургор тканей снижен.

3. Полиурия

4. Стул со склонностью к запорам

5.Алопеция

 

Клинический диагноз:

 

Основной: Почечный канальцевый ацидоз????? ГИПЕРВИТАМИНОЗ Д – РЕБЕНОК ЕЩЕ НЕ ХОДИТ, ИЗВЕСТНО, ЧТО ПРИНИМАЛ ЛЕЧЕБНУЮ ДОЗУ ВИТАМИНА Д

Лечение:

1. Диета

Ограничение белков животного происхождения, ощелачивающее питье. Количество потребляемой жидкости увеличено до 2,5 л\м² в сутки.

МЕНЮ НА ОДИН ДЕНЬ!

2. Этиопатогенетиское лечение

 

Ежедневно внутрь бикорбанат натрия в дозе 10 ммоль/кг, препараты калия, гипотиазид на фоне коррекции ацидоза, цитратная смесь.

Для коррекции остеопороза препараты витамина D и его метаболитов.

Аквадетрим витамин D3 раствор водный для перорального применения 15000 МЕ/мл флакон с капельницей 10мл

Препарат принимают в 1 ложке жидкости (1 капля содержит 500 МЕ колекальциферола).

Принимать 3000 МЕ ( 6 капель) витамина D в сутки в течение 30—45 дней. Затем дозу витамина D снизить до профилактической (500 МЕ ежедневно- 1 капля) и применять препарат в течение 2 лет и на 3-м году жизни в зимнее время. НУ ЧТО БЫ СОВСЕМ БЫЛ ГИПЕРВИТАМИНОЗ Д

Начинать лечение с дозы 2000 МЕ в течение 3—5 дней с постепенным увеличением ее при хорошей переносимости до 3000 МЕ.

 

Дополнительные исследования

 

1. ОАК

2. Биохимический анализ крови

Метаболический ацидоз, умереннаягипофосфатемия, гипокальциемия, повышенный уровень хлоридов и щелочной фосфатазы.

3. ОАМ

 Реакция мочи щелочная, выявляется сниженная экскреция цитратных со- единений; выделение с мочой аммиака, натрия, калия, кальция и бикарбонатов повышено.Может наблюдаться умеренная протеинурия и лейкоцитурия.

4. Рентгенологическое исследование позволяет увидеть потерю кальция: остеопороз, изменения в структуре и/или форме костей.

характерные признаки нарушения минерализации костной ткани

Расширение метафизоф, истончение кортикального слоя костей

 8.Дополнительно обратиться за консультацией к:

1. неврологу ????

2. нефрологу?????

3. Ортопеду??????

ОЦЕНКА – 3 КОММЕНТАРИИ

 

Задача 10 - Сытых Е.Н.

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз, обосновав его имеющимися в задаче сведениями.

Диагноз: Витамин D-резистентный рахит, Гипофосфатемический рахит (ГФР). Обоснование: Отмечается неуверенная, шатающаяся походка, вирусная деформация нижних конечностей. Голеностопные суставы деформированы, увеличены в объеме, четки, О-образную деформацию нижних конечностей, которая, несмотря на прием витамина Д в лечебной дозировке, постепенно нарастала.

2. Необходимость каких лечебных мероприятий вытекает из условия задачи и диагноза?

В настоящее время в мире используются препараты фосфатного буфера в сочетании с активными формами витамина Д (кальцитриол,кальцидиол)

Фосфатно-солевого буфера: Reducto-special - 2 таблетки(1 таблетка содержит 602 мг калия, 360 мг двухосновного фосфата натрия дигидрата) 3 раза в день до еды для фосфатно-заместительной терапии в течение 12 месяцев

Препарат Кальцитриол (0,25мкг) принимать по одной таблетке с утра 1 раз в день в течение 12 месяцев

При терапии необходим постоянный контроль уровня фосфатов и витамина Д3 в крови.проводить курсы лечебно-профилактической физкультуры, лечебного массажа.

3. Какие дополнительные лабораторные и/или инструментальные исследования должны быть проведены для уточнения диагноза и проведения дифференциальной диагностики? Дайте убедительную аргументацию необходимости каждого исследования.

ФОСФОР, КАЛЬЦИЙ, ГОРМОНЫ ЩИТОВИДНОЙ И ПАРАЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗ, 25 (ОН)УЗИ почек, с целью избежать побочных эффектов от терапии, рентгенологического исследования длинных трубчатых костей (кости предплечий, бедренные кости, кости голеней) отмечаются характерные рахитические изменения структуры: бокаловидные утолщения зон метафизов, размытость, «изъеденность» структуры метафизов. При рентгенографии грудной клетки можно отметить наличие утолщений (рахитические «четки») в зоне соединения костной и хрящевой частей ребер.

4. Какие результаты в дополнительных исследованиях могут ожидаться, исходя из условия задачи?

Гипофосфатемия, гиперфосфатурия, уровень кальция не меняется или снижен незначительно, повышен уровень щелочной фосфатазы, Уровень паратиреоидного гормона в крови может быть нормальным или умеренно повышен.

При проведении рентгенологического исследования длинных трубчатых костей отмечаются характерные рахитические изменения структуры: бокаловидные утолщения зон метафизов, размытость, «изъеденность» структуры метафизов. При рентгенографии грудной клетки можно отметить наличие утолщений (рахитические «четки») в зоне соединения костной и хрящевой частей ребер.

5. Требуются ли дополнительные консультации смежных специалистов?

Нефролог, Эндокринолог, Хирург-ортопед.

6. Какие тактические мероприятия предполагают условия задачи? ВОПРОС ПОДРУЗАМЕВАЕТ – АМБУЛАТОРНОЕ ИЛИ СТАЦИОНАРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

1. постановка диагноза

2. доп.исследования

3. выявление причин заболевания

4. назначение терапии

5. консультации смежных специалистов

Обоснование клинического диагноза

На основании:

Жалоб: В 1-2 месяца, жалобы матери на потливость, "облысение затылка", "четки" у ребёнка, с 1 года 2 месяцев мать отметила О-образную деформацию нижних конечностей, которая, несмотря на прием витамина Д в лечебной дозировке, постепенно нарастала.

Анамнеза заболевания: Больна в течение года, с месяца, когда мать заметила первые симптомы заболевания

Анамнеза жизни: ребенок от II беременности (Ι беременность закончилась выкидышем), протекавшей без патологии. Матери 32 года. Роды срочные, не осложненные. Масса при рождении = 3000 г, длина = 50 см. Неонатальный период без особенностей. Психомоторное и физическое развитие до 1 года по возрасту. Грудное вскармливание до 10 мес. Прикорм введен с 6 мес. В течение первого года получала витамин Д в профилактической дозировке. В возрасте 1 года перенесла ОРВИ, лечение амбулаторное. Наследственность не отягощена.

Клинической картины:

1. Костные симптомы - “Четки”, О-образная деформация нижних конечностей, варусная деформация нижних конечностей, деформация голеностопного сустава и увеличение его в размере

2. Изменение походки - неуверенная, шатающаяся походка

Лабораторных данных:

1. Креатинин = 68 мкмоль/л. - незначительное повышение, относительно нормы( 27-62 мкмоль/л для детей)

Клинический диагноз:

Основной:Гипофосфатемический рахит ( Витамин D-резистентный рахит )

Лечение: 1.    Диета - Витаминный баланс помогут восстановить лимонный сок, настой шиповника, яблочное пюре. Хорошо кормить малыша овощными пюре с большим содержанием солей кальция. Это капуста, репа, морковь, картофель, нужно давать куриное печеночное пюре и икру.

2. Этиопатогенетиское лечение –

Фосфатно-солевого буфера: Reducto-special - 2 таблетки(1 таблетка содержит 602 мг калия, 360 мг двухосновного фосфата натрия дигидрата) 3 раза в день до еды для фосфатно-заместительной терапии в течение 12 месяцев

Препарат Кальцитриол (0,25мкг) принимать по одной таблетке с утра 1 раз в день в течение 12 месяцев

При терапии необходим постоянный контроль уровня фосфатов и витамина Д3 в крови.проводить курсы лечебно-профилактической физкультуры, лечебного массажа.

3. Симптоматическое лечение – При выраженном болевом синдроме в костях- симптоматическая терапия (анальгетики, НПВС)

Ибупрофен в суспензии по 1 чайной ложке 3 раза в день.

4. У кого должен наблюдаться, длительность кратность наблюдения.

Нефролог, Эндокринолог, Хирург-ортопед регулярно с периодичностью раз в 2-3 месяца

ЗАЧЕМ ПЕРЕПИСЫВАТЬ??????? ОДНО И ТОЖЕ. ПОЖАЛУЙСТА, ОФОРМЛЯЙТЕ ПО ОБЩЕПРИНЯТОЙ ФОРМЕ ОБОСНОВАНИЯ!!!

ОЦЕНКА – 5-

Задача 11- Тверитин Е. А.

1) На основании:

Жалоб: кратковременные клонико-тонические судороги и остановка дыхания при постановке инъекции.

Анамнеза заболевания: впервые вышеуказанные жалобы появились во время проведения прививки в детской поликлинике.

Анамнеза жизни: Беременность 1, роды 1 протекавшей на фоне фетоплацентарной недостаточности, угрозы прерывания, роды срочные. Масса при рождении – 3210 г, длина – 50 см. На естественном вскармливании до 2 мес., затем искусственное, прикормы введены в 6 месяцев (овощное пюре из кабачка, овсяная молочная каша, яблочный сок). На момент осмотре ребенку 7 месяцев.

Клинической картины:

1. Синдром поражения костной системы:

· Симптомы остеомаляции: «О-образное» искривление ног.

· Симптомы гиперплазии костной ткани: «четки» на грудной клетке, «браслеты» на руках, «квадратная» голова.

· Симптомы гипоплазии костной ткани: зубов 2 (2/0), с дефектами эмали.

2. Синдром поражения мышечной системы: живот умеренно вздут, увеличен в объеме, при пальпации безболезненный (т.к. со слов мамы нарушений стула нет, можно предположить, что живот увеличен из-за гипотонии мышц брюшной стенки).

3. Симптом Маслова (остановка дыхания при уколе), кратковременные клонико-тонические судороги (не относятся к эклампсии, т.к. раньше не было жалоб и судороги были короткими и без потери сознания, после приступа состояния ребенка было удовлетворительное). Данные нарушения не являются проявлениями анафилактического шока, т.к. область инъекции без изменений, пациенту не понадобились дополнительные вмешательства для устранения судорог и остановки дыхания, состояние пациента после приступа удовлетворительное.

4. ЧСС - 130 в минуту, тоны сердца приглушены, систолический шум над верхушкой.

Клинический диагноз:

Основной: Скрытая спазмофилия. Рахит 3 степени, подострое течение, период разгара.

Лечение: госпитализация в грудное отделение

1. Диета: увеличение овощных прикормов (овощное пюре, брокколи, кабачок), увеличение объема даваемых соков, отмена продуктов на коровьем молоке до прекращения спазмофилии (каши на воде и небольшом количестве молока или овсяный кисель).

2. Этиопатогенетическое лечение:

-для лечения спазмофилии 10% кальция глюконат – 50мг/кг/сут, (в задаче не указана масса ребенка на приеме, но указана при рождении, дозировку будем рассчитывать по долженствующей массе, 3210 г+600 г+800 г+800 г+750 г+700 г+650 г+600 г=8110 г). 50 мг*8,11=405,5 мг, а раствора соответственно: в 1 мл 10% раствора глюконата кальция9 мг кальция, вводить 45 мл внутривенно медленно (у ребенка остановка дыхания при уколе, и ребенок маленький и от волнения может возникнуть приступ, постановка инъекций может быть проблематичной.Можно назначить внутрь или предварительно обрабатывать место инъекции местными анестетиками).

Коррекция алкалоза 10% раствором хлорида аммония внутрь, после определения КОС крови.

-для лечения рахита холекальциферол 3000 МЕ/сут. Вигантол (1 капля – 500 МЕ). Принимать по 6 капель внутрь, разводя в чайной ложке воды или другой жидкости, независимо от приема пищи, длительностью 45 дней под контролем уровня кальция в суточной моче (не более 2 мг/кг в сутки). Нормализация режима дня и режима инсоляции или облучение УФ-лампами.

3. Симптоматическое лечение: нормализация режима дня, лечебный массаж и лечебные ванны вне периода разгара заболевания. Благоприятная обстановка вокруг для предотвращения судорог.

4. Ежеквартальное наблюдение у участкового врача-педиатра в течение 3 лет с контролем биохимических показателей и рентгенографией сустовов.

3) Определение кальция, фосфора, щелочной фосфатазы, 25 (ОН), КОС в сыворотке крови с целью установить степень нарушения фосфорно-кальциевого обмена и степень нарушения КОС. Определение кальция в моче. Рентгенограмма нижних и верхних конечностей, чтобы оценить степень изменений и скорректировать дальнейшее лечение. ЭКГ, УЗИ-сердца для исключения поражения сердца при гипокальциемии или рахите.

4) Снижение кальция в сыворотке крови, повышение фосфора, повышение щелочной фосфатазы, может быть алкалоз. Кальций в моче снижен или не определяется. На рентгенограмме можно будет увидеть рахитический метафиз, нечеткость ядер окостенения, обширные зоны резорбции кости. УЗИ сердца может показать гипертрофию миокарда или норму. ЭКГ может показать удлинение комплекса QT более 0,3 секунд.

5)Консультация хирурга-ортопеда после лечения для оценки необходимости коррекции костных деформаций.

6) Тактика: госпитализация в грудное отделение, лечение рахита препаратами холекальциферола и лечение спазмофилии препаратами кальция и диетой. Контроль биохимических показателей крови.

ОЦЕНКА -5, МОЛОДЕЦ!!!

 

Задача№1 – Багаев Е.И.

Обоснование клинического диагноза

На основании:

Жалоб: “квадратная” голова, “четки” на грудной клетке, “браслетки” на руках, «О-образное» искривление ног. Зубов - 4 (2/2), с дефектами эмали. Тоны сердца приглушены, систолический шум над верхушкой. Живот умеренно вздут, увеличен в объеме. Печень на 2 см выступает из-под реберной дуги. ЭТО ЖАЛОБЫ??? При проведении инъекции возникли кратковременные клонико-тонические судороги, остановка дыхания.

Анамнеза заболевания: болен в течении неопределенного времени. ЭТО КАК??? ВЫ ЖЕ НИЖЕ ОПИСЫВАЕТЕ ДАВНОСТЬ БОЛЕЗНИ Первые признаки болезни(не считая изменений в костной системе) проявились в 10 месяцев при проведении прививки.

Анамнеза жизни: от первой беременности, протекавшей на фоне фетоплацентарной недостаточности, угрозы прерывания, роды срочные. Масса при рождении – 2850 г, длина – 51 см. На естественном вскармливании до 2 мес, прикормы введены в 6 месяцев (овощное пюре из кабачка, овсяная молочная каша, яблочный сок).

Клинической картины:

1. Синдром поражения костной системы: “квадратная” голова, “четки” на грудной клетке, “браслетки” на руках, «О-образное» искривление ног. Зубов - 4 (2/2), с дефектами эмали.

2. Синдром поражения нервной системы: клонико-тонические судороги, остановка дыхания(эклампсия- манифестная форма спазмофилии)

3. Симптомы поражения ССС: тоны сердца приглушены, систолический шум над верхушкой

Клинический диагноз:

Рахит 3 степени тяжести, ПЕРИОД, ТЕЧЕНИЕ???. Эклампсия?????-манифестная форма спазмофилии.

Лечение:

1. Госпитализация в стационар. Еженеденьныйконтроль за кальцием, фосфором, ЩФ, содержание 25(ОН)D. РЕНТГЕНОГРАФИЯ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ

2. Диета: Коррекция питания – увеличение овощных прикормов, соков, ограничение молока до выздоровления И ВСЕ????. ХОТЕЛОСЬ БЫ МЕНЮ НА ОДИН ДЕНЬ!

3. Этиопатогенетиское лечение: Препараты кальция: 10% кальция глюконат – 50г/кг/сут. Коррекция алкалоза: 5-10 % р-р хлорида аммония внутрь. После нормализации уровня кальция в крови – лечение рахита витамином Д3 3000 МЕ/сут — 45 дней, начиная с профилактических доз, постепенно увеличивая дозировку. ЭТО КТО ДОЛЖЕН РЕШАТЬ – МАТЬ????

4. Симптоматическое лечение: массаж, ЛФК ежедневно. Избегание стрессовых процедур( Инъекции, осмотр зева и т.д).

У КОГО НАБЛЮДЕНИЕ ПОСЛЕ РАХИТА, ДЛИТЕЛЬНОСТЬ НАБЛЮДЕНИЯ?

ОЦЕНКА – 4-

Задача №2 - Вашкина В.К.

Обоснование клинического диагноза

Жалобы: ухудшение аппетита, неустойчивый стул, периодическая рвота, беспокойство.

Анамнез заболевания: Ежемесячная прибавка в массе прогрессивно уменьшалась. На приеме в 3 месяца врач отметил начальные признаки рахита и на