Производственные условия и профессиональные вредности.

Субъективное обследование

Паспортные данные

Ф.И.О.: Петрич Алевтина Павловна

Возраст: 74года

Профессия: пенсионер

Диагноз при поступлении: Анемия неясной этиологии

Жалобы

1)на момент поступления в стационар: одышка, слабость, головокружение, ощущение сердцебиения

2)на момент начала курации:одышка, головная боль, слабость, перебои в работе сердца

Опрос по системам органов

Дыхательная система:болей в грудной клетке при дыхании и кашле, кашля, одышки и кровохарканья – нет.

Пищеварительная система: болей в животе, нарушений аппетита, диспепсиче­ских явлений- нет, стул регулярный, 1 раз в день,коричневого цвета,без примесей крови и слизи.

Мочевыделительная система: болей в поясничной области,отёков на лице,нарушения мочеиспускания-нет.

Нервная система: работоспособность сохранена, изменений настроения - нет, нарушение сна – бессонница.

 

Анамнез заболевания

Считает себя больной с 2014 года, когда впервые почувствовала сильнейшую слабость, общее недомогание, частые головокружения. 17 августа 2015 года в плановом порядке поступила в клиническую больницу № 122 с жалобами на боли в позвоночнике, где в исследованиях было обнаружено низкое содержание в крови гемоглобина(со слов пациентки 58 г/л). 29 февраля в плановом порядке поступила в клиническую больницу № 122 для дальнейшего обследования и выяснения причины анемии.

 

Анамнез жизни

Краткие биографические сведения. Родилась в городе Санкт-Петербурге. Росла и развивалась здоровым рёбенком в соответствии с возрастом.

Производственные условия и профессиональные вредности.

40 лет работала медсестрой в клинической больнице № 122

Материально-бытовые условия. Проживает в квартире со всеми удобствами. Материальное обеспечение – удовлетворительное.

Характер и режим питания. Питается 3 раза в день. Питание полноценное, фрукты, овощи. Горячую пищу употребляет 1 раз в день.

Перенесённые заболевания. Травм не было. Перенесла детские инфекции: корь, краснуху, ветрянку. Без осложнений.Язвенная болезнь, ремиссия. Тотальное эндопротезирование обоих коленных суставов в 2007 и 2009г. Гипертонический криз в 2014 году.

Привычные интоксикации. Не курит.Алкоголь не употребляет.Употребление наркотиков отрицает. Крепкий чай,кофе не употребляет.

Наследственный анамнез –не отягощен

Семейный анамнез. Есть двое детей. Здоровы.

Гинекологический анамнез. Беременность 3, роды 2, аборт 1. Менопауза с 45 лет.

Аллергологический анамнез – не отягощен.

Эпидемиологический анамнез. Туберкулёз, малярию,дифтерию, кишечные инфекции, венерические заболевания, тифы, СПИД- отрицает. В контакте с инфекционными и лихорадящими больными в течение 6 месяцев до поступления в стационар не была. В течение 6 месяцев,предшествующих госпитализации стоматолога не посещала и инъекции не выполняла. За последние 6 месяцев за пределы Ленинградской области и за 5 лет из страны не выезжала. Донором не была.Гемотрансфузиябыла 17 августа 2015 года.. Прививки по возрасту. Последняя флюорография в 2015 году без патологии.

Страховой анамнез. Имеется полис обязательного медицинского страхования. Не работает. Имеет пенсию по возрасту.

Объективное обследование

Общий осмотр

Состояние: средней тяжести.

Сознание: ясное.

Положение в постели: активное.

Телосложение: правильное.

Конституциональный тип: нормостенический.

Питание: нормальное.

Возраст по внешнему виду соответствует возрасту по паспортным данным.

Кожные покровы бледно-желтушные, нормальной влажности, чистые. Склеры обычной окраски. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета. Ногти розового цвета, с продольной исчерченностью, не утолщены, край ровный. Оволосенение по женскому типу. Волосы блестящие, не секутся. Подкожно-жировая клетчатка развита в избытке. Складка на уровне пупка 10 см. Тургор снижен. Периферических отёков нет.

Подчелюстные, подбородочные, задние и передние шейные, затылочные, надключичные и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.

Форма головы обычная. Глазные щели симметричные, экзофтальма нет. Шея обычной формы, зоба нет, патологические пульсации отсутствуют, набухания шейных вен нет.

Форма суставов не изменена, отёчность суставов не определяется. Пальпация болезненная в области тазобедренных и коленных суставов. Движения ограничены в тазобедренных и коленных суставах. Болезненность в области пояснично-крестцового и грудного отделах.

Мышечная система развита удовлетворительно. Мышечная сила и тонус мышц сохранены. Атрофии мышц нет.

Перкуссия

Границы относительной сердечной тупости. Правая: в четвертом межреберье – на 0,5 см кнаружи от правого края грудины. В тертьем межреберье – у правого края грудины.

Верхняя:на уровне 2 межреберья между левой грудинной и окологрудинной линиями.

Левая: в пятом межреберье – на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии. В четвертом межреберье – кнаружи на 1 см от левой среднеключичной линии. В 3 межреберье – на 1 см кнаружи от левого края грудины.

Границы абсолютной сердечной тупости. Правая: в четвертом межреберье у левого края грудины.

Верхняя: на уровне 4 ребра между левой грудинной и окологрудинной линиями.

Левая:в пятом межреберье – на 1,0 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости.

Перкуссия сосудистого пучка.

Сосудистый пучок в первом и втором межреберьях с обеих сторон не выходит за пределы грудины.

Аускультация

Тоны сердца глухие, тихие, ритмичные. ЧСС 50ударов в 1 минуту. На верхушке – 1-й тон громче и продолжительнее 2-го тона, шумов нет. На основании сердца во втором межреберье справа и слева у края грудины 2-й тон громче 1-го тона, шумов нет. Громкость 2 тона над аортой и легочной артерией одинаковая (акцента нет). У основания мечевидного отростка грудины 1-й тон громче и продолжительнее 2-го тона, шумов нет. В точке Боткина-Эрба шумы не выслушиваются.

Артериальное давление 110/60мм. рт.ст.

Дыхательная система

Осмотр грудной клетки

Грудная клетка обычной формы, симметричная. Обе половины грудной клетки активно и равномерно участвуют в акте дыхания. Частота дыхательных движений 17 в 1 минуту. Дыхание ритмичное, обычной глубины. Тип дыхания- грудной.

Пальпация

Грудная клетка безболезненная. Эластичность грудной клетки сохранена. Голосовое дрожание не изменено, проводится с одинаковой силой на симметричных участках грудной клетки.

Аускультация.

Над всей поверхностью лёгких дыхание жесткое. Побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония не изменена.

Пищеварительная система

Осмотр ротовой полости. Язык розового цвета, влажный, налета нет, сосочки хорошо выражены. Слизистые оболочки ротовой полости розовые, влажные, чистые. Зев обычного цвета, чистый. Миндалины не выходят за пределы небных дужек.

Осмотр живота. Живот обычной формы, не увеличен в объеме, симметричный, активно участвует в акте дыхания. Высыпаний нет, венозная сеть не выражена. Пупок обычной формы. Грыжевых выпячиваний и объемных образований нет. Асцита нет.

Пальпация. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, без грубых анатомических изменений.

При глубокой пальпации в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка – в виде эластичного цилиндра, подвижная, гладкая, мягкая, не урчащая, безболезненная. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка – в виде эластичного цилиндра, безболезненная, слабо урчащая, подвижная, гладкая.

На уровне пупка пальпируется поперечно – ободочная кишка – безболезненная, гладкая, подвижная, не урчащая, эластичной консистенции.

Большая кривизна желудка методом шума плеска определяется на 2,5 см выше уровня пупка.

Пальпация печени. Печень не выступает из-под края реберной дуги. В правом подреберье пальпируется край печени – мягкий, острый, безболезненный.

Размеры печени по Курлову: 10*9*8 см.

Симптомы Ортнера, Мюсси – Георгиевского, Кера, Курвуазье – отрицательные.

В левом подреберье селезенка не пальпируется. Перкуторно верхний полюс селезенки определяется на уровне верхнего края 9 ребра по левой средней подмышечной линии.

Мочевыделительная система.

Осмотр области поясницы. Поясничная область симметричная, поясничные мышцы хорошо контурируются, выбуханий нет.

Пальпация. Почки не пальпируются. Пальпация безболезненная.

Перкуссия. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон.

Предварительный диагноз и его обоснование.

На основании жалоб и анамнеза жизни: на фоне удовлетворительного самочувствия случился приступ 16.11.2015.: чувство сдавливания в груди, тошнота, беспокойство, ощущение сердцебиения в виде трепетаний, ощущения кома в горле, боль в левой руке. В приёмном отделении 16.11.2015 была проведена ЭКГ, результаты:

План обследования больного:

1.клинический анализ крови

2.биохимический анализ крови: исследование на калий, натрий, АЛТ, АСТ, билирубин, общий белок,креатинин, мочевина, глюкоза, липидограмма.

3.Коагулограмма

4. Кровь на HbcAg, HCV

5.Определение группы крови с помощью цоликлонов

6.Электрокардиография

7.Эхокардиография

8.СМ-ЭКГ

9. Рентген области грудной клетки

10. УЗИ щитовидной железы

11. ОАМ

Дифференциальный диагноз

 

Лечение

Rp.: Tab. Relaxoni 0,075 N. 20

Группа: снотворное средство

Rp: Tab. Xalerto 0,02 № 14

Rp.:Tab. Sotaloli 0,08 № 20

Прогноз заболевания

В отношении жизни прогноз благоприятный при своевременном проведении оперативного и терапевтического лечения. В отношении работоспособности: трудоспособность,как правило, полностью восстанавливается. Длительность временной нетрудоспособности после операции зависит от состояния здоровья пациента, а также от особенностей оперативного лечения и течения послеоперационного периода. В отношении заболевания прогноз благоприятный.

Профилактика

Первичная профилактика ИБС проводится среди людей без клинических проявлений заболевания, то есть практически здоровых. Основные направления первичной профилактикиишемической болезни сердца включают:

• организацию рационального питания,
• снижение уровня холестерина и сахара крови,
• контроль за массой тела,
• нормализацию артериального давления,
• борьбу с курением и гиподинамией, а также
• организацию правильного режима дня и чередование труда и отдыха.

Вторичная профилактика ИБС

Основными направлениями вторичной профилактики считаются:

1. Борьба с факторами риска, которые не обязательно те же, которые приходится учитывать при первичной профилактике.

2. Медикаментозная профилактика спазмов коронарных сосудов.

3. Лечение и профилактика аритмий.

4. Реабилитация больных с помощью физических тренировок и медикаментозных средств.

5. Хирургическая помощь больным, если в этом возникает надобность.

 

Выписной эпикриз

Ермолина Кира Павловна 80 лет (27.02.1947г.) медицинская карта № 32899

Стационарное лечение на отделении кардиологии с 16.11.2015

Диагноз:

Основной:

ИБС. Слабость синусового узла. Синусовая брадикардия. Синдром тахи-бради.

Осложнения: Пароксизм фибрилляции предсердий от 16.11.2015. Восстановление синусового ритма 16.11.15. ХСН IIа стадии III ФК.

Сопутствующий: Тотальное эндопротезирование обоих тазобедренных суставов от 2003 и 2007 г. Деформирующий остеоартроз коленных суставов. Катаракта. Хронический пиелонефрит ремиссия.

Анамнез заболевания:

Считает себя больной в течение нескольких лет, когда стала чувствовать общую слабость, наблюдать подъем АД до 170/90мм.рт.ст. (ранее было 120/80 мм.рт.ст.). В течение 3х лет отмечает неритмичное сердцебиение, которое не сопровождалось субъективными ощущениями. Объективных данных: ЧСС 51 ударов в 1 минуту,АД 130/80 мм. рт. ст. 

Рекомендовано наблюдение за состоянием, медикаментозня терапия, проведение имплантации электрокардиостимулятора.

Дневник курации

Число	Жалобы	Назначения
24.11.15г. АД=125/80 мм.Hg, PS=47 уд/мин T=36.6`	Жалоб нет. При осмотре: Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. С.С.С.: тоны сердца приглушены, ритмичные, шумов нет. Д.С.: Дыхание жесткое,хрипов нет. Частота дыхательных движений 17 в 1мин. П.С.и МВС: Живот мягкий, безболезненный, стул и диурез в норме.	Терапия: Rp: Tab.Relaxoni 7,5 mg 1 раз в сутки перед сном. Rp: Rp: Tab. Xalerto 0,02 № 14 D.S. По 1 таблетке внутрь 1 раз в день                          Выполнение ЭКГ исследования,липидограмма,ОАМ
25.11.15г. АД=130/80 мм.Hg, PS=48 уд/мин T=36.5`	Жалоб нет. При осмотре: Состояние средней степени тяжести, положение активное, сознание ясное. С.С.С.: тоны сердца приглушены, ритмичные, шумов нет. Д.С.: Дыхание жесткое,хрипов нет. Частота дыхательных движений 16 в 1мин. П.С. и МВС: Живот мягкий, безболезненный, стул и диурез в норме.	Терапия без изменений. На ЭКГ сохраняется брадикардия
26.11.15г. АД=120/80 мм.Hg, PS=54 уд/мин. T=36.5`	Жалоб нет. При осмотре: Состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное. С.С.С.: тоны сердца приглушены, ритмичные, шумов нет. Д.С.: Дыхание жесткое,хрипов нет. Частота дыхательных движений 17 в 1мин. П.С. и МВС: Живот мягкий, безболезненный, стул и диурез в норме.	Терапия без изменений.   На ЭКГ сохраняется брадикардия

 

 

Субъективное обследование

Паспортные данные

Ф.И.О.: Петрич Алевтина Павловна

Возраст: 74года

Профессия: пенсионер

Диагноз при поступлении: Анемия неясной этиологии

Жалобы

1)на момент поступления в стационар: одышка, слабость, головокружение, ощущение сердцебиения

2)на момент начала курации:одышка, головная боль, слабость, перебои в работе сердца

Опрос по системам органов

Дыхательная система:болей в грудной клетке при дыхании и кашле, кашля, одышки и кровохарканья – нет.

Пищеварительная система: болей в животе, нарушений аппетита, диспепсиче­ских явлений- нет, стул регулярный, 1 раз в день,коричневого цвета,без примесей крови и слизи.

Мочевыделительная система: болей в поясничной области,отёков на лице,нарушения мочеиспускания-нет.

Нервная система: работоспособность сохранена, изменений настроения - нет, нарушение сна – бессонница.

 

Анамнез заболевания

Считает себя больной с 2014 года, когда впервые почувствовала сильнейшую слабость, общее недомогание, частые головокружения. 17 августа 2015 года в плановом порядке поступила в клиническую больницу № 122 с жалобами на боли в позвоночнике, где в исследованиях было обнаружено низкое содержание в крови гемоглобина(со слов пациентки 58 г/л). 29 февраля в плановом порядке поступила в клиническую больницу № 122 для дальнейшего обследования и выяснения причины анемии.

 

Анамнез жизни

Краткие биографические сведения. Родилась в городе Санкт-Петербурге. Росла и развивалась здоровым рёбенком в соответствии с возрастом.

Производственные условия и профессиональные вредности.

40 лет работала медсестрой в клинической больнице № 122

Материально-бытовые условия. Проживает в квартире со всеми удобствами. Материальное обеспечение – удовлетворительное.

Характер и режим питания. Питается 3 раза в день. Питание полноценное, фрукты, овощи. Горячую пищу употребляет 1 раз в день.

Перенесённые заболевания. Травм не было. Перенесла детские инфекции: корь, краснуху, ветрянку. Без осложнений.Язвенная болезнь, ремиссия. Тотальное эндопротезирование обоих коленных суставов в 2007 и 2009г. Гипертонический криз в 2014 году.

Привычные интоксикации. Не курит.Алкоголь не употребляет.Употребление наркотиков отрицает. Крепкий чай,кофе не употребляет.

Наследственный анамнез –не отягощен

Семейный анамнез. Есть двое детей. Здоровы.

Гинекологический анамнез. Беременность 3, роды 2, аборт 1. Менопауза с 45 лет.

Аллергологический анамнез – не отягощен.

Эпидемиологический анамнез. Туберкулёз, малярию,дифтерию, кишечные инфекции, венерические заболевания, тифы, СПИД- отрицает. В контакте с инфекционными и лихорадящими больными в течение 6 месяцев до поступления в стационар не была. В течение 6 месяцев,предшествующих госпитализации стоматолога не посещала и инъекции не выполняла. За последние 6 месяцев за пределы Ленинградской области и за 5 лет из страны не выезжала. Донором не была.Гемотрансфузиябыла 17 августа 2015 года.. Прививки по возрасту. Последняя флюорография в 2015 году без патологии.

Страховой анамнез. Имеется полис обязательного медицинского страхования. Не работает. Имеет пенсию по возрасту.

Объективное обследование

Общий осмотр

Состояние: средней тяжести.

Сознание: ясное.

Положение в постели: активное.

Телосложение: правильное.

Конституциональный тип: нормостенический.

Питание: нормальное.

Возраст по внешнему виду соответствует возрасту по паспортным данным.

Кожные покровы бледно-желтушные, нормальной влажности, чистые. Склеры обычной окраски. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета. Ногти розового цвета, с продольной исчерченностью, не утолщены, край ровный. Оволосенение по женскому типу. Волосы блестящие, не секутся. Подкожно-жировая клетчатка развита в избытке. Складка на уровне пупка 10 см. Тургор снижен. Периферических отёков нет.

Подчелюстные, подбородочные, задние и передние шейные, затылочные, надключичные и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.

Форма головы обычная. Глазные щели симметричные, экзофтальма нет. Шея обычной формы, зоба нет, патологические пульсации отсутствуют, набухания шейных вен нет.

Форма суставов не изменена, отёчность суставов не определяется. Пальпация болезненная в области тазобедренных и коленных суставов. Движения ограничены в тазобедренных и коленных суставах. Болезненность в области пояснично-крестцового и грудного отделах.

Мышечная система развита удовлетворительно. Мышечная сила и тонус мышц сохранены. Атрофии мышц нет.