Операция - Парацентез левой барабанной перепонки

Фамилия. Имя. Отчество.

ЧМИР АНАСТАСИЯ ИВАНОВНАСОЛОВЬЕВА АЛЛА ВЛАДИМИРОВНА

Дата рождения (возраст)

03.12.2019 11.07.1967 г.р. (2 года55 лет)

Домашний адрес. Телефон.

МО, Пушкинский р-н, п.Челюскинский, ул.Большая Тарасовская, д.108а, кв.19г.Пушкино, ул.Писаревская, д.17, кв.43

Клинический заключительный диагноз

основной:

Осложнение:

Сопутствующий:

ОСТРЫЙ ЛЕВОСТОРОННИЙ ГНОЙНЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ. ХРОНИЧЕСКИЙ ЛЕВОСТОРОННИЙ СЕРОЗНЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ.

ОСТРЫЙ ЛЕВОСТОРОННИЙ МАСТОИДИТ. ЛЕВОСТОРОННИЙ СУБПЕРИОСТАЛЬНЫЙ АБСЦЕСС.

ОСТРЫЙ АДЕНОИДИТ. Нет

ОСТРЫЙ ПРАВОСТОРОННИЙ ЭКССУДАТИВНЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ.Нет

При поступлении:

Жалобы: со слов матери на боль, покраснение, отёк заушной области слева, боль в левом ухе, Т 37Сна заложенность, дискомфорт в левом ухе, снижение слуха слева, щелчки в левом ухе

Anamnes morbi: со слов данные жалобы беспокоят около 3 месяцев. Обращалась к ЛОР-врачу по м/ж, диагностирован серозный отит. Аудиограмма от 10.10.2022: двусторонняя смешанная тугоухость 1 степени справа, 3 степени слева. Была проведена консервативная терапия, улучшения не наступало. Была направлена в ГБУЗ МО МОБ им.проф.Розанова В.Н. для консультации. Госпитализирована в ЛОР-отделение для дальнейшего лечения и дообследования.

LOR – status: НОСОГЛОТКА: при осмотре носоглотки аденоидные вегетации 3ст степени, бугристые, покрыты слизью, не кровоточат при осмотре.

ОТОСКОПИЯ: ПРАВОЕ УХО: околоушная область не изменена, при пальпации безболезненна. Слуховой проход широкий, чистый. Барабанная перепонка серая, выбухает, опознавательные знаки частично контурируются.

ЛЕВОЕ УХО: заушная область гиперемирована, отёчна, отмечается сглаженность заушной складки, оттопыренность ушной раковины кпереди, при пальпации болезненна. Слуховой проход широкий, чистый. Барабанная перепонка инфильтрирована, гиперемирована, виднеется уровень экссудата.ПРАВОЕ УХО: околоушная область не изменена, при пальпации безболезненна. Слуховой проход широкий, чистый. Барабанная перепонка серая, опознавательные знаки контурируются. ЛЕВОЕ УХО: околоушная область не изменена, при пальпации безболезненна. Слуховой проход широкий, чистый. Барабанная перепонка серая, мутная, выбухает, виднеется уровень экссудата.

Голос звучный, ясный. Слух: РР: 6/3м ШР:6/1м

Anamnes morbi: со слов матери 22.09.22 ребёнок жаловался на дискомфорт в левой заушной области. 23.09.22 появилась гиперемия, отёк левой заушной области. В выходные был подъём Т тела до 38С. Обратилась к ЛОР-врачу по м/ж. Была направлена в ГБУЗ МО МОБ им.проф.Розанова В.Н. Госпитализирована в ЛОР-отделение для дальнейшего лечения и дообследования.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ: за последние 14 суток контакт с больными новой коронавирусной инфекцией отрицает, в эпидемиологически неблагоприятных районах не была.

Экспертный анамнез: б/л не требуется. Работает, санаторий Виктория, г.Пушкино, посудомойка. Б/л первичный, закрытый с 01.11.22 по 07.11.2022. С 08.11.2022 к труду.

Особенности и эффективность проводимого лечения

(консервативное лечение)

А/б терапия (S.Ceftriaxoni 1.0 1 р/д в/м), противовоспалительная терапия (S.Dexametazoni 2mg 1р/д в/м), турунды с Диоксидином в левое ухо,, сложные капли в ностуалет уха

Проведено 7 к/д

Дополнительные методы исследования.

Пациент дообследован на амбулаторном этапе в полном объёме.

ОАК от 270.09.2022: HGB 111 50 г/л (120-160); RBC 4.358х10¹²/л (3,7-5,6); WBC 9.13 14.94x10⁹/л (4,0- 10,0); PLT 48207х10^9/л (150-400) СОЭ 2511 мм/ч

ОАМ от 27.09.02.11.2022: цв сол/жёл, уд. вес 10208, среда нейтркисл, лейк 02-3 в п/з эпит 04-5 п/зр. глю нег КЕТ нег ПРО 0 г/л

Б/х крови от 27.09.02.11.2022: Билирубин общ 4.07.1 (8.5-20.5ммоль/л) Билирубин прямой 1.01 (2.2-5.1ммоль/л) Билирубин непрямой 36.0  Холестерин 7.3 (3.1-5.2ммоль/л)  АСТ 2213 (8-40Е/л) АЛТ 524 (8-38Е/л) Мочевина 3.5  7.4 (2.61-8.55ммоль/л) Креатинин 5377 (44-125 мкм/л) СРБ отр (до 6) Сахар крови 6.5 (3.9-6.4 ммоль/л)

Кровь на антитела к Гепатит В, С, RW, ВИЧ от 27.09.02.11.2022 – отрицательно.

Группа крови, Rh фактор от 27.0902.11.2022: А (II) вторая, Rh+ полож.

ЭКГ от 271.09.2022: ритм синусовый с ЧСС: 10084уд/мин. Вертикальное направление ЭОС.

Рг ОГК от 02.11.2022: ОГК без патологии

КТ височных костей от

Мазок к COVID -19 от 23.09.2022: отрицательно.ГГОНП

При выписке:

Status praesens: общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, контактен, ориентирован в месте и времени. То тела 36,6 С. Периферические л/у не увеличены. Кожный покров обычной окраски, чистый. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Ps 90 в мин. АД 105/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул, мочеиспускание: норма

ЛОР-статус при выписке: ПРАВОЕ УХО: слуховой проход широкий, чистый. Барабанная перепонка перепонка серо-розовая, опознавательные знаки частично контурируются. В области мезотимпанума – точечная перфорация.

ЛЕВОЕ УХО: слуховой проход широкий, в нём чисто. Барабанная перепонка серая, опознавательные знаки контурируются. Данных за перфорацию на момент осмотра нет. Перкуссия сосцевидного отростка безболезненная.ОТОСКОПИЯ: ЛЕВОЕ УХО: околоушная область не изменена. Слуховой проход широкий, чистый. Барабанная перепонка серая, края области парацентеза ровные, отделяемого нет.

Другие ЛОР – органы без патологии. 

Операции: нет.парацентез левой барабанной перепонки 02.11.2022 под м/а.

Консультации: нет

Рентгенологическая нагрузка: 0,005 мЗв.

Исход заболевания: Цель лечения достигнута. Пациентка выписывается домой с улучшением под наблюдение ЛОР-врача поликлиники

Рекомендации.

1. Охранительный режим.

2. Избегать переохлаждений.

1. Беречь уши от попадания воды

3. В нос Назонекс по 1 дозе 2 р/д 1 мес

4. Пить жидкость через соломинку. надувать шарикиВ левое ухо Нормакс 3 кап 3 р/д 7 дней

5. Наблюдение ЛОР-врача поликлиники по м/ж