Индивидуальные очистные сооружения: К классу индивидуальных очистных сооружений относят сооружения, пропускная способность которых...
Двойное оплодотворение у цветковых растений: Оплодотворение - это процесс слияния мужской и женской половых клеток с образованием зиготы...
Топ:
Генеалогическое древо Султанов Османской империи: Османские правители, вначале, будучи еще бейлербеями Анатолии, женились на дочерях византийских императоров...
Отражение на счетах бухгалтерского учета процесса приобретения: Процесс заготовления представляет систему экономических событий, включающих приобретение организацией у поставщиков сырья...
Интересное:
Мероприятия для защиты от морозного пучения грунтов: Инженерная защита от морозного (криогенного) пучения грунтов необходима для легких малоэтажных зданий и других сооружений...
Искусственное повышение поверхности территории: Варианты искусственного повышения поверхности территории необходимо выбирать на основе анализа следующих характеристик защищаемой территории...
Национальное богатство страны и его составляющие: для оценки элементов национального богатства используются...
Дисциплины:
2021-02-01 | 45 |
5.00
из
|
Заказать работу |
|
|
Подробная информация о диагностике, профилактике и лечении беременных, рожениц и родильниц и новорожденных детей представлена в методических рекомендациях Минздрава России «Организация оказания медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным при новой коронавирусной инфекции COVID-19».
Этиотропное лечение COVID-19 женщин в период беременности и кормления грудью в настоящее время не разработано. Рекомбинантный ИФНβ-1b, противомалярийные препараты противопоказаны к применению во время беременности. Однако в качестве этиотропной терапии возможно назначение противовирусных препаратов с учетом их эффективности против COVID-19 по жизненным показаниям. В остальных случаях следует учитывать их безопасность при беременности и в период грудного вскармливания.
Лечение должно быть начато как можно раньше, что в большей степени обеспечивает выздоровление. Противовирусные препараты беременным с тяжелым или прогрессирующим течением заболевания необходимо назначать и в более поздние сроки от начала заболевания.
При назначении противовирусных препаратов кормящим женщинам решение вопроса о продолжении грудного вскармливания зависит от тяжести состояния матери.
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
В настоящее время продолжаются клинические исследования эффективности и безопасности таргетных препаратов у пациентов с тяжелым/критическим течением коронавирусной инфекции.
В рекомендациях по лечению пациентов с COVID-19 Национального института здоровья (США) нет рекомендаций по «применению или неприменению» ингибиторов ИЛ-6, ИЛ-1, нет упоминания о применении ингибиторов ИЛ-17 и других биотехнологических препаратов при критических формах COVID-19 в связи с недостаточностью данных об их эффективности и безопасности. Тем не менее, в реальной клинической практике ингибиторы ИЛ-6 и ИЛ-1 и другие биотехнологические препараты применяются для лечения COVID-19 разной степени выраженности.
|
В настоящее время получены положительные результаты использования барицитиниба в сочетании с ремдесивиром. В исследовании ACTT-2 были достигнуты основные конечные точки, демонстрируя, что общая популяция пациентов, получающих барицитиниб в комбинации с ремдесивиром сокращает время до выздоровления и улучшает клинические результаты для пациентов с COVID -19 инфекцией по сравнению с ремдесивиром.
При легкой форме пневмонии с целью подавления гипервоспаления и предотвращения развития серьезных поражений легких и других органов, обусловленных COVID 19, можно рассматривать назначение ингибиторов янус киназ – препаратов барицитиниб и тофацитиниб, ингибитор ИЛ-17 - препарат нетакимаб.
Показаниями для назначения ингибиторов янус-киназ (тофацитиниба и барицитиниба), ингибиторов ИЛ-17 (нетакимаб) являются сочетание данных КТ ОГК (КТ 1) с двумя и более признаками:
• Снижение SpO2 в интервале 94-97;
• Повышение уровня Срб 20-30 мг/л
• Повышение температуры тела > 37,5 °C в течение 3 дней;
• Число лейкоцитов в интервале 3,5-4,0*109 /л
• Абсолютное число лимфоцитов более 1,0-2,0*109 /л
Показаниями для назначения ингибитора ИЛ 6 (олокизумаба (подкожно) или левилимаба) (подкожно или внутривенно) являются сочетание данных КТ ОГК (КТ 1-2 с двумя и более признаками):
• Снижение SpO2 в интервале 93-97;
• Повышение уровня СРБ до 31-44 60 мг/л
• Лихорадка > 38 °C в течение 5 дней;
• Число лейкоцитов в интервале 3,0-4,0*109 /л;
• Абсолютное число лимфоцитов ≥ 1,0-2,0 0,6*109 /л
Учитывая, что вторичный синдром активации макрофагов (САМ)/гемофагоцитарный лимфогистоцитоз (ГЛГ) при COVID-19 является следствием массированной неконтролируемой активации иммунной системы, спровоцированной острой вирусной инфекцией, пациентам, наряду с симптоматической и этиотропной терапией, в подавляющем большинстве случаев должна проводиться иммуносупрессивная терапия для подавления гиперактивации иммунной системы.
|
Опыт лечения первичного и вторичного САМ/ГЛГ в ревматологической и гематологической практике, а также синдрома высвобождения цитокинов предполагает раннюю терапевтическую интервенцию для предотвращения необратимого повреждения тканей и неконтролируемой полиорганной недостаточности.
Глюкокортикоиды (ГК) являются препаратами первого выбора для лечения больных с первичным ГЛГ и вторичным САМ/ГЛГ, они угнетают все фазы воспаления, синтез широкого спектра провоспалительных медиаторов, увеличение концентрации которых в рамках цитокинового шторма ассоциируется с неблагоприятным прогнозом при COVID‑19 и риском развития ОРДС и сепсиса.
Для проявления полного эффекта ГК необходимо несколько часов. Максимум фармакологической активности ГК приходится на тот период времени, когда их пиковые концентрации в крови уже позади.
Различные схемы применения ГК включены в американские, английские, итальянские и др. протоколы лечения COVID-19.
Результаты применения ГК у пациентов с критическим течением COVID-19 суммированы в опубликованном проспективном мета-анализе 7 рандомизированных клинических исследований, проводившихся в 12 странах 5 континентов.
Результаты мета-анализа показали, что назначение кортикостероидов (дексаметазона, метилпреднизолона) ассоциировалось со снижением смертности от всех причин на 28 день после рандомизации.
Показатель более низкой смертности пациентов с критическим течением COVID-19, лечившихся ГК, не зависел от дозы, применения искусственной вентиляции легких, возраста, пола, а также длительности заболевания на момент рандомизации, но был более низким у пациентов, не получавших вазоактивные лекарственные препаратыПосле публикации результатов исследований и мета-анализа набор пациентов в большинство продолжающихся исследований эффективности ГК при критическом течении COVID-19 остановлен, так как результаты исследований, проведенных в различных клинических и географических условиях, демонстрируют, что при отсутствии противопоказаний ГК должны быть компонентом стандартной помощи пациентам с критическим течением COVID-19.
|
Не рекомендуется использовать ГК для лечения
легкой и умеренной степени тяжести течения COVID-19, в том числе в амбулаторных условиях.
Для терапии цитокинового шторма могут применяться различные схемы введения ГК: - дексаметазон в дозе 16-20 мг/сутки внутривенно за 2 введения;- метилпреднизолон в дозе 1 мг/кг/введение внутривенно каждые 12 ч.
При прогрессировании синдрома активации макрофагов (нарастание уровня ферритина > 684 нг\мл, развитие двух-трехростковой цитопении), в случае применения метилпреднизолона его доза повышается до 125 мг/введение/внутривенно каждые 8 часов или проводится переключение на дексаметазон в дозе 20 мг/сутки внутриенно за 2 введения.
Максимальная доза ГК применяется в течение 3-4 суток, а затем снижается при стабилизации состояния (купирование лихорадки, стабильное снижение уровня СРБ, ферритина, активности АЛТ, АСТ, ЛДГ сыворотки крови).
Снижение дозы МП/дексаметазона начинается при условии снижения уровня ферритина сыворотки крови не менее чем на 15% и проводится постепенно (см. таблицы)
Примерная схема снижения дозы внутривенно вводимого метилпреднизолона (при исходной дозировке 125 мг х 3 раза в сутки, в течение 3-4 суток)
Примерная схема снижения дозы внутривенно вводимого дексаметазона (Исходно 20 мг/сутки по 10 мг х 2 раза в сутки, в течение 3-4суток) | ||
Сутки с начала снижения дозы | Доза внутривенно вводимого метилпреднизолона | Примечания |
1-2 сутки | - 8мг х 2 раза в сутки | |
3-4 сутки | - 6 мг х 2 раза в сутки | |
5-6 сутки | - 4 мг х 2 раза в сутки | |
7-8 сутки | - 2 мг х 1 раз в сутки | |
9 сутки | 1 мг х 1 раз в сутки | |
10 сутки | - Полная отмена |
В дальнейшем необходимо применение поддерживающей дозы метилпреднизолона 6-12 мг/сут перорально (длительность терапии и дозы зависят от клинической ситуации). Максимальная ГК применяется в течение 5-7 дней. В дальнейшем доза перольного ГК постепенно снижается в соответствии примерной схемой, представленной в таблиц.
|
Темп снижения дозы перорального ГК зависит от состояния пациента и может быть ускорен.
Примерная схема снижения дозы метилпреднизолона для перорального приема (исходно 12 мг в сутки) | ||
Сутки с начала снижения дозы | Доза внутривенно вводимого метилпреднизолона | Примечания |
1-2 сутки | - 11 мг (2¾ таблетки) | |
3-4 сутки | - 10 мг (2 ½ таблетки) | |
5-6 сутки | - 9 мг (2¼ таблетки) | |
7-8 сутки | - 8 мг (2 таблетки) | |
9-10 сутки | - 7 мг (1¾ таблетки) | |
11-12 сутки | - 6 мг (1½ таблетки) | |
13-14 сутки | - 5 мг (1¼ таблетки) | |
15-16 сутки | - 4 мг (1 таблетка) | |
17-18 сутки | - 3 мг (¾ таблетки) | |
19-20 сутки | - 2 мг (1/2 таблетки) | |
21-22 сутки | - 1 мг (1/4 таблетки) | |
23 сутки | - Полная отмена |
Применение ГК должно быть в сочетании с антикоагулянтной терапией НМГ.
При наличии признаков надпочечниковой недостаточности внутривенно вводится гидрокортизон в дозе 50‑100 мг, с последующим медленным внутривенным введением препарата в течение 1 ч в дозе 200 мг в сутки.
Пациенты, получающие ГК, должны находиться под наблюдением на предмет побочных эффектов. У тяжелобольных пациентов к ним относятся гипергликемия и повышенный риск инфекций (включая бактериальные, грибковые); частота этих инфекций у пациентов с COVID-19 неизвестна.
ГК также могут играть роль в лечении рефрактерного септического шока (СШ) у тяжелобольных. В наибольшей степени позитивный гемодинамический эффект ГК наблюдается у лиц с относительной надпочечниковой недостаточностью. При СШ длительностью менее 1 суток, или необходимости использования норадреналина в дозе, превышающей 0,5 мкг/кг/мин, рекомендовано назначение гидрокортизона в дозе 200-300 мг/сутки.
Одними из ключевых цитокинов, обеспечивающих гипервоспаление у пациентов с COVID-19, являются ИЛ-1 и ИЛ-6. Они индуцируют синтез ферритина, высокий уровень, которого ассоциируются с САМ и смертностью пациентов с COVID-19. Янус-киназы (JAK – семейство ферментов) регулируют трансдукцию сигнала в иммунные клетки. Ингибирование цитокинов и активности янус-киназ играет важную роль в блокировании цитокинового шторма.
В настоящее время опубликованы данные III фазы рандомизированного двойного слепого, плацебо-контролируемого исследования эффективности и безопасности тоцилизумаба у госпитализированных пациентов с COVID-19 пневмонией, не находившихся на искусственной вениляции легких (EMPACTA). Это первое плацебо-контролируемое исследование, в котором было установлено достоверное снижение риска прогрессирования заболевания и перевода на искусственную вентиляцию легких или смерти у госпитализированных пациенов с COVID-19 пневмонией на фоне комбинированной терапии тоцилизумабом с препаратами, применявшимися по стандртному протоколу.
|
Таргетную терапию ингибиторами ИЛ-6 (тоцилизумабом или сарилумабом) или ИЛ-1β (канакинумабом) в комбинации с ГК рекомендуется инициировать при появлении ранних предикторов развития цитокинового шторма (см. выше), до развития тяжелого поражения легких с целью предотвращения полиорганной недостаточности.
Показаниями для назначения тоцилизумаба (сарилумаба, канакинумаба) являются сочетание данных КТ ОГК (КТ1‑4) с двумя и более признаками
· Лихорадка > 38 °C в течение 5 дней или возобновление лихорадки на 7-10 день болезни после «светлого промежутка»
· СРБ > 45 мг/л или рост уровня СРБ в 3 раза на 8‑14 дни заболевания;
· Число лейкоцитов < 3,0*109/л;
· Абсолютное число лимфоцитов < 1*109/л
· Уровень ферритина крови > 250 нг/мл
· Активность АЛТ >60 Ед/л
· Активность АСТ>87 Ед/л
· Активность ЛДГ > 400 Ед/л
· Уровень D-димера > 4390 нг/мл
· Уровень тропониа I> 1,09 нг/мл
Уровень ИЛ‑6 > 40 пк/мл.
Тоцилизумаб назначается в дозе 4‑8 мг/кг внутривенно (доза препарата рассчитывается на массу тела) в сочетании с ГК.
Повторное введение тоцилизумаба возможно при сохранении фебрильной лихорадки более 12 ч после первой инфузии
Необходимо помнить, что при повторном введении тоцилизумаба повышается риск развития вторичной инфекции (сепсис, оппуртонистическая, грибковая инфекция).
Сарилумаб назначается в дозе 200 мг или 400 мг п/к или внутривенно в сочетании с ГК.
Потенциальной терапевтической технологией лечения COVID‑19 – индуцированного цитокинового шторма может быть ингибиция ИЛ-1β.
Канакинумаб – моноклональное антитело к ИЛ-1β показал высокую эффективность при лечении системного ювенильного идиопатического артрита с гемофагоцитарным синдромом и аутовоспалительных синдромов, в основе механизма развития которых лежит цитокиновый шторм.
Канакинумаб назначается в дозе 4 мг/кг (не больше 300 мг) внутривенно в сочетании с ГК.
Противопоказания для назначения генно-инженерных биологических препаратов:
· Сепсис, подтвержденный патогенами, отличными от COVID‑19;
· Гиперчувствительность к любому компоненту препарата;
· Вирусный гепатит В;
· Сопутствующие заболевания, связанные, согласно клиническому решению, с неблагоприятным прогнозом;
· Иммуносупрессивная терапия при трансплантации органов;
· Нейтропения < 0,5*109/л;
· Повышение активности АСТ или АЛТ более чем в 5 норм;
· Тромбоцитопения < 50*109/л.
· При беременности применение ГИБП нежелательно;
· На фоне терапии блокаторами ИЛ‑6 следует помнить о возникновении серьезных неже‑ лательных явлений;
· Инфекционные заболевания: бактериальная пневмония, флегмона, инфекции, вызванные Herpes zoster, и др.;
· Повышение активности печеночных трансаминаз.
· Сыпь, зуд, крапивница;
· Повышение артериального давления;
· Лейкопения, нейтропения, тромбоцитопения;
· Повышение показателей липидного обмена (общего холестерина, триглицеридов, ЛПВП, ЛПНП).
При внутривенном введении тоцилизумаба должен быть предусмотрен комплекс необходимых мероприятий для лечения возможной анафилактической реакции.
На фоне применения генно‑инженерных биологических препаратов в условиях острой вирусной инфекции повышается риск развития бактериальной, в том числе оппортунистической (грибковой) инфекции.
Особенности течения вторичной бактериальной инфекции в условиях лечения генно-инженерными биологическими препаратами включают: отсутствие лихорадки или низкий субфебрилитет, низкие (или незначительно повышенные) маркеры воспаления (уровень СРБ сыворотки крови, прокальцитонина, число лейкоцитов крови), развитие нейтропении.
При нарастании признаков дыхательной недостаточности, появлении субфебрильной/фебрильной лихорадки при нормальных/умеренно повышенных/значительно повышенных маркерах воспаления (СОЭ, показатели СРБ, прокальцитонина и лейкоцитов крови) необходимо заподозрить развитие грибковой и/или оппуртонистической инфекции и провести:
- микробиологическое (культуральное) исследование бронхоальвеолярной лаважной жидкости, мокроты или эндотрахеального аспирата на бактерии и грибы (дрожжевые и мицелиaльные) и на ДНК Mycobacterium tuberculosis, Pneumocystis jirovecii, Mycoplasma pneumoniae, Chlamidia pneumoniae методом ПЦР;
- исследование крови на антитела класса А и M (IgА, IgM) к грибам рода аспергиллы (Aspergillus spp.), Pneumocystis jirovecii, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae;
- контрольную КТ органов грудной клетки для подтверждения/исключения развития интерстициальной пневмонии.
Препараты для упреждающей противовоспалительной терапии представлены в Приложении 6.
|
|
Типы сооружений для обработки осадков: Септиками называются сооружения, в которых одновременно происходят осветление сточной жидкости...
Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ - конструкции, предназначенные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой...
Адаптации растений и животных к жизни в горах: Большое значение для жизни организмов в горах имеют степень расчленения, крутизна и экспозиционные различия склонов...
Типы оградительных сооружений в морском порту: По расположению оградительных сооружений в плане различают волноломы, обе оконечности...
© cyberpedia.su 2017-2024 - Не является автором материалов. Исключительное право сохранено за автором текста.
Если вы не хотите, чтобы данный материал был у нас на сайте, перейдите по ссылке: Нарушение авторских прав. Мы поможем в написании вашей работы!