Нормирование, учет и оценка объема амбулаторно-поликлинической помощи населению

Основным критерием объема амбулаторно-поликлинической помощи, оказываемой населению, является число врачебных посещений в поликлинике и на дому.

В соответствии со среднереспубликанскими нормативами объемов медицинской помощи, предоставляемой государственными организациями здравоохранения Республики Беларусь за счет средств бюджета, норматив объема амбулаторно-поликлинической помощи выражается в количестве посещений амбулаторно-поликлинических организаций и посещений больных врачами на дому в расчете на 1000 жителей и равен 10600 посещениям.

Посещение — контакт лица, обратившегося за медицинской помощью, консультацией, получением медицинского заключения или по другому поводу, с врачом в амбулаторно-поликлиническом учреждении (подразделении) или средним медицинским работником (на здравпункте или фельдшерско-акушерском пункте) в часы, предусмотренные графиком работы для приема в учреждении или оказания помощи на дому.

Учету подлежат посещения к врачам:

· любых специальностей, ведущих амбулаторный, в том числе консультативный прием;

· вспомогательных отделений и кабинетов (лучевой терапии, физиотерапевтического, лечебной физкультуры, эндоскопии, функциональной диагностики и др.) при назначении процедур, в процессе контроля за лечением, после окончания назначенного курса лечения, а также в случаях, когда процедура или исследование проводится лично врачом;

· психотерапевтам при проведении групповых занятий: число посещений учитывается по числу больных, занимающихся в группе;

· здравпунктов, цеховым терапевтам и др., ведущим прием на здравпунктах в часы, выделенные для амбулаторного приема;

· оказывающим медицинскую помощь в специально выделенное для амбулаторного приема время при выездах в другие лечебно-профилактические учреждения (районные больницы, участковые больницы и амбулатории, фельдшерско-акушерские пункты);

· дневных стационаров поликлиник и стационаров на дому.

Посещения, сделанные в течение дня больным к одному и тому же врачу, учитываются как одно посещение.

Профилактические осмотры детей в детских дошкольных учреждениях, школах, профилактические осмотры населения, включая периодические осмотры рабочих промышленных предприятий, предприятий и организаций сельского хозяйства, работников детских, коммунальных и других учреждений, включаются в число посещений, независимо от того, проведены ли они в стенах поликлиники или непосредственно на предприятиях (в учреждениях), при наличии соответствующей записи о проведенной работе в медицинской карте амбулаторного больного (ф. № 025/у–87), истории развития ребенка (ф. № 112/у), медицинской карте ребенка (ф. № 026/у).

Учету как посещения к врачам не подлежат:

· случаи оказания медицинской помощи персоналом станций (отделений) скорой и неотложной медицинской помощи;

· обследования в рентгеновских кабинетах, лабораториях;

· случаи оказания медицинской помощи на занятиях физкультурой, учебно-спортивных сборах и др. спортивных мероприятиях;

· консультации врачами поликлиник больных, находящихся на лечении в стационаре;

· консультации амбулаторных больных врачами стационаров;

· случаи оказания медицинской помощи больным, не подлежащим госпитализации, в приемных отделениях стационаров;

· консультации и экспертизы, проводимые врачебно-консультативными комиссиями (ВКК);

· работа в военкомате.

Постановлением Минздрава РБ от 13.12.2007г. №161 утверждены отраслевые нормы времени обслуживания взрослого населения врачами государственных организаций (подразделений) здравоохранения, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь, финансируемых за счет средств бюджета. В нижеприведенной таблице представлены нормативы для врачей городской поликлиники:

 

Чтобы установить план посещений для поликлиники необходимо провести расчет годового бюджета рабочего времени для врачей, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь, определить число посещений в поликлинике и на дому в расчете на одну врачебную должность.

В качестве норматива нагрузки для врачей амбулаторного приема устанавливается плановая функция врачебной должности.

Функция врачебной должности — расчетный норматив годовой нагрузки на одну врачебную должность (по определенной специальности), выраженный плановым числом врачебных посещений в год в пределах годового баланса рабочего времени по данной должности. В нормативе должна учитываться гарантированная бесплатная медицинская помощь (платные услуги не включаются).

Для расчета плановой функции врачебной должности необходимы следующие данные:

1) годовой бюджет рабочего времени, выраженный в часах (рассчитывается по каждой врачебной должности) в зависимости от установленной продолжительности рабочей недели (5-ти или 6-дневной);

2) нормы нагрузки (обслуживания) на 1 час работы по каждой врачебной должности: посещение по поводу заболевания или для профилактического осмотра, консультативный прием, посещение на дому и др.;

3) утвержденный руководителем медицинского организации график работы врачей, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь (время приема в поликлинике, время для обслуживания пациентов на дому, время для проведения профилактических осмотров, время для выполнения амбулаторных хирургических операций и лечебно-диагностических манипуляций, для выездных форм обслуживания пациентов и др.).

Плановая функция врачебной должности рассчитывается как произведение расчетной нагрузки врача-специалиста в час и планового количества рабочих часов за год. В соответствии со статьей 87 Трудового Кодекса Республики Беларусь нормы времени на обслуживание населения определяются по согласованию с профсоюзным комитетом на основании хронометража рабочего времени и конкретных условий работы специалистов (компактность и отдаленность участков, обеспечение транспортом и др.). Исходя из установленных норм времени рассчитывается средняя норма нагрузки (среднее число посещений на 1 час) по каждой должности врача-специалиста. Для участкового врача-терапевта расчетная нагрузка при приеме в поликлинике составляет около 4,5 посещений в час, при приеме на дому — около 2 посещений в час.

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ НАСЕЛЕНИЯ

Диспансеризация — метод активного динамического наблюдения за состоянием здоровья всех групп населения (здоровые, практически здоровые, больные).

В соответствии с «Инструкцией о порядке организации диспансерного наблюдения взрослого населения Республики Беларусь», утвержденной постановлением Минздрава РБ от 12.10.2007г. № 92, диспансерное наблюдение взрослого населения представляет собой систему медицинских мероприятий, направленных на выявление заболеваний или факторов, влияющих на их возникновение, для оценки состояния здоровья каждого гражданина Республики Беларусь, которая включает:

1) диспансерный осмотр;

2) диспансерное динамическое наблюдение за состоянием здоровья;

3) пропаганду здорового образа жизни, воспитание интереса и ответственности к своему здоровью.

Граждане Республики Беларусь имеют право пройти диспансерный осмотр и при наличии медицинских показаний находиться под диспансерным наблюдением в организациях здравоохранения, оказывающих амбулаторную медицинскую помощь взрослому населению.

В отделении (кабинете) профилактики организации здравоохранения заполняется медицинская карта амбулаторного больного (форма № 025/у) и учетная форма № 131/у — Д «Карта учета диспансерного наблюдения».

Диспансерный осмотр выполняется в объеме исследований, определенных для каждой возрастной группы взрослого населения:

1) 18–29 лет: измерение АД, ИМТ, общий анализ крови (СОЭ, лейкоциты, гемоглобин), мочи, глюкоза крови (по показаниям), флюорография, осмотр врача гинеколога и молочных желез (женщины);

2) 30–39 лет: измерение АД, ИМТ, общий анализ крови (СОЭ, лейкоциты, гемоглобин), мочи, глюкоза и холестерин крови (по показаниям), ЭКГ, осмотр врача-акушера-гинеколога и молочных желез (женщины), флюорография;

3) 40 лет и старше: измерение АД, ИМТ, общий анализ крови (СОЭ, лейкоциты, гемоглобин), мочи, глюкоза крови, холестерин крови, оценка риска сердечно сосудистых заболеваний по таблице SCORE, измерение внутриглазного давления, ЭКГ, осмотр врача акушера-гинеколога и молочных желез (женщины), исследование предстательной железы (мужчины), флюорография.

Результаты диспансерного осмотра фиксируются в медицинской карте амбулаторного больного (форма № 025/у), карте учета диспансерного наблюдения.

Для проведения скрининговых медицинских осмотров допускается использование автоматизированных (компьютерных) технологий (без заполнения карты учета диспансерного наблюдения).

С учетом результатов проведенных лабораторных, клинических и инструментальных исследований и с целью планирования проведения необходимых медицинских мероприятий, врачом отделения (кабинета) профилактики организации здравоохранения определяется принадлежность гражданина к группе диспансерного динамического наблюдения:

Д (I) — здоровые граждане, не предъявляющие жалоб на состояние здоровья, у которых в анамнезе или во время диспансерного осмотра не выявлены острые, хронические заболевания или нарушения функций отдельных органов и систем организма, а также, имеющие незначительные отклонения в состоянии здоровья (без тенденции к прогрессированию), не оказывающие влияния на трудоспособность;

Д (II) —практически здоровые граждане, имеющие в анамнезе острые заболевания или факторы риска хронических заболеваний;

Д (III) — граждане, имеющие хронические заболевания, с умеренными или выраженными нарушениями функции органов и систем организма, с периодическими обострениями и снижением работоспособности, кратность диспансерных осмотров которых определяется в соответствии с примерной схемой диспансерного динамического наблюдения (см. приложение).

В каждой группе диспансерного динамического наблюдения следует учитывать граждан с факторами риска возникновения определённых заболеваний или обострения имеющегося хронического заболевания.

При определении группы диспансерного динамического наблюдения могут быть использованы результаты предшествующих диспансерному осмотру медицинских осмотров, в том числе лабораторных, клинических и инструментальных исследований, если их давность не превышает 12 месяцев.

Для граждан, состоящих в группе диспансерного наблюдения Д (II), врачом отделения (кабинета) профилактики организации здравоохранения составляется индивидуальная программа профилактики факторов риска развития заболеваний. Граждане, состоящие в группе диспансерного наблюдения Д (III), перенесшие некоторые острые заболевания, операции, травмы, имеющие повышенный риск возникновения различных заболеваний и подвергающиеся воздействию вредных условий труда ставятся на диспансерный учет для дальнейшего диспансерного наблюдения у врачей — терапевтов участковых, врачей — специалистов соответствующего профиля, врача общей практики.

Отказ гражданина от диспансерного динамического наблюдения фиксируется в медицинской карте амбулаторного больного (форма №025/у), заверяется его подписью и врача организации здравоохранения.

Для оценки организации и качества диспансеризации используются следующие показатели:

Полнота      Число лиц, состоявших на        

охвата     диспансерном учете на конец        

населения         отчетного года              

диспансер- = ------------------------------ х 1000

ным         Среднегодовая численность         

наблюдением  прикрепленного населения      

  

             Число больных, взятых на     

Своевремен- диспансерный учет в течение       

ность       года из числа лиц с впервые       

взятия        установленным диагнозом         

больных на = ------------------------------- х 100

диспансер- Число лиц с впервые в данном       

ный учет   году установленным диагнозом    

 

 

  

           Число больных, состоящих на        

           диспансерном учете по поводу       

         данного заболевания с улучшением     

            (ухудшением, без изменения        

Эффектив-       состояния) на конец           

ность             отчетного года              

диспансе- = ------------------------------- x 100

ризации        Общее число больных,           

         состоящих на диспансерном учете      

           по поводу данного заболевания      

              на конец отчетного года         

Кроме того, можно использовать следующие конечные результаты проводимой диспансеризации:

1)  Признано здоровыми (в %)

2)  Переведено из 3 группы диспансерного наблюдения во 2-ю (в %)

3)  Переведено из 2 группы диспансерного наблюдения в 1-ю (в %)

4)  Оценка изменения в состоянии больных по критериям: выздоровление, улучшение, без изменения, ухудшение, смерть

5)  Оценка показателей, характеризующих качество осуществления диспансеризации: соблюдение сроков осмотров, полнота проведения лечебных и оздоровительных мероприятий

Также эффективность диспансеризации характеризуется снижением общей заболеваемости, уменьшением числа случаев и дней временной нетрудоспособности, динамикой показателей летальности, смертности и частоты выхода на инвалидность среди больных.

ПЕРВИЧНЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ ДОКУМЕНТЫ И ФОРМЫ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СТАТИСТИЧЕСКОЙ ОТЧЕТНОСТИ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ

Для управления амбулаторно-поликлинической организацией, оперативного и перспективного планирования необходима соответствующая информация. Одним из источников такой информации являются первичные медицинские документы и формы государственной и ведомственной статистической отчетности. Все медицинские работники лечебно-профилактических организаций заполняют соответствующие первичные медицинские (учетные) документы. После специальной обработки первичной медицинской документации отдельные сведения из них попадают в формы статистической отчетности. Большинство действующих сегодня форм первичной медицинской документации, используемых в амбулаторно-поликлинических организациях, утверждены приказом МЗ СССР от 04 октября 1980 года №1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения».

Основные формы первичной медицинской документации,используемые в поликлиниках *

№ формы	Наименование формы	Срок хранения
025/у-87	Медицинская карта амбулаторного больного	25 лет
030/у	Контрольная карта диспансерного наблюдения	5 лет
131/у-Д	Карта учета диспансерного наблюдения	5 лет
052/у	Карта профилактических флюорографических обследований	1 год
064/у	Журнал учета профилактических прививок	3 года
025-4/у	Талон на прием к врачу	до конца года
040/у	Карточка предварительной записи на прием к врачу	1 год
031/у	Книга записи вызовов врача на дом	3 года
025-2/у	Статистический талон для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов	до конца года
039/у-88	Ведомость учета посещений в поликлинике (амбулатории), диспансере, консультации, на дому	1 год
025-6/ у-89	Талон амбулаторного пациента	1 год

* — образцы форм первичной медицинской документации и инструкции по их ведению представлены в приложении.

Формы государственной статистической отчетности утверждаются соответствующим Постановлением Министерства статистики и анализа Республики Беларусь и, в основном, имеют годовую периодичность.

Основной формой, отражающей деятельность лечебных учреждений различных типов, является форма № 30 «Отчет о деятельности лечебно-профилактической организации». Информация, касающаяся амбулаторно-поликлинических организаций или подразделений, имеется в следующих разделах отчета по форме № 30:

· Раздел I таблицы «Отделения кабинеты», «Передвижные установки (амбулатории)», «Прочие подразделения», «Стоматологические кабинеты», «Стационары, пансионаты», «Мощность поликлиники (отделения)» характеризуют наличие кабинетов врачей, вспомогательных лечебных, диагностических и прочих отделений и кабинетов, аптек, здравпунктов, фельдшерско-акушерских пунктов, стоматологических кабинетов, дневных стационаров, стационаров на дому.

· Раздел II «Штат лечебно-профилактической организации на конец отчетного года» отражает количество штатных и занятых должностей, число физических лиц по всем врачебным должностям, некоторым должностям специалистов с высшим немедицинским и средним медицинским образованием, должностям младшего медицинского персонала, провизоров, фармацевтов и прочего персонала поликлиники.

· Раздел III «Работа врачей поликлиники (амбулатории), диспансера, консультации» содержит сведения о числе посещений врачей (по поводу заболеваний и с профилактической целью), а также числе посещений врачами на дому в разрезе отдельных врачебных должностей.

· Раздел IV «Профилактические медицинские осмотры, работа стоматологических и хирургических кабинетов» включает данные об охвате периодическими осмотрами работников занятых во вредных условиях труда, о профилактических осмотрах подростков 15-17 лет и учащихся от 18 лет и старше, о диспансерном наблюдении за инвалидами и участниками Великой Отечественной войны и воинами-интернационалистами, о работе стоматологического и хирургического кабинетов.

· Раздел V «Работа лечебно-вспомогательных отделений (кабинетов)».

· Раздел VI «Работа диагностических отделений».

Амбулаторно-поликлинические организации кроме отчета по форме № 30 составляют отчет по форме № 12 «Отчет о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания организации здравоохранения, оказывающей лечебно-профилактическую помощь». Для заполнения этого отчета используется следующая первичная медицинская документация: «Статистический талон для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов» (форма № 25–2/у), «Талон амбулаторного пациента» (форма № 025–6/у), «Выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного» (форма № 27/у), «Контрольная карта диспансерного наблюдения» (форма № 30/у), «Журнал учета инфекционных заболеваний» (форма № 60/у). При составлении отчета используются коды Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, Х пересмотра. В отчетной форме №12 указываются сведения об общем числе случаев зарегистрированных заболеваний, о числе случаев с диагнозом, установленным впервые в жизни, а также о числе лиц, состоящих на конец отчетного года на диспансерном учете в связи с заболеваниями.

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ УЧАСТКОВОГО ВРАЧА-ТЕРАПЕВТА, МОДЕЛЬ КОНЕЧНЫРЕЗУЛЬТАТОВ ГОРОДСКОЙ ПОЛИКЛИНИКИ

Оценка эффективности деятельности участкового врача-терапевта осуществляется с целью оперативного анализа внутри лечебно-профилактической организации диагностической, лечебно-профилактической и организационной работы на терапевтическом участке для улучшения качества оказания медицинской помощи и мониторинга состояния здоровья прикрепленного населения.

При оценке эффективности работы врачей-терапевтов участковых могут быть использованы следующие критерии деятельности участкового врача-терапевта:

— стабилизация или снижение уровня госпитализации прикрепленного населения;

— снижение частоты вызовов скорой медицинской помощи к прикрепленному населению;

— увеличение числа посещений прикрепленного населения с профилактической целью;

— полнота охвата лечебно-профилактической помощью лиц, состоящих под диспансерным наблюдением;

— полнота охвата мероприятиями по динамическому медицинскому наблюдению прикрепленного населения;

— полнота охвата профилактическими прививками прикрепленного населения:

— стабилизация или снижение показателя смертности населения на дому при сердечно-сосудистых заболеваниях, туберкулезе, сахарном диабете;

— снижение числа лиц, умерших на дому от болезней системы кровообращения в возрасте до 60 лет и не наблюдавшихся в течение последнего года жизни;

— стабилизация уровня заболеваемости болезнями социального характера:

1) туберкулез: число вновь выявленных больных; полнота охвата флюорографическим обследованием лиц, более чем 90% от числа подлежащих; полнота охвата бактериоскопическим обследованием лиц, более чем 90% от числа подлежащих; отсутствие повторных случаев у контактных лиц в очагах активного туберкулеза; отсутствие запущенных случаев туберкулеза.

2) болезни системы кровообращения: число вновь выявленных больных артериальной гипертонией; снижение уровня первичной заболеваемости ишемической болезнью сердца; снижение инвалидизации в результате инфаркта миокарда и инсульта; снижение смертности прикрепленного населения от инфарктов миокарда и инсультов.

3) сахарный диабет: число вновь выявленных больных сахарным диабетом; число больных сахарным диабетом с компенсированным статусом более 50% от всех стоящих на учете лиц; снижение числа осложнений сахарного диабета;

4) онкологические заболевания: отсутствие случаев онкологических заболеваний видимых локализаций, выявленных в 3-4 клинических стадиях.

При необходимости по решению руководителя учреждения здравоохранения могут использоваться дополнительные критерии оценки эффективности деятельности участкового врача-терапевта. Конкретные показатели оценки эффективности деятельности участкового врача-терапевта определяются руководителем поликлиники с учетом численности, плотности, возрастно-полового состава населения, уровня заболеваемости, географических и иных особенностей.

С целью повышения эффективности и качества работы городской поликлиники, оценки ее деятельности, повышения качества медицинского обслуживания, осуществления оперативного контроля за показателями здоровья населения, сокращения дефектов в оказании медицинской помощи населению ежегодно разрабатывается Модель конечных результатов (МКР) для городской поликлиники. МКР включает в себя показатели результативности, характеризующие состояние здоровья прикрепленного населения и деятельность поликлиники, а также показатели дефектов. Плановые (прогнозные) уровни показателей результативности устанавливаются вышестоящим органом управления здравоохранения.

Примерная Модель конечных результатов для поликлиники

 

ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ

                                                                             Задача 1                       

В зоне обслуживания терапевтического участка проживает 1 710 человек. В отчетном году всего зарегистрировано 1 630 случаев заболеваний, в том числе у 820 заболеваний с диагнозом, установленным впервые в жизни. Состоит на диспансерном учете в связи с заболеванием на конец отчетного года 290 человек, в том числе 130 с диагнозом, установленным впервые в жизни. Рассчитать показатели общей и первичной заболеваемости населения, своевременность взятия больных на диспансерный учет.

Задача 2

Среди 53 000 взрослого населения, обслуживаемого городской поликлиникой, в отчетном году зарегистрировано 5 386 заболеваний артериальной гипертензии, в том числе 1 529 заболеваний с диагнозом, установленным впервые в жизни. Из числа больных с диагнозом, установленным впервые в жизни, 1 480 взяты на диспансерный учет.Определить показатели общей и первичной заболеваемости артериальной гипертензией, своевременность взятия больных на диспансерный учет.

Задача 3

Численность населения трудоспособного возраста города составляет 65 000 человек. В течение отчетного года впервые признано инвалидами 360 человек, в том числе 25–I группа инвалидности, 250–II группа, 85–III группа инвалидности. Прошли переосвидетельствование в МРЭК 3820 инвалидов, из них у 3490 инвалидность сохранена.Рассчитать показатели первичной инвалидности и полной реабилитации инвалидов за отчетный год, а также структуру лиц первично признанных инвалидами по группам инвалидности.

Задача 4

Численность населения города составляет 55 000 человек, в том числе 15 000 детей 0–17 лет.

Рассчитать необходимое число должностей участковых врачей терапевтов и участковых врачей педиатров с учетом нормативов обеспеченности врачами, установленных государственными социальными стандартами в области здравоохранения.

Задача 5

Численность сельского населения района составляет 12 200 человек. Медицинское обслуживание осуществляют 8 амбулаторий врача общей практики.Рассчитать необходимое число должностей врачей общей практики с учетом нормативов обеспеченности врачами, установленных государственными социальными стандартами в области здравоохранения.

Задача 6

Численность населения города в отчетном году составила 492 100 человек. В течение отчетного года в поликлинике и на дому выполнено 5 148 500 посещений.Определить: 1) плановое число посещений на год для амбулаторно-поликлинических учреждений города с учетом нормативного объема амбулаторно-поликлинической помощи равного 10 600 посещений на 1000 жителей; 2) фактическое число посещений на 1000 жителей; 3) выполнение плана посещений.

Задача 7

Численность населения города в отчетном году составила 492 100 человек. В течение отчетного года в поликлинику выполнено 4 626 500 посещений, на дому выполнено 522 000 посещений. Из общего числа посещений в поликлинику 1 980 000 выполнено с профилактической целью.Провести расчет следующих показателей за отчетный год: 1) число посещений на 1 жителя; 2) удельный вес посещений на дому; 3) удельный вес профилактических посещений в поликлинику.

Задача 8

Число рабочих часов участкового врача терапевта в предстоящем году на приеме в поликлинике составляет 1040 часов, при обслуживании на дому — 780 часов.Рассчитать плановую функцию врачебной должности в предстоящем году с учетом действующих нагрузок на 1 час приема.

Задача 9

В течение года к участковому врачу терапевту на приеме выполнено 4 980 посещений. Врачом отработано на приеме в поликлинике 1060 часов.Рассчитать фактическую среднечасовую нагрузку врача на приеме в поликлинике и сопоставить ее с действующей нагрузкой на участкового врача терапевта на 1 час работы в поликлинике.

Задача 10

В отчетном году в поликлинике с числом прикрепленных жителей 36 000 подлежало профилактическим медицинским осмотрам 16 400 человек, из них осмотрено 15 200 человек. В результате профилактических осмотров впервые выявлены заболевания у 650 человек, 180 из которых взяты в течение года на диспансерный учет.

Необходимо провести расчет: 1) полноты охвата профилактическими медицинскими осмотрами; 2) частоты заболеваний, впервые выявленных при медицинских осмотрах; 3) своевременность взятия больных на диспансерный учет.