Система органов желудочно-кишечного тракта.

История болезни

Ф.И.О. больного: Куропаткин Анатолий Митрофанович

возраст:  54 года

Дата поступления в стационар: 26.11.2012г. 8:46

Дата курации: 4.12.2012г.

 

Клинический диагноз: ИБС. ПИКС (по данным ЭхоКГ). Атеросклероз коронарных артерий (КАГ 26.10.12). Митральная недостаточность II-III ст. Постоянная форма фибрилляции предсердий, преимущественно нормосистолия. Желудочковая экстрасистолия IVкласс по Лауну. Гипертоническая болезнь III стад.,II степ.с достижением целевого уровня АД. Риск IV, ХСН IIБ. ФКIII. Сердечная астма.

Куратор: Чернова Н.С.

студентка 5 курса группы 090811

Проверил: проф., д.м.н. Сазоненко М.А.

 

Белгород, 2012 г.

 

 

I.ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О.: Куропаткин Анатолий Митрофанович

Пол: мужской

Возраст: 54 года (12.05.1958г)

Профессия: ИП Куропаткин

Место жительства: Белгородская обл, Волоконовский р-н, рпПятницкое, ул. Тургенева,                 д.48

Дата поступления 26.11.2012г. 8:46

Дата курации 4.12.2012г.

Диагноз направившего учреждения: ИБС

Диагноз при поступлении: ИБС. Атеросклероз коронарных артерий, МН IIIст.

Диагноз клинический: ИБС. ПИКС (по данным ЭхоКГ). Атеросклероз коронарных артерий (КАГ 26.10.12). Митральная недостаточность II-III ст. Постоянная форма фибрилляции предсердий, преимущественно нормосистолия. Желудочковая экстрасистолия IV класс по Лауну. Гипертоническая болезнь III стад., II степ.с достижением целевого уровня АД. Риск IV, ХСН IIБ. ФКIII. Сердечная астма.

Госпитализирован в плановом порядке

Субъективное исследование

1. Жалобы

На выраженную одышку при физической нагрузке небольшой интенсивности (ходьба), в покое (в горизонтальном положении), перебои в работе сердца, сердцебиения.

2. Анамнез заболевания

Считает себя больным с весны 2012г, когда стал впервые отмечать одышку при физической нагрузке. С течением времени одышка нарастала, лечился амбулаторно без улучшения, 2 мес. назад-стац. лечение в ГБ№1, затем был госпитализирован в КОН№2 БОКБ. После дообследованияосмотрен кардиохирургом, рекомендовано оперативное лечение. В настоящее время госпитализирован в кардиохирургическое отделение.

3. Анамнез жизни

Рос и развивался соответственно возрасту. Из перенесенных заболеваний отмечает простудные. Туберкулез, сахарный диабет, ВГ, оперативные вмешательства отрицает. Непереносимость лекарственных средств не отмечает. Привычные интоксикации отрицает.

 

Объективное исследование

Statuspraesens

1. ОБЩИЙ ОСМОТР

Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение тела активное. Выражение лица спокойное. Телосложение нормостеническое, повышенного питания. Кожные покровы: отмечается гиперемия лица, небольшой цианоз губ. Обычной влажности. Тургор кожи нормальный. Степень развития мышц - слабая, тонус снижен. Периферических отеков нет. Периферические л/у не увеличены.

Дыхательная система.

 

Осмотр: форма грудной клетки коническая. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание через нос свободное. ЧДД 18 в минуту. Ритм дыхания правильный. Пальпация грудной клетки, ребер, грудины, межреберных промежутков безболезненны. Голосовое дрожание не усиленно. Перкуторный звук над легочными полями ясный легочный с обеих сторон. Границы легких не расширены. Аускультативно дыхание везикулярное. Хрипы отсутствуют.

Топографическая перкуссия легких.

Нижние границы легких:

линия                            справа слева

l.parasternalis 5 межреберье            5 межреберье

l.medioclavicularis        6 межреберье                  6 межреберье

l.axillarisanterior           7 межреберье       7 межреберье

l.axillarismedia             8 межреберье                  8 межреберье

l.axillarisposterior  9 межреберье           9 межреберье

l. scapularis                   10 ребро                          10 ребро

l.paravertebralis ост.отросток 11 груд позв.     ост. отросток 11 груд позв.

Высота стояния верхушек легких:

слева справа

спереди     2 см над ключицами 2 см над ключицами

сзади      на уровне остистого отростка 7 ур.остист.отр. 7 шейного                                           шейного позвонка   позвонка

Ширина полей Кренига слева 5 см, справа 5 см.

Система кровообращения.

Пульс 80 в минуту, симметричный, ритмичный, слабого наполнения. ЧСС 84 удара в минуту. Дефицита пульса нет. Сосуды при внешнем осмотре не изменены. Варикозного расширения вен нет. Пальпируется пульсация лучевых, височных, сонных, подключичных, бедренной, подколенных, подмышечных, плечевых артерий, артерий стопы. Патологической пульсации на теле не наблюдается. Капиллярный пульс не определяется. Артериальное давление 120/80 мм рт.ст. Грудная клетка в области сердца не изменена. Видимой пульсации в области сердца не наблюдается. При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберье по левой среднеключичной линии. Сердечный толчок пальпаторно не определяется. Диастолическое, систолическое дрожание, симптом «кошачьего мурлыканья» не определяются. Надчревной пульсации не обнаружено.

Перкуссия сердца. Границы относительной тупости сердца.

	Относительная	Абсолютная
Правая	В IV межреберье на 0.5 см кнаружи от правой окологрудинной линии	В IV межреберье по левому краю грудины
Левая	В V межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии	В V межреберье на 2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии
Верхняя	Третье ребро по левой окологрудинной линии	IV ребро по левой окологрудинной линии

Аускультация.

Тоны сердца приглушены, аритмичны (мерцательная аритмия), неинтенсивный систолический шум над верхушкой.

ОРГАНЫ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

Область почек визуально не изменена. Симптом поколачивания по поясничным областям отрицательный с обеих сторон.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Сознание ясное. Навязчивых идей, аффектов, особенностей поведения нет. Полностью ориентирована в пространстве и во времени, общительна, речь правильная. Координация движения не нарушена. Сон и память удовлетворительные.

Предварительный диагноз.

На основании жалоб на выраженную одышку при физической нагрузке небольшой интенсивности (ходьба), в покое (в горизонтальном положении), перебои в работе сердца, сердцебиения.А также на данных объективного исследования можно поставить предварительный диагноз:ИБС. ПИКС (по данным ЭхоКГ). Атеросклероз коронарных артерий (КАГ 26.10.12). Митральная недостаточность II-III ст. Постоянная форма фибрилляции предсердий, преимущественно нормосистолия. Желудочковая экстрасистолия IV класс по Лауну. Гипертоническая болезнь III стад., II степ.с достижением целевого уровня АД. Риск IV, ХСН IIБ. ФКIII. Сердечная астма.

План обследования.

1. ОАК

2. ОАМ

3. БАК

4. ЭКГ

5. ЭхоКГ

6. Коагулограмма

7. УЗИ почек

8. Спирография

9. ФГДС

10. Рентгенография ОГК

11. Осмотр стоматолога

12. Осмотр оториноларинголога

13.  КАГ

 

ОАК от 04.10.12г.

Эр – 4,61*10*12/мл

Лейк -  6,0*10*9/мл

Лимф – 2,3

Мон-0,5

Гран-3,3

Тр-235*10*9/мл

Hb-133г/л

СОЭ- 5мм/ч

ОАМ от 4.10.12г.

уд.вес 1018;

реакция кислая;

белок – 0,31г/л;

эпителий плоский - 1;

лейкоциты - 0-2 в поле зрения.

БАК от 4.10.12г.

АЛТ – 13,4 ед/л;

АСТ – 15,2 ед/л;

билирубин: общий – 37,81мкмоль/л; прямой – 7,9мкмоль/л,

глюкоза – 6,46ммоль/л;

мочевина - 6,9 ммоль/л;

креатинин – 80,7мкмоль/л;

холестерин – 6,10 ммоль/л

 ОБ-79,1г/л;

ЭКГ от 27.09.2012г.

Ритм фибрилляция предсердий

ЧСС – 79/мин

Признаки ишемии передне-перегородочной области;

ЭхоКГ от 4.10.12г.

Дилятация ЛП, Сочетанный порок МК с преобладанием стеноза 2-3 степени, Атеросклероз Ао. АН 2ст. ТН 2ст. Умеренная ЛГ.

Коагулограмма от 4.10.12г.

МНО – 1,15;

ПТИ – 88%

фибриноген – 3,4 г/л;

УЗИ почек: патологии не выявлено

Спирография от 18.09.12г

Нарушение вентиляционной способности легких по рестрективному типу крайне резко выраженное.  Нарушение вентиляционной способности легких по обструктивному типу крайне резко выраженное. 

ФГДС: активный хронический атрофический гастрит

КАГ от 22.10.2012г

ПМЖА стеноз 40% в устье, неровность контуров на границе ср. и дист. Трети. ВТК стеноз 30% в устье, правый тип коронарного кровоснабжения.

Клинический диагноз.

Больная поступила 19.10.2012г. 10:11 в кардиохирургическое отделение с диагнозом Ревматизм н/ф, Критический митральный стеноз, Относительная недостаточность трикуспидального клапана 2ст, Умеренная легочная гипертензия 2ст, Перманентная форма фибрилляции предсердий, Гипертоническая болезнь II стадия, 2 степень, с поражением сердца, сосудов головного мозга, риск 4, Дислипидемия ХСН 2А, ФК3. На основании предварительного диагноза и проведенных методов обследования была проведена операция: Протезирование митрального клапана механическим дисковым протезом «On-X-31/33» с частичным сохранением ЗСМК в условиях ИК, ФХКП, Лигирование ушка левого предсердия 23.10.2012г.

ЭхоКГ от 3.11.2012г.

КДОлж 70мл, ФВ 60%, ЛП 4,5*5,7. Митральный протез в позиции МК. Пик градиент 5,5 мм.рт.ст. средний градиент 2,1мм.рт.ст. Транспротезнаярегургитациямин. Перикард: б/о

УЗИ плевральных полостей: 3.11.12г. справа следы жидкости, слева нет.

ОАК от 5.11.12г.

Эр – 4,3*10*12/мл

Лейк - 9,8*10*9/мл

ЦП -0,8

Тр-338*10*9/мл

Hb-121г/л

СОЭ- 40мм/ч

Коагулограмма от 6.11.12г.

МНО – 1,63;

ПТИ – 67%

ПЧТВ – 30сек.

ТВ – 15сек.

фибриноген – 73,2г/л;

БАК от 5.11.12г.

АЛТ – 53 ед/л;

АСТ – 33 ед/л;

билирубин: общий – 12,8 мкмоль/л;

глюкоза – 5,1ммоль/л;

мочевина – 8,5 ммоль/л;

креатинин – 87мкмоль/л;

холестерин – 5,0 ммоль/л

К – 4,6 ммоль/л

 ОБ - 65г/л;

В отделении получала лечение: пефлоксацинкетонал, диклофенак, 4% калия хлорид в/в капельно, р-р Рингера, дексазон, омез, эналаприл, варфарин, гепарин, фуросемид, аспаркам, дигоксин.

Дневники: 23.10.2012г. жалобы на сухость во рту, слабость. Общее состояние тяжелое, стабильное. Сознание ясное. Цвет кожных покровов обычный. Отеков нет. ЧСС 84/мин. ЧДД 16/мин. в легких везикулярное дыхание хрипов нет. Перистальтика кишечника вялая. Почасовой диурез 250 мг/г, моча светлая. Отделяемое по дренажам 100 мг. Лечение продолжается. АД 138/76мм.рт.ст.

24.10.2012г. жалобы на умеренные боли в области раны, слабость. Общее состояние тяжелое, стабильное. Сознание ясное. Цвет кожных покровов бледно-розовый. Отеков нет. ЧСС 89/мин. ЧДД 16/мин. в легких дыхание ослаблено в н/о, хрипов нет. Перистальтика кишечника вялая. Почасовой диурез 100 мг/г, моча светлая. Лечение продолжается. АД 139/80мм.рт.ст.

25.10.2012г. жалобы нет. Общее состояние тяжелое, стабильное. Сознание ясное. Цвет кожных покровов бледно-розовый. АД 135/80мм.рт.ст. Отеков нет. ЧСС 89/мин. ЧДД 16/мин. в легких дыхание ослаблено в н/о, хрипов нет. Перистальтика кишечника вялая. Почасовой диурез 100 мг/г, моча светлая. Лечение продолжается.

Заключительный диагноз: Ревматизм н/ф, Критический митральный стеноз, Относительная недостаточность трикуспидального клапана 2ст, Умеренная легочная гипертензия 2ст, Перманентная форма фибрилляции предсердий, Гипертоническая болезнь II стадия, 2 степень, с поражением сердца, сосудов головного мозга, риск 4, Дислипидемия ХСН 2А, ФК3, Состояние после операции Протезирование митрального клапана механическим дисковым протезом «On-X-31/33» с частичным сохранением ЗСМК в условиях ИК, ФХКП, Лигирование ушка левого предсердия 23.10.2012г.

Лечение

Режим N 2; диета N 10с.

Фармакологическая терапия:                   

1.Rp.: Tab.Nitroglicerini 0,0005 Для купирования приступа

  D.t.d.N.40               стенокардии

S.По 1 таблетке под язык

             #

2.Rp.: Tab.Nitrosorbidi 0,005   Для улучшения кровоснабжения

  D.t.d.N.50               и метаболизма миокарда     

S.По 1 таблетке 2-3                                     

  раза в день                                              

             #                                             

3.Rp.: Heparini 5 ml(25000 ED)  Для снижения агрегационной

D.S.По 1 мл внутримышечно способности тромбоцитов, ак-

  4 раза в день            тивизациифибринолиза

             #

4.Rp.: Tab.Phenigidini 0,01     Для лечения гипертонической

  D.t.d.N.50               болезни

S.По 2 таблетки 3 раза

  в день    

             #

5.Rp.: Tab.Acidiascorbinici 0,1 Витамин

D.t.d.N.20                           

S.По 1 таблетке 2-3 раза             

вдень

              #

Rp.:SolDibazoli 0,5%-2,0

D.t.d.N.6 in amp.

S. По 2 мл внутримышечно.          

Rp.: Corvaloli 15 ml

   D.S. По 15-20 капель 3 раза в день. При болях в сердце

Рекомендовано: наблюдение терапевта, кардиолога по месту жительства; диета: ограничение соли, соблюдение водного режима, вит.К, ограничение физических нагрузок не менее 6месяцев после операции, Варфарин 2,5 мг по 1таб 3 раза в день натощак пожизненно, под контролем ПТИ и МНО. При проведении инвазивных процедур, при затяжной лихорадке при простудных и прочих инфекциях прием а/б широкого спектра действия ЭхоКГ контроль. Беталок ЗОК 12,5 мг 2р/сут под контролем ЧСС и АД, Дигоксин ½ таб. 2р/день под контролем ЧСС, Эналаприл 2,5 мг утром, Верашпирон 25мг * 1р/сут утром в течение месяца, Аспаркам по 1 таб 3р/день 1месяц, Линекс – 2кап 3р/сут – 10дней, контрольный осмотр кардиологом через 1-6месяцев после операции, кардиохирурга через 6мес с результатами (ЭхоКГ, ЭКГ, ПТИ, МНО).

 

 

 

 

История болезни

Ф.И.О. больного: Куропаткин Анатолий Митрофанович

возраст:  54 года

Дата поступления в стационар: 26.11.2012г. 8:46

Дата курации: 4.12.2012г.

 

Клинический диагноз: ИБС. ПИКС (по данным ЭхоКГ). Атеросклероз коронарных артерий (КАГ 26.10.12). Митральная недостаточность II-III ст. Постоянная форма фибрилляции предсердий, преимущественно нормосистолия. Желудочковая экстрасистолия IVкласс по Лауну. Гипертоническая болезнь III стад.,II степ.с достижением целевого уровня АД. Риск IV, ХСН IIБ. ФКIII. Сердечная астма.

Куратор: Чернова Н.С.

студентка 5 курса группы 090811

Проверил: проф., д.м.н. Сазоненко М.А.

 

Белгород, 2012 г.

 

 

I.ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О.: Куропаткин Анатолий Митрофанович

Пол: мужской

Возраст: 54 года (12.05.1958г)

Профессия: ИП Куропаткин

Место жительства: Белгородская обл, Волоконовский р-н, рпПятницкое, ул. Тургенева,                 д.48

Дата поступления 26.11.2012г. 8:46

Дата курации 4.12.2012г.

Диагноз направившего учреждения: ИБС

Диагноз при поступлении: ИБС. Атеросклероз коронарных артерий, МН IIIст.

Диагноз клинический: ИБС. ПИКС (по данным ЭхоКГ). Атеросклероз коронарных артерий (КАГ 26.10.12). Митральная недостаточность II-III ст. Постоянная форма фибрилляции предсердий, преимущественно нормосистолия. Желудочковая экстрасистолия IV класс по Лауну. Гипертоническая болезнь III стад., II степ.с достижением целевого уровня АД. Риск IV, ХСН IIБ. ФКIII. Сердечная астма.

Госпитализирован в плановом порядке

Субъективное исследование

1. Жалобы

На выраженную одышку при физической нагрузке небольшой интенсивности (ходьба), в покое (в горизонтальном положении), перебои в работе сердца, сердцебиения.

2. Анамнез заболевания

Считает себя больным с весны 2012г, когда стал впервые отмечать одышку при физической нагрузке. С течением времени одышка нарастала, лечился амбулаторно без улучшения, 2 мес. назад-стац. лечение в ГБ№1, затем был госпитализирован в КОН№2 БОКБ. После дообследованияосмотрен кардиохирургом, рекомендовано оперативное лечение. В настоящее время госпитализирован в кардиохирургическое отделение.

3. Анамнез жизни

Рос и развивался соответственно возрасту. Из перенесенных заболеваний отмечает простудные. Туберкулез, сахарный диабет, ВГ, оперативные вмешательства отрицает. Непереносимость лекарственных средств не отмечает. Привычные интоксикации отрицает.

 

Объективное исследование

Statuspraesens

1. ОБЩИЙ ОСМОТР

Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение тела активное. Выражение лица спокойное. Телосложение нормостеническое, повышенного питания. Кожные покровы: отмечается гиперемия лица, небольшой цианоз губ. Обычной влажности. Тургор кожи нормальный. Степень развития мышц - слабая, тонус снижен. Периферических отеков нет. Периферические л/у не увеличены.

Дыхательная система.

 

Осмотр: форма грудной клетки коническая. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание через нос свободное. ЧДД 18 в минуту. Ритм дыхания правильный. Пальпация грудной клетки, ребер, грудины, межреберных промежутков безболезненны. Голосовое дрожание не усиленно. Перкуторный звук над легочными полями ясный легочный с обеих сторон. Границы легких не расширены. Аускультативно дыхание везикулярное. Хрипы отсутствуют.

Топографическая перкуссия легких.

Нижние границы легких:

линия                            справа слева

l.parasternalis 5 межреберье            5 межреберье

l.medioclavicularis        6 межреберье                  6 межреберье

l.axillarisanterior           7 межреберье       7 межреберье

l.axillarismedia             8 межреберье                  8 межреберье

l.axillarisposterior  9 межреберье           9 межреберье

l. scapularis                   10 ребро                          10 ребро

l.paravertebralis ост.отросток 11 груд позв.     ост. отросток 11 груд позв.

Высота стояния верхушек легких:

слева справа

спереди     2 см над ключицами 2 см над ключицами

сзади      на уровне остистого отростка 7 ур.остист.отр. 7 шейного                                           шейного позвонка   позвонка

Ширина полей Кренига слева 5 см, справа 5 см.

Система кровообращения.

Пульс 80 в минуту, симметричный, ритмичный, слабого наполнения. ЧСС 84 удара в минуту. Дефицита пульса нет. Сосуды при внешнем осмотре не изменены. Варикозного расширения вен нет. Пальпируется пульсация лучевых, височных, сонных, подключичных, бедренной, подколенных, подмышечных, плечевых артерий, артерий стопы. Патологической пульсации на теле не наблюдается. Капиллярный пульс не определяется. Артериальное давление 120/80 мм рт.ст. Грудная клетка в области сердца не изменена. Видимой пульсации в области сердца не наблюдается. При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберье по левой среднеключичной линии. Сердечный толчок пальпаторно не определяется. Диастолическое, систолическое дрожание, симптом «кошачьего мурлыканья» не определяются. Надчревной пульсации не обнаружено.

Перкуссия сердца. Границы относительной тупости сердца.

	Относительная	Абсолютная
Правая	В IV межреберье на 0.5 см кнаружи от правой окологрудинной линии	В IV межреберье по левому краю грудины
Левая	В V межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии	В V межреберье на 2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии
Верхняя	Третье ребро по левой окологрудинной линии	IV ребро по левой окологрудинной линии

Аускультация.

Тоны сердца приглушены, аритмичны (мерцательная аритмия), неинтенсивный систолический шум над верхушкой.

Система органов желудочно-кишечного тракта.

Губы бледно-розовые, влажные. Трещины, изъязвления, высыпания отсутствуют. Язык розового цвета, нормальной формы и величины, чистый. Слизистая языка влажная, без видимых дефектов. Десны розовые, кровотечений и дефектов нет. Ротовая полость  санирована. Слюнные железы не увеличены, безболезненны. Запаха изо рта не наблюдается. Слизистая оболочка рта и глотки бледно-розовая, чистая, влажная. Миндалины не выступают из-за небных дужек, лакуны неглубокие, без отделяемого. Передняя брюшная стенка симметрична, участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика кишечника не определяется. Расширения подкожных вен живота нет.

При поверхностной пальпации живот мягкий и безболезненный во всех отделах. Симптом Щеткина – Блюмберга не определяется. Симптом Ровзинга и другие симптомы раздражения брюшины отрицательные. Симптом флюктуации отрицательный.

Глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову – Стражеско:

• Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого, плотного тяжа, болезненна, не урчит при пальпации, подвижна.
• Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде гладкого эластичного цилиндра, не урчит, подвижная, аппендикс не пальпируется.
• Восходящая часть ободочной кишки пальпируется в правой подвздошной области в виде гладкого эластического тяжа шириной 2 см, безболезненна, подвижна.
• Нисходящая часть ободочной кишки пальпируется в левой подвздошной области в виде тяжа эластичной консистенции шириной 2 см, болезненна, подвижна, не урчит.
• Поперечная ободочная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде цилиндра умеренной плотности, подвижна, болезненная. Определяется после нахождения большой кривизны желудка методами аускультоперкуссии.
• Большая кривизна желудка методом аускультоперкуссии определяется на 4 см выше пупка. При пальпации большая кривизна определяется в виде валика эластичной консистенции, безболезненна, подвижна.

Перкуссия:

При сравнительной перкуссии отмечается кишечный тимпанит разной степени выраженности. При перкуссии болезненности и свободной жидкости не обнаружено. Симптом Василенко (шум плеска справа от средней линии живота) отсутствует. Локальная перкуторная болезненность в эпигастрии не выявлена. Симптом Менделя отрицательный.

Аускультация живота: Шум трения брюшины отсутствует. Выслушивается шум перистальтики кишечника.

Печень: Выбухания в правом подреберье и эпигастральной области отсутствует. Расширения кожных вен и анастомозов, телеангиоэктазии отсутствуют. Печень пальпируется по правой передней подмышечной, срединно-ключичной и передней срединной линиям по методу Образцова – Стражеско. Нижний край печени закругленный, ровный, эластической консистенции.

Границы печени по Курлову:

Верхняя граница абсолютной тупости печени:

Поlineamedioclavicularisdextra                          V ребро

Нижняя граница абсолютной тупости печени:

Поlineamedioclavicularisdextraна 4 смнижеarcuscostalisdexter

По lineamedianaanterior                     на границе верхней и средней трети расстояния от                                                                            пупка до мечевидного отростка

Поarcuscostalis sinister                       науровнеlineaparasternalissinistra

Размеры печени по Курлову:

По lineamedioclavicularisdextra        11см

Поlineamediana anterior                    10 см

Поarcuscostalis sinister                      9 см

При пальпации:

Нижняя граница печени по краю реберной дуги.

Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Захарьина, Василенко, Ортнера, Кера, Мерфи, Мюсси отрицательные.

При аускультации:Наличие шума трения брюшины в области правого подреберья не определяется.

Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненности при пальпации и напряжение мышц брюшного пресса в области проекции поджелудочной железы (симптом Керте) отсутствует.

Исследование желчного пузыря:

Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует.

 

ОРГАНЫ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

Область почек визуально не изменена. Симптом поколачивания по поясничным областям отрицательный с обеих сторон.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Сознание ясное. Навязчивых идей, аффектов, особенностей поведения нет. Полностью ориентирована в пространстве и во времени, общительна, речь правильная. Координация движения не нарушена. Сон и память удовлетворительные.

Предварительный диагноз.

На основании жалоб на выраженную одышку при физической нагрузке небольшой интенсивности (ходьба), в покое (в горизонтальном положении), перебои в работе сердца, сердцебиения.А также на данных объективного исследования можно поставить предварительный диагноз:ИБС. ПИКС (по данным ЭхоКГ). Атеросклероз коронарных артерий (КАГ 26.10.12). Митральная недостаточность II-III ст. Постоянная форма фибрилляции предсердий, преимущественно нормосистолия. Желудочковая экстрасистолия IV класс по Лауну. Гипертоническая болезнь III стад., II степ.с достижением целевого уровня АД. Риск IV, ХСН IIБ. ФКIII. Сердечная астма.

План обследования.

1. ОАК

2. ОАМ

3. БАК

4. ЭКГ

5. ЭхоКГ

6. Коагулограмма

7. УЗИ почек

8. Спирография

9. ФГДС

10. Рентгенография ОГК

11. Осмотр стоматолога

12. Осмотр оториноларинголога

13.  КАГ