Начальная терапия по группам ХОБЛ (gold, 2020)

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Предупреждаемое и лечимое заболевание, характеризующееся стойкими респираторными симптомами и ограничением потока воздуха вследствие аномалий дыхательных путей и/или альвеол, обычно вызванное длительной экспозицией вредных частиц или газов и связанное с внутренними факторами, включая аномальное развитие легких. Значительная коморбидность может повлиять на заболеваемость и смерность (GOLD, 2020).

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) –заболевание, характеризующееся персистирующимограничением воздушного потока, которое обычно прогрессируети является следствием хронического воспалительного ответадыхательных путей и легочной ткани на воздействиеингалируемых повреждающих частиц или газов. Обострения икоморбидные состояния являются неотъемлемой частью болезни и вносят значительный вклад в клиническую картину и прогнозелинрекоменд 2018

КЛИНИКА ХОБЛ

Респираторная

 • Хронический кашель. • Хроническое отделение мокроты. • Одышка: стойкая, прогрессирующая.

Нереспираторная

 • Похудание. • Гипотрофия мышц. • Анемия нормохромная. • Полицитемия (Ht>55%). • Нарушения сна. • Депрессия.

Предикторы обострений ХОБЛ

 

ДИАГНОСТИКА ХОБЛ

 • Шкалы ABCD, ADO.

 • Спирометрия: ОФВ1/ФЖЕЛ <70% после бронходилататора (менее точно, но проще нижней границы), ОФВ1 <80%.

 • Пульсоксиметрия: гипоксемия SpO2 <90–92%, тяжелая <80%.

 • С-реактивный белок: показания для антибиотиков (PACE).

 • Тест 6-минутной ходьбы, STS-тест (сиди-стой).

 • Рентгенография грудной клетки: исключение других заболеваний, эмфизема, легочное сердце.

 • Компьютерная томография: исключение других заболеваний, эмфизема.

 • Эхокардиография: легочное сердце.

 • α1-антитрипсин: ХОБЛ <50 лет, преимущественно базальная эмфизема, семейный анамнез эмфиземы в возрасте <50 лет.

 • Скрининг ХОБЛ у асимптомных пациентов не улучшает качество жизни, заболеваемость и смертность (USPSTF).

 

КЛАССИФИКАЦИЯ ТЯЖЕСТИ БРОНХИАЛЬНОЙ ОБСТРУКЦИИ (GOLD)

У пациентов с ОФВ1/ФЖЕЛ <70% через 15 мин после 400 мкг сальбутамола:

• Стадия 1: ОФВ1 ≥80%.

 • Стадия 2: ОФВ1 50–79%.

 • Стадия 3: ОФВ1 30–49%.

 • Стадия 4: ОФВ1<30%.

 

КЛАССИФИКАЦИЯ РИСКА (ABCD)

• Группа А: редкие обострения (≤1 в год без госпитализаций), легкие симптомы (CAT <10, CCQ <1, mMRC<2).

• Группа В: редкие обострения, выраженные симптомы (CAT ≥10, CCQ ≥1, mMRC ≥2).

• Группа C: частые обострения (≥2 или ≥1 госпитализация в год), легкие симптомы.

 • Группа D: частые обострения, выраженные симптомы.

 

КЛАССИФИКАЦИЯ ТЯЖЕСТИ ОБОСТРЕНИЙ ХОБЛ (GOLD)

Легкое

 • Нет дыхательной недостаточности.• Частота дыхания 20–30/мин. • Гипоксемия корригируется кислородом через маску (FiO2 28–35%).

 • Лечение: короткодействующиебронходилататоры.

\

Умеренное

 • Острая дыхательная недостаточность. • Частота дыхания >30/мин. • Вспомогательная мускулатура.

 • Гипоксемия корригируется кислородом через маску (FiO2 25–30%). • Повышение PaCO2, 50–60 мм рт. ст.

 • Лечение: короткодействующие бронходилататоры + антибиотики и/или кортикостероиды.

Тяжелое

 • Жизнеугрожающая дыхательная недостаточность. • Частота дыхания >30/мин.

 • Вспомогательная мускулатура • Изменение психики.

 • Гипоксемия не корригируется кислородом через маску или требуется FiO2 >40%.

 • Повышение PaCO2 >60 мм рт. ст. • Ацидоз (pH ≤7.25).

 • Лечение: госпитализация.

Цели лечения ХОБЛ можно разделить на 4 основные группы:

1. Устранение симптомов и улучшение качества жизни;

2. Уменьшение будущих рисков, т.е. профилактика обострений;

3. Замедление прогрессирования заболевания;

4. Снижение летальности.

Терапия ХОБЛ включает фармакологические инефармакологические подходы.

Фармакологические методы лечения включают бронходилататоры, комбинации ИГКС и

длительно действующихбронходилататоров (ДДБД), ингибиторы фосфодиэстеразы-4, теофиллин, а также

вакцинацию против гриппа и пневмококковой инфекции.

Нефармакологические методы включают прекращение курения, легочную реабилитацию, кислородотерапию, респираторную поддержку и хирургическое лечение.

Отдельно рассматривается терапия обострений ХОБЛ.

ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЯ ХОБЛ

 • Кислород, неинвазивная/инвазивная механическая вентиляция легких.

 • Бронходилататоры: бета2-агонисты, холинолитики (ингалятор, небулайзер).

 • Кортикостероиды пероральные (преднизолон 30–40 мг, метилпреднизолон) или ингаляционные (будесонид через небулайзер) на 5–7 сут.

 • Антибиотики (гнойная, обильная мокрота, механическая вентиляция): амоксициллин/клавуланат, макролиды на 5–7 сут.

• Муколитики: ацетилцистеин, амброксол.

 

ИНГАЛЯЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ

Холинолитик

 • Тиотропиум [спирива, DPI] 18 мкг однократно.

 • Тиотропиум [спиривареспимат, MDI] 5 мкг однократно.

 • Умеклидиний [инкруз, DPI] 62.5 мкг однократно.

 • Гликопирроний [сибри, DPI] 50 мкг однократно.

 

Бета2-агонист + холинолитик

 • Вилантерол/умеклидиний [аноро, DPI] 25/62.5 мкг однократно.

 • Индакатерол/гликопирроний [ультибро, DPI] 110/50 мкг однократно.

 

Кортикостероид + бета2-агонист

 • Будесонид-формотерол [симбикорттурбохалер, DPI] 80–160/4.5, 320/9 мкг 2 раза.

 • Будесонид-формотерол [симбикортрапихалер, MDI] 80–160/4.5 мкг 2 раза.

 • Будесонид-формотерол [форадилкомби, DPI] 200–400/12 мкг 2 раза.

 • Беклометазон-формотерол [фостер, MDI] 100/6 мкг 2 раза.

 • Флутиказонафуроат-вилантерол [релвар, DPI] 100–200/25 мкг однократно.

 • Флутиказонапропионат-сальметерол [серетид, MDI] 50–125–250/25 мкг 2 раза.

 • Флутиказонапропионат-сальметерол [серетидмультидиск, DPI] 100–250–500/50 мкг 2 раза.

 

Кортикостероид + бета2-агонист + холинолитик

 • Флутиказонафуроат-вилантерол [релвар, DPI] 100/25 мкг + умеклидиний [инкруз, DPI] 62.5 мкг однократно.

 

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ

 • Резекция 20–35% легких.

 • Буллэктомия.

 • Трансплантация легких.

 • Бронхоскопическая терапия: клапаны [Zephyr], нитиноловые катушки, термическая абляция.

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА

 □ ХОБЛ, тяжелое обострение. [J44.1]

 □ ХОБЛ (курение, печной дым), 3 стадия, группа С. Дыхательная недостаточность (SpO2 54%). Хроническое легочное сердце, декомпенсация, персистирующая фибрилляция предсердий. [J44.1]

 □ ХОБЛ (цементная пыль), 2 стадия, группа B. Хроническое легочное сердце, ХСН II ФК. [J44.8]

 □ Астма-ХОБЛ синдром, обострение. Злоупотребление табаком (8 пачка-лет). [J44.8]

 

GOLD – Global Initiative for Chronic Obstructive Lung DiseasemMRC – шкала Modified Medical Research Council Dyspnea Scale

 

 

 

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Предупреждаемое и лечимое заболевание, характеризующееся стойкими респираторными симптомами и ограничением потока воздуха вследствие аномалий дыхательных путей и/или альвеол, обычно вызванное длительной экспозицией вредных частиц или газов и связанное с внутренними факторами, включая аномальное развитие легких. Значительная коморбидность может повлиять на заболеваемость и смерность (GOLD, 2020).

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) –заболевание, характеризующееся персистирующимограничением воздушного потока, которое обычно прогрессируети является следствием хронического воспалительного ответадыхательных путей и легочной ткани на воздействиеингалируемых повреждающих частиц или газов. Обострения икоморбидные состояния являются неотъемлемой частью болезни и вносят значительный вклад в клиническую картину и прогнозелинрекоменд 2018

КЛИНИКА ХОБЛ

Респираторная

 • Хронический кашель. • Хроническое отделение мокроты. • Одышка: стойкая, прогрессирующая.

Нереспираторная

 • Похудание. • Гипотрофия мышц. • Анемия нормохромная. • Полицитемия (Ht>55%). • Нарушения сна. • Депрессия.

Предикторы обострений ХОБЛ

 

ДИАГНОСТИКА ХОБЛ

 • Шкалы ABCD, ADO.

 • Спирометрия: ОФВ1/ФЖЕЛ <70% после бронходилататора (менее точно, но проще нижней границы), ОФВ1 <80%.

 • Пульсоксиметрия: гипоксемия SpO2 <90–92%, тяжелая <80%.

 • С-реактивный белок: показания для антибиотиков (PACE).

 • Тест 6-минутной ходьбы, STS-тест (сиди-стой).

 • Рентгенография грудной клетки: исключение других заболеваний, эмфизема, легочное сердце.

 • Компьютерная томография: исключение других заболеваний, эмфизема.

 • Эхокардиография: легочное сердце.

 • α1-антитрипсин: ХОБЛ <50 лет, преимущественно базальная эмфизема, семейный анамнез эмфиземы в возрасте <50 лет.

 • Скрининг ХОБЛ у асимптомных пациентов не улучшает качество жизни, заболеваемость и смертность (USPSTF).

 

КЛАССИФИКАЦИЯ ТЯЖЕСТИ БРОНХИАЛЬНОЙ ОБСТРУКЦИИ (GOLD)

У пациентов с ОФВ1/ФЖЕЛ <70% через 15 мин после 400 мкг сальбутамола:

• Стадия 1: ОФВ1 ≥80%.

 • Стадия 2: ОФВ1 50–79%.

 • Стадия 3: ОФВ1 30–49%.

 • Стадия 4: ОФВ1<30%.

 

КЛАССИФИКАЦИЯ РИСКА (ABCD)

• Группа А: редкие обострения (≤1 в год без госпитализаций), легкие симптомы (CAT <10, CCQ <1, mMRC<2).

• Группа В: редкие обострения, выраженные симптомы (CAT ≥10, CCQ ≥1, mMRC ≥2).

• Группа C: частые обострения (≥2 или ≥1 госпитализация в год), легкие симптомы.

 • Группа D: частые обострения, выраженные симптомы.

 

КЛАССИФИКАЦИЯ ТЯЖЕСТИ ОБОСТРЕНИЙ ХОБЛ (GOLD)

Легкое

 • Нет дыхательной недостаточности.• Частота дыхания 20–30/мин. • Гипоксемия корригируется кислородом через маску (FiO2 28–35%).

 • Лечение: короткодействующиебронходилататоры.

\

Умеренное

 • Острая дыхательная недостаточность. • Частота дыхания >30/мин. • Вспомогательная мускулатура.

 • Гипоксемия корригируется кислородом через маску (FiO2 25–30%). • Повышение PaCO2, 50–60 мм рт. ст.

 • Лечение: короткодействующие бронходилататоры + антибиотики и/или кортикостероиды.

Тяжелое

 • Жизнеугрожающая дыхательная недостаточность. • Частота дыхания >30/мин.

 • Вспомогательная мускулатура • Изменение психики.

 • Гипоксемия не корригируется кислородом через маску или требуется FiO2 >40%.

 • Повышение PaCO2 >60 мм рт. ст. • Ацидоз (pH ≤7.25).

 • Лечение: госпитализация.

Цели лечения ХОБЛ можно разделить на 4 основные группы:

1. Устранение симптомов и улучшение качества жизни;

2. Уменьшение будущих рисков, т.е. профилактика обострений;

3. Замедление прогрессирования заболевания;

4. Снижение летальности.

Терапия ХОБЛ включает фармакологические инефармакологические подходы.

Фармакологические методы лечения включают бронходилататоры, комбинации ИГКС и

длительно действующихбронходилататоров (ДДБД), ингибиторы фосфодиэстеразы-4, теофиллин, а также

вакцинацию против гриппа и пневмококковой инфекции.

Нефармакологические методы включают прекращение курения, легочную реабилитацию, кислородотерапию, респираторную поддержку и хирургическое лечение.

Отдельно рассматривается терапия обострений ХОБЛ.

ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЯ ХОБЛ

 • Кислород, неинвазивная/инвазивная механическая вентиляция легких.

 • Бронходилататоры: бета2-агонисты, холинолитики (ингалятор, небулайзер).

 • Кортикостероиды пероральные (преднизолон 30–40 мг, метилпреднизолон) или ингаляционные (будесонид через небулайзер) на 5–7 сут.

 • Антибиотики (гнойная, обильная мокрота, механическая вентиляция): амоксициллин/клавуланат, макролиды на 5–7 сут.

• Муколитики: ацетилцистеин, амброксол.

 

НАЧАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ПО ГРУППАМ ХОБЛ (GOLD, 2020)

 • Группа A: Холинолитик или бета2-агонист.

• Группа B: Пролонгированный холинолитик или бета2-агонист.

• Группа C: Пролонгированный холинолитик.

 • Группа D: Пролонгированные холинолитик + бета2-агонист (выраженные симптомы), пролонгированный бета2-агонист + кортикостероид (эозинофилия>300/мкл), рофлумиласт (ОФВ1<50%), макролид (курильщик).