Техника палатинальной анестезии

Палатинальная анестезия

При широко открытом рте пациента иглу вводят на 10 мм кпереди и кнутри от проекции большого нёбного отверстия на слизистую поверхность. Затем иглу продвигают вверх, кзади и кнаружи до соприкосновения с костью, после чего проводят аспирационную пробу. Вводить следует небольшое количество раствора: 0,3- 0,5 мл. Депо раствора располагается кпереди от отверстия на расстоянии 5-10 мм. Обезболивание мягких тканей развивается в течение 2-5 мин.

Зона обезболивания

Слизистая оболочка твёрдого нёба, альвеолярного отростка с нёбной стороны от третьего большого коренного зуба до середины коронки клыка. Иногда зона обезболивания увеличивается до середины бокового резца и переходит на вестибулярную поверхность у третьего большого коренного зуба. Нередко граница обезболивания не распространяется кпереди дальше уровня второго малого коренного зуба.

Осложнения

Если раствор ввести близко к большому нёбному отверстию и/или ввести чрезмерное количество раствора, то он может распространиться на мягкое нёбо. Это приведет к выключению мышц, осуществляющих глотание, и анестезии тканей мягкого нёба, которое вызывает у пациентов ощущение постороннего тела во рту. В результате у пациента возникает тошнота и позывы на рвоту. Введение раствора под значительным давлением может вызвать рефлекторный спазм сосудов, сильное механическое сдавление и даже их разрыв, что приводит к некрозу мягких тканей. Особенно высокий риск этого осложнения у пациентов пожилого и старческого возраста с атеросклеротическими явлениями, вызывающими повышенную ломкость кровеносных сосудов. При ранении сосудов возникает кровоизлияние. Иногда появляются участки ишемии на коже лица вследствие рефлекторного спазма сосудов. Может наступить некроз слизистой оболочки твёрдого нёба. Быстрое введение анестетика под значительным давлением под малоподатливую слизистую оболочку твёрдого нёба сопровождается сдавлением сосудов или их разрывом, что и приводит к омертвению.

 

Инфраорбитальная анестезия

Ранее рекомендовались способы, при которых иглу следовало вводить в канал на глубину, где они ответвляются. Это было обусловлено недостаточной эффективностью местноанестезирующих растворов. При использовании современных анестетиков на- дёжная блокада этих нервов достигается при депонировании раствора у входа в подглазничный канал, не вводя иглу внутрь канала. Благодаря этому удаётся повысить эффективность и значительно снизить травматичность обезболивания

Успех инфраорбитальной анестезии связан с точностью определения подглазничного отверстия. Определить расположение подглазничного отверстия можно с использованием нескольких анатомических ориентиров:

• подглазничное отверстие расположено на 5-8 мм ниже нижнего края глазницы;

• оно расположено на линии, проходящей через продольную ось второго верхнего премоляра;

• прямо над подглазничным отверстием располагается подглазничный шов - место соединения скулового отростка верхней челюсти со скуловой костью, - который ощущается при пальпации нижнего края глазницы костным выступом или выемкой;

• подглазничное отверстие расположено на вертикально проходящей линии, которая соединяет зрачок глаза пациента, смотрящего прямо перед собой, и угол его рта. На этой же линии располагаются выемки на верхнем и, как только что отмечено, на нижнем краях глазницы, а также подбородочное отверстие.

Дополнительно подглазничное отверстие определяется при пальпации по обнаружению небольшой впадины в месте его расположения.

Внутриротовой метод

Техника инфраорбитальной анестезии

При внутриротовом методе необходимо учитывать, что под подглазничным отверстием расположена клыковая ямка, при продвижении иглы по поверхности снизу, вдоль продольной оси клыка или премоляров кончик иглы упрётся в кривизну клыковой ямки и не дойдёт до подглазничного отверстия. Чтобы избежать этого, вкол иглы производится по переходной складке над резцами. Затем иглу ориентируют под углом к продольной оси резцов в направлении на подглазничное отверстие и продвигают, скользя по передней поверхности верхней челюсти. При таком пути удаётся обойти клыковую ямку и избежать неопределённости в выборе глубины расположения кончика иглы при её продвижении к отверстию.

После подведения кончика иглы к подглазничному отверстию медленно вводят раствор. Чтобы направить большее количество раствора в глубь канала, пальцем надавливают на кожу напротив подглазничного отверстия, контролируя по ощущениям под пальцем выход анестетика в ткани. После введения 1 мл раствора и медленного удаления иглы давление пальцем на кожу продолжают ещё в течение 12 мин.

 

Инфраорбитальная анестезия (внутриротовой метод)

Зона обезболивания

Резцы, клык, премоляры и частично медиальный щёчный корень первого моляра, а также костные и мягкие ткани, прилежащие к этим зубам с вестибулярной стороны. Область мягких тканей, которая ограничена нижним веком, латеральной поверхностью носа и верхней губой. Анестезия этих тканей развивается вследствие анатомических особенностей расположения нервов. Тогда как при хирургических вмешательствах в области передних и боковых зубов подглазничной анестезии недостаточно. Дополнительно следует провести обезболивание мягких тканей с нёбной стороны.

Осложнения

Ранения сосудов, гематома. Иногда ишемия участка кожи в подглазничной области. Реже диплопия и неврит подглазничного нерва при несоблюдении техники анестезии.

Внеротовой метод

Техника анестезии

По указанным ориентирам определяют проекцию подглазничного отверстия на кожу. Указательным пальцем левой руки фиксируют ткани в этой точке к кости с целью профилактики случайного ранения глазного яблока. Кроме того, это помогает быстрее отыскать вход в канал. Затем, отступя от проекции отверстия на кожу вниз и кнутри на 1 см, делают вкол иглы. Придав игле правильное положение, продвигают её вверх, кзади и кнаружи по направлению к подглазничному отверстию. При этом иглу погружают до кости. В области подглазничного отверстия выпускают 0,5-1 см анестетика и, осторожно перемещая иглу, отыскивают вход в канал, определяя это по характерному проваливанию её или по болевой реакции. Войдя в подглазничный канал, продвигают иглу на глубину 7-10 мм и впрыскивают ещё 0,5-1 мл раствора анестетика. Анестезия наступает через 3-5 мин.

 

Инфраорбитальная анестезия (внеротовой метод)

Использование эффективных артикаинсодержащих анестетиков позволяет вводить раствор только в область подглазничного отверстия. При этом эффективность обезболивания в зоне иннервации верхних передних и средней альвеолярных ветвей, малой гусиной лапки не снижается.

Зона обезболивания

Резцы, клык, премоляры и частично медиальный щёчный корень первого моляра, а также костные и мягкие ткани, прилежащие к этим зубам с вестибулярной стороны. Область мягких тканей, которая ограничена нижним веком, латеральной поверхностью носа и верхней губой. Анестезия этих тканей развивается вследствие анатомических особенностей расположения нервов. Тогда как при хирургических вмешательствах в области передних и боковых зубов подглазничной анестезии недостаточно. Дополнительно следует провести обезболивание мягких тканей с нёбной стороны, что было описано в предыдущем разделе. Обезболивание наступает в течение 4-7 мин.

 

 

Поверхностная анестезия

Наиболее простой способ местной анестезии тканей - поверхностная, или аппликационная (от лат. «applicatio» - прикладывание). Пропитывание тканей местным анестетиком осуществляется в поверхностном слое кожных покровов или СОПР в точке их нанесения. Аппликационные местные анестетики за счёт высокой концентрации быстро проникают через кожу и СОПР на глубину 2-3 мм и осуществляют блокаду рецепторов и периферических нервных волокон.

Используются лекарственные формы анестетиков в виде жидких растворов, мазей, гелей, плёнок или аэрозолей, содержащих местные анестетики в высокой концентрации без вазоконстрикторов. Известны аппликационные средства, при которых обезболивающий эффект достигается за счёт охлаждающих веществ. Эти вещества (например, хлорэтил) после распыления быстро испаряются и вызывают глубокое охлаждение тканей. Применение таких веществ в полости рта нецелесообразно из-за опасности их попадания в дыхательные пути, а также на интактные зубы.

Показания

Обеспечение психологического комфорта для больного и врача, при различных малотравматичных вмешательствах, к которым относятся удаление молочных или постоянных подвижных зубов, вскрытие подслизистых абсцессов, болезненные манипуляции у края десны, при манипуляциях на СОПР, обезболивание места введения иглы.

Противопоказания

Индивидуальная непереносимость.

Наряду с достоинствами аппликационные способы имеют и недостатки. Основным является выраженное токсическое действие местных анестетиков. Из-за высокой концентрации и свойственного им сосудорасширяющего действия, а также отсутствия вазоконстриктора они всасываются в кровь и создают там токсические концентрации настолько быстро, как при внутривенном введении. Это характерно для водорастворимых аппликационных средств (пиромекаин, тетракаин) и в меньшей степени - для средств плохо растворимых в воде (средства на бензокаиновой и лидокаиновой основе). В результате иногда возможны как местные, так и системные токсические эффекты.

В связи с этим аэрозольные формы представляются менее приемлемыми, так как при их использовании оценка общей дозы более затруднена. При применении аппликационных анестетиков в аэрозольных формах в дистальных отделах полости рта возможно подавление защитных рефлексов: гортанно-глоточного и рвотного, что может привести к попаданию инородных тел в дыхательные пути и желудочнокишечный тракт.

При выполнении инъекционного обезболивания преодоление болезненности при прокалывании иглой тканей может быть достигнуто следующими приёмами:

• отвлечения внимания пациента;

• сдавления удерживаемых пальцами мягких тканей во время инъекции;

• просьбой к пациенту сделать глубокий вдох перед вколом иглы;

• немедленной после мягкого введения среза иглы в ткани инъекцией небольшого количества местноанестезирующего раствора.

Для поверхностной анестезии используется крем «Емла» - эутектический раствор местных анестетиков лидокаина и прилокаина в соотношении 1:1. Благодаря высокому содержанию воды в составе крема «Емла» абсорбция эутектической смеси происходит и через неповреждённую поверхность кожи. Обязательным условием успешного применения этого крема является наличие специальной окклюзионной повязки. При отсутствии повязки вода из крема интенсивно испаряется, что приводит к недостаточному увлажнению поверхностного эпителия и снижает абсорбцию эутектической смеси.

Эффект обезболивания интактной кожи развивается в течение не менее 60 мин. Наибольшего значения эффект обезболивания достигает в среднем через 120 мин. После снятия окклюзионной повязки анальгезия сохраняется в течение 2 ч. Глубина анестезированных тканей зависит от времени наложения повязки и может увеличиваться от 3 мм после 60 мин аппликации до не более 5 мм.

Крем «Емла» можно рекомендовать при введении игл и катетеров в сосуды перед индукцией анестезии, поверхностные кожные вмешательства, в косметологии и особенно в пластической хирургии. Для обезболивания места вкола иглы при проведении способов местной анестезии это средство практически неприемлемо из-за большого латентного периода.

Для поверхностной анестезии слизистых оболочек перед проведением инъекции очень удобной представляется отечественная самоклеящаяся плёнка «Диплен ЛХ». Она имеет комбинированное действие: обезболивающее и антибактериальное. В составе средства «Диплен ЛХ» использованы антисептик хлоргексидин, обладающий широким спектром активности в отношении микрофлоры полости рта, анестетик лидокаин гидрохлорид и находящийся в поверхностном слое плёнки бриллиантовый зеленый.

Техника применения этого средства проста и удобна. Ножницами отрезают необходимого размера плёнку и клеящейся стороной накладывают на слизистую оболочку в области предполагаемого вмешательства. Эффект развиваются через 60-90 с. Ярко-зеленый цвет плёнки облегчает врачу ориентацию в полости рта. Плёнку не удаляют ни перед инъекцией, прокалывая её иглой, ни после инъекции, что предохраняет место вкола иглы от инфицирования и способствует безболезненному его состоянию после прекращения действия введённого раствора местного анестетика. Через 10-12 ч плёнка, как правило, полностью рассасывается.

Благодаря своим свойствам самоклеящаяся плёнка «Диплен ЛХ» имеет широкие показания к применению в стоматологической практике.

Аппликационный анестетик «Арома-паста» выгодно отличается от существующих в настоящее время тем, что обладает высокой эффективностью при поверхностном обезболивании интактной (неповреждённой) кожи. Препарат представляет собой комбинацию трёх анестетиков, оптимальное сочетание которых позволяет добиться великолепного результата с точки зрения обезболивающего эффекта и длительности действия. В состав пасты входит этиламинобензоат, дибукаин гидрохлорид, тетракаин гидрохлорид, гомосульфамин.

Анестезирующее действие «Арома-паста» развивается в течение нескольких минут и продолжается до нескольких десятков минут. Имея низкую токсичность по сравнению с другими препаратами («Емла» - эутектический крем лидокаин + примакаин в соотношении 1:1 и другими), короткий латентный период, достаточную глубину проникновения (до 5 мм и более) в мягкие ткани за короткий промежуток времени.

В хирургической стоматологии «Арома-паста» применяется:

• для обезболивания точки вкола при инъекционном обезболивании;

• для обезболивания малообъёмных хирургических вмешательств на поверхности кожи и СОПР - например, закрытый кюретаж в пародонтологии;

• кюретаж лунки удалённого зуба при альвеолите;

• для обезболивания перевязок в челюстно-лицевой области;

• для обезболивания в послеоперационном периоде. Пастообразная лекарственная форма обеспечивает длительное нахождение препарата в заданной зоне полости рта. Глубокое проникновение анестетика в СОПР, обладает приятным вкусом и вызывает достаточно глубокое местнообезболивающее действие.

 

Инфильтрационная анестезия

Выделяют прямое инфильтрационное обезболивание, когда анестетик вводят непосредственно в ткани операционного поля, и непрямое (обезболивание зубного сплетения), при этом обезболивающий раствор из созданного депо диффундирует в глубже расположенные ткани, которые подвергаются операционной травме. Инфильтрационная анестезия может быть выполнена инъекцией под кожу, слизистую оболочку, под надкостницу.

При оперативном вмешательстве на мягких тканях лица, альвеолярном отростке и других областях используют прямое инфильтрационное обезболивание, при удалении зубов и проведении костных операций на альвеолярном отростке - непрямую инфильтрационную анестезию.

Клиническая эффективность непрямой инфильтрационной анестезии на альвеолярном отростке верхней и нижней челюсти неодинакова, что связано с особенностями их анатомического строения. На нижней челюсти компактная пластинка альвеолярной части несколько толще и плотнее, количество отверстий в ней значительно меньше. Встречаются они преимущественно в области резцов, клыков, реже - малых коренных зубов. Альвеолярная часть также толще, чем на верхней челюсти, особенно в области малых и больших коренных зубов. Этим объясняется низкая эффективность инфильтрационной анестезии на нижней челюсти.

Слизистая оболочка альвеолярного отростка не имеет выраженного подслизистого слоя и плотно спаяна с надкостницей. Введение анестетика непосредственно под слизистую оболочку затруднено и сопровождается выраженной болевой реакцией вследствие отслаивания её от надкостницы.

При инфильтративной анестезии следует вводить обезболивающий раствор в переходную складку преддверия полости рта, где имеется подслизистый слой: на верхней челюсти - несколько выше проекции верхушек зубов, на нижней - несколько ниже её.

Латеральная поверхность альвеолярного отростка верхней челюсти тонкая и образована пористой костной тканью, растворы анестетика достаточно легко проникают через неё. Эффективная блокада луночковых нервов любого зуба на верхней челюсти может быть достигнута созданием депо анестетика у верхушки зуба.

Анестезия над надкостницей относится к инфильтрационному типу местной анестезии и обеспечивается за счёт диффузии местноанестезирующего раствора через мягкие и костные ткани к блокируемым нервам. Введение анестетика под надкостницу болезненно из-за отслаивания её от кости. Кроме того, ввести достаточное количество анестетика не представляется возможным. Поднадкостничное введение местного анестетика показано при вмешательстве на пульпе зуба, когда инфильтрационная анестезия недостаточно эффективна. Поднадкостничную анестезию лучше делать короткой (около 3 см) тонкой иглой. Медленное введение анестетика делает эту анестезию менее болезненной.