Понятие о холедохотомии и холедоходуоденостомии.

    Холедохотомия – рассечение общего печеночного протока.

Показания: камни, сужение общего желчного протока, наличие паразитов в протоках.

Положение больного на спине с приподнятым нижним отделом грудной клетки. Обезболивание – эндотрахеальный наркоз.

    В печеночно-двенадцатиперсной связке находят общий желчный проток. На переднюю стенку протока накладывают две шелковые держалки, пузырного протока, и между ними подольно рассекают общий желчный проток на протяжении 1-2 см. После ревизии желчных и печеночных протоков и выполнения необходимых манипуляций проверяют проходимость протока в проксимальном и дистальном направлениях путем зондирования зондом и холангиографии. Операцию чаще всего заканчивают наружным дренированием общего желчного протока (дренаж Вишневского). Разрез протока проксимальнее дренажа зашивают кетгутовыми швами. Дренаж фиксируют кетгутовой лигатурой к печеночно-двенадцатиперсной связки. Разрез желчного протока можно зашить наглухо только при отсутствии инфекции и полной уверенности в его проходимости.

    Холедоходуоденостомия.

    Эта операция показана при непроходимости желчных путей в нижнем отделе общего желчного протока на почве различных причин, когда другое лечение в данных условиях невозможно.

    Холедоходуоденостомия является операцией по отведению желчи. Желчь отводится в двенадцатиперстную кишку, что способствует нормальному пищеварению. Недостаток операции – наличие слепого мешка общего желчного протока. В этом мешке может продолжаться восполительный процесс, могут образовываться пролежни и свищи. Холедоходуоденостомию выполняют тремя основными способами:

    Способ Флеркона.

    Выделяют дуоденальный отдел протока вплоть до двенадцатиперстной кишки и рассекают продольно на необходимом протяжении. Считают, что анастомоз между кишкой и общим желчным протоком будет соединительным, если в процессе заживления диаметр образованного сосуда превышает 0,5 см. После рассечения общего желчного протока излившуюся желчь отсасывают. Двенадцатиперсную кишку рассекают продольно, так чтобы середина разреза двенадцатиперсной кишки пришлась на линию рассечения общего желчного протока. Между краями раны общего желчного протока и двенадцатиперсной кишки накладывают швы, лучше узловые. При формировании анастомоза рационально использовать хромированный кетгут и накладывать один ряд швов. Недостаток способа заключается в возможности развития рефлюкс-халангита.

    Способ Финстерера.

    После обнажения дуоденального отдела общий желчный проток рассекают продольно, как и при способе Флеркена. Двенадцатиперсную кишку рассекают под углом таким образом, чтобы внизу разрез совпал с линией разреза на общем желчном протоке. Оба разреза соединяются швами в виде перевернутой цифры «1». При таком способе наложения швов натяжение анастомоза уменьшается. Недостаток: анастомоз имеет и возможности рефлюкс-холангит.

    Способ Юраша.

    Это наиболее физиологический тип в связи с поперечным положением двенадцатиперсной кишки. Поперечный разрез кишки не повреждает циркулярной мускулатуры, не нарушает работу перистальтики в зоне анастомоза, что предупреждает или значительно снижает вероятность рефлюкс-холонгита. После обнажения супрадуоденального отдела общий желчный проток рассекают продольно на 2-2,5 см. Двенадцатиперсную кишку рассекают поперечно, линии разреза протока и кишки по оси совпадают. Не завязывая, накладывают узловые швы, прошивая насквозь стенки протока и кишки. После наложения все швы завязывают одновременно с двух сторон, таким образом предупреждается деформация анастомоза. К месту анастомоза подводят дренажи и рану брюшной стенки зашивают до дренажей.

 

Оперативные вмешательства при повреждениях печени, селезенки, поджелудочной железы.

    При повреждениях печени используются:

1. Резекция печени (краевая, клиновидная, удаление доли печени).

2. Шов печени (Кузнецова-Пенского, Оппеля и др.).

    При закрытых травмах, сопровождающихся разрывами печени необходимо провести:

1) Удаление сгустков крови и свободно лежащих кусков печеночной ткани.

2) Частичное удаление нежизнеспособных участков печеночной ткани.

    Раневую поверхность окутывают кусочки сальника, затем рану стягивают узловыми кетгутовыми швами, проводимыми через ткань сальника, что придает большую устойчивость швам против возможного прорезания. В рану печени между швами вводят дренажную резиновую трубку, обернутую слоем марли, для эвакуации скопившейся желчи и крови. Дренаж выводят не в оперативную рану, а через смежное отверстие, сделанное под краем реберной дуги по аксилярной линии. Перед зашиванием брюшную полость нужно тщательно очистить от крови и желчи.

    Краевая и клиновидная резекция печени.

    В зависимости от необходимости производят косую или комбинированную лапаротомию. Пересекая связки, мобилизуют ту часть печени, которая подлежит удалению. Пришивают край печени П-образным швом и завязывают. Лигатура прорезает ткань печени и лигируют сосуды и протоки. Прошитый и перевязанный участок печени отсекают ножницами. Таким же образом по-этапно П-образным швом прошивают и перевязывают последующие участки, которые затем пересекают по линии резекции. Рану печени после резекции сближают швами или перетонизируют сальником на ножке, серповидной связкой или частью глиссоновой капсулы, которую оставляют для перитонизации линии среза. Краевую или клиновидную резекцию печени можно выполнять без предварительной перевязки сосудов и протоков. По этой методике край печени сдавливают между пальцами и отсекают. Резецированный край прошивают и перетонизируют.

    Оперативное вмешательство при повреждениях селезенки.

    При одиночных поверхностных повреждениях органа используют кетгутовые, П-образные, или обычные швы. Применяют спленэктомию – при множественных глубоких разрывах селезенки и повреждении сосудистой ножки.

    При травмах поджелудочной железы без повреждения панкреатического протока применяют полиативные операции типа клиновидных резекций или простого дренирования сальниковой связки. При разрушении ткани поджелудочной железы, а также при травмах с повреждением панкреатического протока используют резекцию поджелудочной железы в пределах здоровых тканей или до места повреждения протока.

    Наиболее быстро и удобно удалять поврежденное тело и хвост железы вместе с селезенкой. Операция протекает бескровно, что очень выгодно в условиях шока и кровопотери.

 

Операция спленэктомия.

    Показания: травматическое повреждение (разрывы). Заболевание селезенки (эхинококкоз), спленомегалия при портальной гипертензии.

    Положение больного на спине или на правом боку с валиком под поясницей.

    Обезболивание – эндотрахеальный наркоз.

    Косой разрез в левом подреберье параллельно левой реберной дуге.

    После вскрытия брюшной полости брюшную кривизну желудка оттягивают вправо, ободочную кишку – книзу и выводят в расширение селезенку. Если, как это нередко бывает при патологически измененном органе, селезенка соединена с диафрагмой или другими органами связками, их предварительно иссекают между двумя зажимами. Когда селезенка освобождена от селезеночно-диафрагмальной связки, приступают к перевязке кровеносных сосудов и одновременному рассечению желудочно-селезеночной связки. Так как селезеночная артерия очень хрупка, манипуляции на ней следует производить очень осторожно, не пользоваться зажимами и раздвигать ткани тупо. После перевязки сосудов, разделения спаек и удаления селезенки производят обязательную проверку гемостаза (особенно в области купола диафрагмы) и зашивают брюшную полость.