Операции холецистэктомия. Способы, техника, возможные осложнения.

Показания:

Хронический рецидивирующий холецистит в случае длительного безрезультатного консервативного лечения.

    Неотложными показаниями являются гангрена, флегмона, прободение и рак желчного пузыря.

Положение больного на спине с валиком под ней.

Обезболивание – эндотрахеальный наркоз.

Разрез в правом подреберье паралельно реберной дуге (по Кохеру). Тот же может использоваться разрез по Курвазье.

    Различают два способа холецистэктомии:

1. Холецистэктомия от шейки.

2. Холецистэктомия от дна.

    При обоих способах важнейшим моментом операции является выделение и перевязка пузырной артерии и пузырного протока в области печеночно-двенадцатиперсной связки. Этот момент связан с опасностью повреждения печеночной артерии или ее ветвей, а также воротной вены; случайная или вынужденная перевязка артерии вызывает некроз печени, а при ранении воротной вены возникают трудноостанавливаемое кровотечение. Перед удалением желчного пузыря оперативное поле должно быть изолировано тремя марлевыми салфетками: одну кладут вниз на двенадцатиперсную и поперечноободочную кишки, другую – между печенью и верхним полюсом почки к винслову отверстию, третью на желудок.

    Удаление желчного пузыря от шейки. Оттянув печень кверху, а двенадцатиперсную связку книзу. Вдоль ее правого края осторожно подсекают передний брюшинный листок связки. Разрезая клетчатку обнажают общий проток и место впадения в него пузырного протока. На выделенный проток накладывают шелковую лигатуру, а к периферии от нее, ближе к шейке пузыря, на проток накладывают изогнутый зажим Бильрота. Чтобы не повредить стенку общего желчного протока, лигатуру накладывают на расстоянии 1,5 см. к месту слияния протоков; оставление более длинной культи нежелательно так как это может привести впоследствии к образованию мешкообразного расширения («ложный желчный пузырь») с камнеобразованием. Затем проток пересекается и культю прижигают и прикрывают марлевой салфеткой. В верхнем углу раны находят пузырную артерию ее тщательно перевязывают двумя шелковыми лигатурами и пересекают. Затем приступают к выделению желчного пузыря. Разрез пердней поверхности печеночно-двенадцатиперсной связки продолжают на стенку пузыря в виде двух полуовалов, идущих вблизи оси желчного пузыря и входящих в его щель. После чего он легко вылущивается из своего ложа тупым путем. После удаления пузыря листки брюшины удерживают над почечным ложем пузыря непрерывным или узловым кетгутовым швом, продолжив его вдоль разреза печеночено-двенадцатиперсной связки; тем самым паритонизируют ложе пузыря и культю протока. Изолирующие салфетки убирают, к концу желчного пузыря и к культе подводят 2-3 марлевых тампона шириной 3 см. каждый; их доводят до дна раны, но не доходя печеночно-двенадцатиперсной связки; марлевые тампоны выводят через опорожненную рану. Удаляют их постепенным вытягиванием начиная с 9-11 дня. Брюшную стенку зашивают постепенно: непрерывным кетгутовым швом – брюшину, узловым шелковым швом – пересеченные мышцы и стенки влагалища прямой мышцы живота.

    Удаление желчного пузыря от дна производят в обратном порядке: сначала выделяют желчный пузырь, а затем осуществляют приемы выделения и лигирования пузырной артерии и протока. Для этого выделенный пузырь оттягивают; тогда выделенная пузырная артерия, которую изолируют и пересекают между двумя лигатурами описанным выше способом. После этого выделяют, лигируют и пересекают пузырный проток. Дальнейший ход операции такой же, как при выделении пузыря от шейки. Выделение пузыря от дна менее целесообразно, так как при этом мелкие камни из полости пузыря легко закидываются в протоки.

    Возможные осложнения.

1. Кровотечения из культи артерии при соскальзывании лигатуры.

2. Повреждение спереди расположенной правой ветви печеночной артерии. Верхняя граница треугольника Кало часто образована двумя артериями – правой печеночной и пузырной.

3. Повреждение спереди расположенной правой ветви печеночной артерии. В 12% случаев правая печеночная артерия распологается спереди печеночного протока, иногда она пересекает слева на право место слияния пузырного и печеночного протоков. При обнажении треугольника Кало острым путем артерия может быть повреждена.

4. Повреждение воротной вены. В 24% случаях наблюдается смещение воротной вены правее общего печеночного протока в верхней половине печеночно-дуоденальной связки. Острое выделение шейки желчного пузыря и пузырного протока, которые при этом варианте расположены на передней поверхности воротной вены, чревато повреждением последней. Кровотечение остановить очень трудно.

    Треугольник Кало:

а) Пузырный проток.

б) Печеночный проток.

в) Пузырная артерия.