Нарушения сердечного ритма и проводимости

Нарушениями сердечного ритма, или аритмиями, называют:

· ЧСС > 100 или < 60 ударов в мин;

· неправильный ритм любого происхождения;

· любой несинусовый ритм;

· нарушение проводимости импульса по различным участкам проводящей системы сердца.

Таким образом, термин “нарушения сердечного ритма” (“аритмии”) объединяет различные по механизму, клиническим проявлениям и прогностическому значению нарушения образования и проведения электрического импульса. Следует помнить, что аритмии не всегда сопровождаются нарушением регулярности ритма сердца; они могут протекать и с правильным (регулярным) ритмом, но при этом отражать изменение частоты образования импульса, локализации источника возбуждения или нарушение его проведения.

Наиболее частые причины нарушений сердечного ритма

Токсические воздействия

  ИБС (хронические формы) Инфаркт миокарда Нестабильная стенокардия

Курение

Алкоголь

Тиреотоксикоз

Сердечная недостаточность

Лекарственные воздействия

Кардиомиопатии (ГКМП, ДКМП, РКМП) Приобретенные пороки сердца Врожденные пороки сердца Миокардиты Пролапс митрального клапана и др.

Сердечные гликозиды

Антиаритмические средства (проаритмическое действие)

Диуретики

Симпатомиметики и др

Электролитные нарушения

Идиопатические аритмии

Гипокалиемия Гиперкалиемия Гипомагниемия Гиперкальциемия и др.

 

     

Электрофизиологические механизмы аритмий

Возникновение нарушений ритма сердца всегда обусловлено изменениями электрофизиологических свойств сердечной мышцы, в частности, нарушениями формирования или/и проведения трансмембранного потенциала действия (ТМПД) в специализированных и сократительных клетках. По современным представлениям основными электрофизиологическими механизмами возникновения аритмий являются (М.С. Кушаковский, 1992):

1. Нарушения образования импульса:

· Изменение нормального автоматизма СА-узла.

· Возникновение патологического автоматизма специализированных клеток проводящей системы и кардиомиоцитов (эктопическая активность).

· Триггерная (наведенная) активность специализированных и сократительных клеток (возникновение ранних и поздних деполяризаций).

2. Нарушения проведения импульса:

· Простая физиологическая рефрактерность или ее патологическое удлинение.

· Уменьшение максимального диастолического потенциала покоя (трансформация быстрого электрического ответа в медленный).

· Декрементное (затухающее) проведение импульса, в том числе неравномерное.

· Нарушение межклеточного электротонического взаимодействия.

· Повторный вход волны возбуждения (re-entry).

· Другие механизмы.

3. Комбинированные нарушения образования и проведения импульса:

· Парасистолическая активность.

· Гипополяризация мембраны + ускорение диастолической деполяризации.

· Гипополяризация мембраны + смещение порогового потенциала в сторону положительных значений.

· Другие механизмы.

Клиническое исследование

Несмотря на то что окончательное суждение о характере, тяжести и прогнозе отдельных видов нарушения ритма и проводимости, их электрофизиологических механизмах и возможных способах лечения врач получает при анализе результатов современных методов инструментальной диагностики, клиническое исследование больных с аритмиями имеет важнейшее диагностическое значение. Оно позволяет:

· уточнить характер и тяжесть течения основного заболевания, на фоне которого развились нарушения сердечного ритма;

· составить ориентировочное суждение о характере имеющейся аритмии (экстрасистолия, пароксизмальные тахиаритмии, преходящие блокады проведения и т.п.);

· оценить условия, при которых возникают и купируются нарушения ритма;

· провести (в некоторых случаях) дифференциальный диагноз между наджелудочковыми и желудочковыми нарушениями ритма;

· оценить возможные последствия продолжающейся аритмии (например, аритмический шок при инфаркте миокарда, возможность возникновения ТЭЛА при пароксизмах фибрилляции предсердий и т.д.);

· составить план дополнительного инструментального обследования больного;

· выбрать наиболее эффективные способы лечения больных и т.п.

Жалобы

При анализе жалоб больного обращают внимание на субъективные признаки тех или иных нарушений ритма и проводимости. Больных часто беспокоят сердцебиения, перебои в работе сердца, чувство “замирания” сердца, “остановки” сердечной деятельности. В одних случаях речь идет о преждевременных сокращениях сердца (экстрасистолах), в других — о серьезных нарушениях проводимости, например, об АВ-блокадах II степени с выпадениями отдельных желудочковых комплексов.

Очень важно оценить, какие клинические симптомы обычно сопутствуют возникновению аритмий у данного больного: внезапная слабость, головокружение, одышка, боли в области сердца, полиурия. Нередко преходящие АВ-блокады, тяжелые приступы тахиаритмий, проявления синдрома слабости синусового узла сопровождаются кратковременным обмороком, эпизодами эпилептиформных припадков, необъяснимых случаев травматизма и т.д.

Физикальное исследование

При физикальном исследовании, если оно проводится в момент возникновения аритмии, можно составить представление о характере нарушения сердечного ритма. Наибольшую информацию при этом можно получить, проводя пальпацию артериального пульса, аускультацию сердца и осмотр яремных вен. Например, при возникновении экстрасистол на фоне правильного ритмичного повторения I и II тонов или пульсовых волн можно определить преждевременное сокращение, после которого следует более продолжительная компенсаторная пауза (рис. 3.12, а). При наличии АВ-блокады II степени на фоне ритмично повторяющихся пульсовых волн выявляются выпадения отдельных сокращений сердца (рис. 3.12, б).

Мерцание (фибрилляция) предсердий характеризуется хаотичными сокращениями сердца, отделенными друг от друга различными временными интервалами (рис. 3.12, в). При этом важно определить так называемый дефицит пульса — разницу между истинным числом сокращений сердца, определяемым при аускультации, и числом пульсовых волн периферического артериального пульса.

При возникновении пароксизмальной тахикардии важно решить вопрос о локализации источника эктопической активности. При суправентрикулярной тахикардии пульсация югулярных вен соответствует числу волн артериального пульса. Если при этом возникает неполная узловая АВ-блокада, например 2: 1, то число волн артериального пульса в 2 раза меньше, чем количество пульсаций яремных вен. При желудочковой пароксизмальной тахикардии количество югулярных пульсаций значительно меньше числа артериальных пульсовых волн.

 

Современные способы лечения нарушений сердечного ритма делятся на:

· фармакологические (применение антиаритмических ЛС);

· электрические;

· хирургические;

· физические и др.

В клинической практике чаще всего (примерно у 4/5 больных с аритмиями) используется фармакологический подход к лечению.

 

Рис. 3.12. Изменение характера артериального пульса при экстрасистолии (а); АВ-блокаде II степени (б) и фибрилляции предсердий (в). ЭС — экстрасистола

В некоторых случаях во время физикального исследования больных с аритмиями врач использует некоторые специальные приемы для рефлектороного раздражения вагусных центров: массаж синокаротидной зоны, проба Вальсальвы и др.

Характерные клинические признаки, выявляемые при конкретных нарушениях сердечного ритма, подробно описаны в следующем разделе.

Электрокардиография

Регистрация ЭКГ в 12 отведениях в большинстве случаев позволяет уточнить характер аритмии. Исключение составляют случаи, когда нарушения ритма и проводимости носят преходящий характер (короткие пароксизмы суправентрикулярной или желудочковой тахикардии, фибрилляция или трепетание предсердий и т.п.). В этих случаях предпочтительно длительное мониторирование ЭКГ по Холтеру (см. ниже).

Запись стандартной ЭКГ в 12 отведениях у больных с аритмиями также имеет свои особенности. Нередко бывает необходима более продолжительная регистрация ЭКГ (в течение 10–20 с). При этом обычно используется более медленная запись, например, со скоростью 25 мм/с или меньше. Необходимость в более протяженных записях ЭКГ возникает при преходящих СА-блокадах и АВ-блокадах, при политопных экстрасистолах, парасистолии, миграции водителя ритма и др.

Анализ зарегистрированной ЭКГ в 12 отведениях проводят по общепринятому плану расшифровки ЭКГ, приведенному ниже.

Общая схема (план) расшифровки ЭКГ.

1. Анализ сердечного ритма и проводимости:

· оценка регулярности сердечных сокращений;

· подсчет числа сердечных сокращений;

· определение источника возбуждения;

· оценка функции проводимости.

2. Определение поворотов сердца вокруг переднезадней, продольной и поперечной осей:

· определение положения электрической оси сердца во фронтальной плоскости;

· определение поворотов сердца вокруг продольной оси;

· определение поворотов сердца вокруг поперечной оси.