Топография шейной части грудного лимфатического протока и сонных артерий

Общая сонная артерия является главным магистральным сосудом, расположенным на шее. Она вместе с блуждающим нервом и внутренней яремной веной в нижней половине шеи проецируется в regio sternocleidomastoideus. Несколько ниже уровня верхнего края щитовидного хряща артерия выходит из‑под переднего края мышцы и делится на внутреннюю и наружную сонную артерии. Бифуркация артерии находится на уровне вырезки щитовидного хряща и проецируется в сонном треугольнике шеи. В пределах этого треугольника наиболее доступна для обнажения как общая сонная артерия, так и обе ее ветви. Классическая проекционная линия общей сонной артерии проводится через точки, верхняя из которых расположена на середине расстояния между углом нижней челюсти и верхушкой сосцевидного отростка, нижняя – слева соответствует грудино‑ключичному суставу, справа находится на 0,5 см кнаружи от грудино‑клю‑чичного сустава. Для верификации (идентификации) наружной и внутренней сонных артерий используют следующие признаки: внутренняя сонная артерия располагается не только кзади, но, как правило, и латераль‑но (кнаружи) от наружной сонной; от наружной сонной артерии отходят ветви, тогда как внутренняя сонная артерия на шее ветвей не дает; временное пережатие наружной сонной артерии выше бифуркации приводит к исчезновению пульсации a. temporalis superficialis и a. facialis, что легко определяется при пальпации.

Следует помнить, что вынужденная перевязка общей или внутренней сонной артерии при ранении в 30 % случаев приводит к летальным исходам вследствие тяжелых нарушений мозгового кровообращения. Столь же неблагоприятен прогноз при развитии бифуркационного тромба, который иногда развивается при неправильном выборе уровня перевязки наружной сонной артерии. Во избежание этого осложнения лигатуру на наружную сонную артерию необходимо накладывать выше отхождения ее первой ветви – a. thyreoidea superior.

Топография шейной части грудного лимфатического протока

Повреждения шейной части грудного протока наблюдаются во время симпатэктомии, струмэктомии, удаления лимфатических узлов надключичной области, эндартерэктомии из общей сонной артерии. Основным клиническим проявлением нарушения целости грудного протока является хилорея – истечение лимфы. Мероприятиями для ликвидации хилореи являются тампонада раны или перевязка концов поврежденного протока.

В последние годы стала применяться операция наложения лимфовенозного анастомоза между концом поврежденного грудного протока и внутренней яремной или позвоночной венами. Доступ к грудному протоку и его выделение для ликвидации повреждения или выполнения катетеризации и дренирования в типичных случаях производят вдоль медиального края грудино‑ключично‑сосцевидной мышцы. Следует подчеркнуть, что шейная часть грудного протока труднодоступна для непосредственного осмотра.

Трахеостомия

Трахеостомия – операция вскрытия трахеи с последующим введением в ее просвет канюли с целью дать немедленный доступ воздуха в легкие при непроходимости вышележащих отделов дыхательных путей. Классические показания к трахеостомии: инородные тела дыхательных путей; нарушение проходимости дыхательных путей при ранениях и закрытых травмах гортани и трахеи; острые стенозы гортани при инфекционных заболеваниях; стенозы гортани при специфических инфекционных гранулемах; острый стеноз гортани при неспецифических воспалительных заболеваниях (абсцедирующий ларингит, гортанная ангина, ложный круп); стенозы гортани, вызванные злокачественными и доброкачественными опухолями (редко); сдавление колец трахеи извне струмой, аневризмой, воспалительными инфильтратами шеи; стенозы после химических ожогов слизистой оболочки трахеи. Для производства трахеостомии необходимы как общие хирургические инструменты, так и специальный набор инструментов. В набор последних обычно входят: трахеостомические канюли (Люэра или Кенига), острый однозубый трахеостомический крючок Шес‑синьяка, тупой крючок для отодвигания перешейка щитовидной железы; трахеорасширитель для раздвигания краев разреза трахеи перед введением в ее просвет канюли (Труссо или Вульфсона). В зависимости от места вскрытия трахеи и по отношению к перешейку щитовидной железы различают три вида тра‑хеостомии: верхнюю, среднюю и нижнюю. При верхней трахеостомии рассекают второе и третье кольца трахеи выше перешейка щитовидной железы. При средней трахеостомии перешеек щитовидной железы рассекают и вскрывают третье и четвертое кольца трахеи. При нижней трахеостомии вскрывают четвертое и пятое кольца трахеи ниже перешейка щитовидной железы. При верхней трахеос‑томии разрез проводят от уровня середины щитовидного хряща вниз на 5–6 см. Рассекают по зонду «белую линию» шеи и разводят в стороны длинные мышцы, расположенные впереди трахеи. Тотчас ниже щитовидного хряща в поперечном направлении рассекают висцеральный листок 4‑й фасции, фиксирующий перешеек щитовидной железы к трахее. При нижней трахеостомии разрез кожи и подкожной клетчатки начинают от верхнего края яремной вырезки грудины и проводят его вверх на 5–6 см. Рассекают 2‑ю фасцию шеи, тупо расслаивают клетчатку надгрудинного межапоневротического пространства, при необходимости перевязывают и пересекают находящуюся здесь arcus venosus juguli. По зонду разрезают 3‑ю фасцию и раздвигают в стороны грудино‑подъязыч‑ные и грудино‑щитовидные мышцы. Ниже перешейка надсекают 4‑ю фасцию и смещают перешеек кверху, обнажая 4–5‑е кольца трахеи. Перед вскрытием трахеи для подавления кашлевого рефлекса рекомендуется шприцем ввести в ее просвет 1–1,5 мл 2%‑ного раствора дикаина. Вскрытие трахеи можно произвести либо продольным разрезом, либо поперечным. При продольном рассечении трахеи скальпель держат под острым углом к поверхности трахеи (не вертикально), брюшком кверху и пересекают 2 кольца после прокола трахеи движением от перешейка щитовидной железы и изнутри кнаружи, как бы «вспарывая» стенку. При продольном рассечении трахеи неизбежно нарушается целостность хрящей, что в дальнейшем может привести к рубцовой деформации и развитию стеноза трахеи.