Показания к консультации специалистов

■ Офтальмолог: обязательно исследование с применением щелевой лампы для обнаружения кольца Кайзера–Флейшера.
■ Кардиолог: при выраженных явлениях застойной хронической сердечной недостаточности для лечения основного заболевания, приведшего к кардиальному циррозу печени.
■ Психиатр: в случае алкогольной зависимости, а также после исключения печёночной энцефалопатии для дифференциальной диагностики с психиатрической патологией.
■ Медицинский генетик: при предполагаемом наследуемом характере заболевания и необходимости генетического консультирования родственников больного первой степени родства.
■ Хирург-трансплантолог: для определения возможности и целесообразности трансплантации печени.

Лечение

Цели терапии
■ Замедление прогрессирования цирроза печени.
■ Уменьшение или устранение клинических проявлений и осложнений цирроза печени.
■ Повышение качества и продолжительности жизни больных с циррозом печени.
Лечение циррозов печени складывается из следующих мероприятий.
■ Лечение основного заболевания. Антифибротическая терапия находится на стадии экспериментальной разработки.
■ Поддержка оптимального нутритивного статуса.
■ Предупреждение развития осложнений: кровотечения из варикозно расширенных вен, асцита, почечной недостаточности, печёночной энцефалопатии, спонтанного бактериального перитонита.
■ Лечение развившихся осложнений.

Показания к госпитализации

Стационарному лечению подлежат больные циррозом печени с наличием признаков декомпенсации (классы B и C поЧайлду–Пью). Продолжительность стационарного лечения в зависимости от степени тяжести цирроза составляет 28–56 дней.
Госпитализация показана также в следующих ситуациях.
■ При подозрении на кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка (смертельно опасное осложнение) — наличии кровавой рвоты или мелены, а также гемодинамических признаках внутреннего кровотечения.
■ При наличии печёночной энцефалопатии III–IV стадии, а также II стадии при невозможности осуществлять адекватное наблюдение и лечение в амбулаторных условиях.
■ При развитии осложнений асцита:
✧ затруднений дыхания, требующих проведения лапароцентеза и наблюдения за больным после удаления асцитической жидкости;
✧ появления выраженного дискомфорта в животе, требующего проведения лапароцентеза и исключения спонтанного бактериального перитонита;
✧ разрывов пупка вследствие чрезмерного внутрибрюшного давления, при которых необходима хирургическая коррекция.
■ При развитии на фоне цирроза печени почечной недостаточности (гепаторенального синдрома)A, диагностируемой в первую очередь при повышении концентрации сывороточного креатинина более 132 мкмоль/л (1,5 мг%).

Немедикаментозное лечение

Режим
Ограничения физической активности зависят от тяжести состояния больного. При компенсированном циррозе физические нагрузки средней интенсивности не противопоказаны.
При каждом визите к врачу необходимо взвешивать больного и измерять окружность живота — мониторингнутритивного статуса, а при наличии асцита — увеличение объёма асцитической жидкости.
При наличии отёчно-асцитического синдрома и проведении диуретической терапии — ежедневный контроль массы тела.
Диета
Необходимо оценить нутритивный статус пациента: у 35–80% больных с циррозом обнаруживают недостаточное питание с дефицитом поступления белка и калорийB. Большинству больных с циррозом печени необходимо ограничить количество белка и общую энергетическую ценность рациона — эти показатели следует определять индивидуально в каждом случае в соответствии с тяжестью цирроза.
■ Рекомендуемая энергетическая ценность рациона при неосложнённом циррозе печениB — 30–40 ккал/кг при количестве белка 1–1,5 г/кг массы тела. Углеводы должны покрывать 70–80% суточной энергетической потребности, жиры — 20–30%. Подобный рацион необходим для предупреждения развития кахексии.
■ При осложнённом циррозеB в сочетании с недостаточным питанием энергетическую ценность рациона увеличивают до 40–50 ккал/кг при поступлении белка в количестве 1–1,8 г/кг массы тела. Углеводы должны покрывать 72% суточной энергетической потребности, жиры — 28%. Рацион направлен на восстановление нормального нутритивного статуса.
■ При развитии асцита ограничивают поступление натрия до 2 г/сут и жидкости.
■ При развитии тяжёлой печёночной энцефалопатии ограничивают поступление белка до 20–30 г в сутки. После того как наступит улучшение, количество белка увеличивают каждые 3 дня на 10 г до ежедневного потребления 1 г на 1 кг массы тела.
■ Нужно обеспечить поступление достаточного количества витаминов и минералов путём назначения мультивитаминов, принимаемых 1 раз в день. Больным, страдающим алкоголизмом, обязательно дополнительное введение в рацион тиамина (10 мг/сут внутрь) и фолатов (1 мг/сут внутрь). Следует исключить применение больших доз витамина A и потребление продуктов, обогащённых железом.
■ Полный отказ от алкоголя при алкогольном циррозе улучшает прогноз.

Лекарственная терапия

Лекарственная терапия направлена на лечение осложнений портальной гипертензии — асцита, кровотечений изварикозно расширенных вен пищевода и желудка, печёночной энцефалопатии.
■ Портальная гипертензия и кровотечения из варикозно расширенных вен.
✧ Лечение кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка проводят в условиях отделения реанимации.
✧ В случае если вышеперечисленные методы неэффективны, в качестве альтернативных методов профилактики кровотечения проводят шунтирующие операции или трансъюгулярное внутрипечёночное портосистемное шунтированиеC.
■ Асцит.
✧ Проводят активную диуретическую терапию (спиронолактонA или спиронолактон+фуросемидA) либо в качестве альтернативной лечебной тактики — лапароцентезы.
✧ При рефрактерном асците рассматривают возможность хирургических манипуляций: перитонеовенозное шунтирование, трансъюгулярное внутрипечёночное портосистемное шунтирование.
■ Печёночная энцефалопатия.
Терапия направлена на уменьшение гипераммониемии.
– С целью уменьшения образования токсинов, в т.ч. и аммиака, в толстой кишке применяют антибактериальные препараты: ципрофлоксацин, метронидазол.
– Назначают препараты, усиливающие обезвреживание аммиака: орнитин в/в в дозе 20–40 г/сут и/или перорально в дозе 18 г/сут.
– Применяют лактулозу перорально и/или в виде клизм.
– Для уменьшения тормозных процессов в ЦНС назначают антагонист бензодиазепиновых рецепторов флумазенил.
■ Спонтанный бактериальный перитонит.
✧ Применяют цефотаксим 2 г по 3 раза в сутки в/в в течение 7 дней.
✧ Альтернативный антибиотик — амоксициллин+клавулановая кислота 1,2 г каждые 6 ч в течение 14 дней.
✧ Необходимо рассмотреть целесообразность длительного применения антибиотиков в амбулаторных условиях для профилактики рецидивирующего подострого бактериального перитонита.
Антифибротических препаратов не существует, однако лечение заболевания печени, приведшего к циррозу, может остановить прогрессирование последнего.