Особенности гормонального статуса

 

Физиологическое состояние в пубертатный период существенно меняется год от года, поэтому представляет интерес анализ гормонального статуса девочек с ЮМК в зависимости от возраста. Эти исследования будут способствовать совершенствованию патогенетически обоснованной терапии.

Попытка выяснения причин возникновения ЮМК требовала оценки функциональной активности гипофиза, яичников и надпочечников.

Концентрация прогестерона у пациенток с ЮМК в препубертатном и пубертатном возрасте (10-13 лет) не отличается от таковой у здоровых девочек соответствующего возраста во II фазе ановуляторного цикла. Иная картина наблюдается у девушек. В 14-16 лет отмечено существенное снижение уровня прогестерона по сравнению со здоровыми девушками того же возраста, что может быть свидетельством снижения функциональной активности яичников.

Все пациентки в зависимости от уровня коэффициента ФСГ/ЛГ были разделены на 3 группы - с высоким, низким и нормальным ФСГ/ЛГ.

-я группа - страдающие ЮМК пациентки с высоким коэффициентом соотношения ФСГ/ЛГ. Для этой группы характерным является то, что гипофиз вырабатывает больше ФСГ, чем ЛГ. Даже если абсолютный уровень гормонов у таких девочек выше, чем у здоровых сверстниц, соотношение в сторону преобладания продукции ФСГ говорит о том, что ЛГ недостаточно для того, чтобы произошла овуляция. Фолликулы яичника начинают персистировать, вырабатывая большее количество эстрогенов. Соотношение эстрадиол/прогестерон повышается. Высокий коэффициент соотношения эстрадиол/прогестерон является не только результатом повышения уровня эстрогенов в крови, но и следствием недостаточной функции желтого тела, выражающейся в низком содержании прогестерона в крови.

Пациентки 2-ой группы были с пониженным по сравнению со здоровыми сверстницами коэффициентом ФСГ/ЛГ. Анализ данных гормонального профиля девочек этой группы позволяет нам заключить, что на начальных этапах становления менструальной функции имеет место незрелость центральных механизмов, а именно: гипофиз выделяет больше ЛГ, чем ФСГ. В яичниках, под влиянием такой гиперактивности гипофиза усиливается выработка эстрогенов, что приводит к состоянию гиперэстрогении при недостаточной выработке прогестерона (недостаточность функции желтого тела), а при повышенной выработке прогестерона - к состоянию с пониженным соотношением эстрадиол/прогестерон - гипоэстрогении. При этом ювенильные маточные кровотечения протекают по типу атрезии фолликула и неполноценности желтого тела.

Данные, представленные нами по относительному уровню гормонов показали, что при нормальной функции гипофиза (по соотношению ФСГ/ЛГ) наблюдается одинаково часто как гипо-, так и гиперэстрогения.

терапия ювенильный маточный кровотечение

Дифференциальная диагностика

 

Кровотечения в пубертатном периоде могут быть не только дисфункциональными, но и могут быть обусловлены рядом заболеваний:

. Функциональными нарушениями гормонального гомеостаза (ДМК).

. Дефектами в системе гемостаза; тромбоцитопении; тромбостении; апластические анемии; наследственные нарушения коагуляционного гемостаза (болезнь Виллебранда, гемофилия - с, и др.); геморрагические васкулиты. Одно из первых мест занимает идиопатическая аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа).

Образующиеся в организме аутоантитела против тромбоцитов разрушают важнейшие факторы гемокоагуляции и вызывают кровотечения. Девушки с болезнью Верльгофа с раннего детства страдают носовыми кровотечениями, кровоточивостью при порезах и ушибах, после экстракции зубов. На коже у больных, как правило, видны множественные кровоподтеки, петехии.

. Органической патологией в половой системе: аномалией развития половых органов; гормонопродуцирующие опухоли яичников; эндометриоз (аденомиоз); рак шейки тела и матки (редко).

. Воспалительными заболеваниями половой системы: генитальный туберкулёз; гонорея и др.

.Травматическими повреждениями.

. Беременностью с начавшимся и неполным абортом.

. Органическими повреждениями ЦНС (опухоли гипофиза и гипоталамуса).

 

Лечение

 

При выборе метода терапии учитываются интенсивность кровотечения, степень анемии, особенности физического и полового развития, гормональный фон, коагулологические состояния крови, наследственность, предполагаемая причина кровотечения.

Прежде всего, следует остановить кровотечение. В последующем необходимо проводить лечение, направленное на регуляцию менструального цикла и профилактику рецидивов ЮМК.

С целью остановки кровотечения в первые дни пребывания в стационаре всем больным назначается симптоматическая терапия, включающая одно из средств, сокращающих матку:

эрготал по 0,001 г 3 раза в день внутрь;

прегнантол по 0,02 г 3 раза в день внутрь;

окситоцин по 0,5 мл 2 раза в день внутримышечно; экстракт водяного перца по 20 капель 3 раза в день внутрь;

котарнин хлорид по 0,05 г 3 раза вдень внутрь

Кровоостанавливающие средства:

глюконат кальция по 0,5 г 3 раза в день внутрь;

% раствор эпсилон-амино-капроновой кислоты (ЕАКК) 100,0 мл внутривенно, капельно;

викасол 1 мл внутримышечно или викасол по 0,15 г 3 раза внутрь, который необходим для образования в печени протромбина, проконвертина, факторов IX, X, синтеза гемоглобина, повышает содержание в гладкой мускулатуре АТФ, увеличивает плотность сосудистой стенки;

дицинон, стимулирующий физиологические механизмы свертывающей системы крови, уменьшающий время кровотечения.

При постгеморрагических анемиях, вызванных маточными кровотечениями применяются различные ферропрепараты: феррокаль, ферроплекс, ферро-фольгамма, мальтофер. При выборе препарата содержащего железо необходимо учитывать несколько факторов. Поскольку из желудочно-кишечного тракта ионизированное железо всасывается только в двухвалентной форме и большое значение в этом процессе играет аскорбиновая кислота, то очень важно ее наличие в препарате.

Существенную роль в гемопоэзе принадлежит фолиевой кислоте, усиливающей нуклеиновый обмен. Для нормального обмена фолиевой кислоты необходим цианокобаламин, который является основным фактором при образовании из неё активной формы. Дефицит этих веществ, что часто бывает при анемиях, связанных с кровопотерями, приводит к нарушению синтеза ДНК в кроветворных клетках, тогда как включение этих компонентов в препарат увеличивает активную абсорбцию железа в кишечнике, его дальнейшую утилизацию, а также освобождает дополнительное количество трансферрина и ферритина. Все это значительно увеличивает скорость синтеза гемоглобина и повышает эффективность терапии железодефицитных состояний и железодефицитной анемии.

Всем этим требованиям удовлетворяет комплексный антианемический препарат феррофольгамма, содержащий 100 мг сульфата железа, 5 мг фолиевой кислоты, 10 мкг цианокобаламина и 100 мг аскорбиновой кислоты.

Активные компоненты препарата феррофольгамма находятся в специальной нейтральной оболочке, которая обеспечивает их всасывание, главным образом, в верхнем отделе тонкой кишки. Отсутствие местного раздражающего действия на слизистую желудка способствует хорошей переносимости препарата со стороны желудочно-кишечного тракта. Ферро-фольгамма назначается по 1-2 капсулы в день. Наилучший эффект даёт применение препарата до еды. При анемии легкой формы рекомендован прием 1 капсулы 3 раза в день в течение 3-4 недель; при среднетяжелом течении - по 1 капсуле 3 раза в день в течение 8-12 недель; при тяжелой форме - по 1 капсуле 3 раза в день в течение 16 недель и более.

Средства, укрепляющие сосудистую стенку:

Аскорбиновая кислота по 0,1 г 3 раза в день внутрь или 5% раствор аскорбиновой кислоты - 1,0 мл внутримышечно. Рутин назначают по 0,02 г 3 раза в день внутрь.

Общеукрепляющая и витаминотерапия:

% р-р глюкозы 20,0 мл, кокарбоксилаза 50,0-100,0 мг внутривенно одномоментно 1 раз в день по №10;

витамин Bl no 1,0 мл, витамин Вб по ОД мл внутримышечно до №20;

лечебный общий и точечный массаж.

Седативная терапия:

препараты брома или валерианы, настойка пустырника по 20 капель 3 раза в день внутрь;

триоксазин по 0,15 г 2 раза в день внутрь, седуксен в возрастной дозировке по 1/2-1 таблетке в день внутрь или тазепам по 1/2-1 таблетке в день внутрь.

Физиотерапия:

электростимуляция шейки матки №5, электрофорез шейных симпатических узлов с новокаином №10;

эндоназальный электрофорез с витамином В1 №10.

Иглорефлексотерапия: воздействие иглоукалывания как на сегментарные, так и на отдаленные биологически активные точки верхних, нижних конечностей и головы.

Сочетание точек и способ воздействия подбираются индивидуально под контролем тестов функциональной диагностики и определения гонадотропных и половых гормонов в плазме крови. Клинический эффект от иглорефлексотерапии не получен у больных, в анамнезе которых отмечены частые рецидивы заболевания, наследственные ЮМК у родителей, и в последующем у этих пациентов был диагностирован геморрагический диатез.

Показаниями к иглорефлексотерапии являются ЮМК без анемии и с легкой степенью анемии в 10-13 лет, без выраженных нарушений гормонального статуса в 14-17 лет.

Повторные, рецидивирующие ювенильные кровотечения с тяжелой и средней степенью анемии, с отягощенной наследственностью по коагулопатии (частые носовые кровотечения, кровотечения из десен, наличие экхимозов, ДМК у матерей и девочек) и наличие коагулопатии у обследуемых являются противопоказаниями к применению иглорефлексотерапии. Всем пациенткам, поступившим с маточным кровотечением, выявленными нарушениями свертывающей и антисвертывающей системы крови, проводится специфическое лечение.

При болезни Виллебранда с гемостатической целью наряду с симптоматической и гормональной терапией проводится трансфузионная терапия: антигемофильная плазма из расчета 10 мл (ЕД) /кг; криопреципитат в дозе около 15 мл (ЕД) /кг, 1 раз в сутки 2-3 дня, до полной остановки маточного кровотечения. Одновременно этим больным для улучшения функции тромбоцитов необходимо вводить жженую магнезию 3,0-4,0 г в сутки, АТФ - 1,0 мл внутримышечно до 10 дней.

При тромбастениях: жженая магнезия 3,0-4,0 г в сутки; дицинон 1,0 мл внутримышечно до 10 инъекций; 5% раствор эпсилон-амино-капроновой кислоты внутривенно капельно 100,0 мл 1 раз в сутки 3-4 дня подряд; больным с тромбоцитопенической пурпуррй с целью гемостаза назначается преднизолон из расчета 2-8 мг/кг в сутки коротким курсом до полной остановки кровотечения. При более редких формах геморрагических диатезов (гипофибриногенемия, гипопроконвертинемия) наряду с гормонотерапией назначается внутривенно струйно кровь 10 мл/кг 1 раз в сутки в течение 1-2 дней, до полной остановки маточного кровотечения.

Применение симптоматической терапии не оказывает существенного действия на эндокринный статус девочек с ювенильными маточными кровотечениями. В то же время через 3 месяца после лечения при применении симптоматической терапии у всех возрастных групп происходит повышение уровня эстрадиола в крови до 340 (259-468) нмоль/л и прогестерона до 4,1 нмоль/л, что свидетельствует об активации гонадальной функции.

Повышение уровня ФСГ до 4,9 (0,7-36) МЕ/л и ЛГ до 9,9 (1,6-58,1) МЕ\л отмечено только в группе девочек старшего возраста. Концентрация кортизола не выходит за пределы нормы во всех возрастных группах. При применении иглорефлексотерапии у 61,7% обследуемых с ювенильными маточными кровотечениями через 3 месяца после лечения повышается функция яичников и цикл становится овуляторным (концентрация прогестерона в крови повышалась до 14,9-19,9 нмоль/л).

По данным УЗИ, при гемостазе симптоматическими средствами отмечается прогрессивное увеличение яичников к 21-23 дню менструального цикла у всех больных в 1,5 раза, по сравнению с таковыми во время кровотечения. Толщина эндометрия при этом виде гемостаза к 21-23-му дню цикла увеличивается в 1,7 раза.

При неэффективности симптоматической и иглорефлексотерапии в течение 4-6 дней у пациенток с легкой степенью анемии, 2-3 дней - у девочек с анемией средней тяжести, и 6-12 часов - у больных с тяжелой анемией показан гормональный гемостаз синтетическими прогестинами (марвелон, мерсилон, нон-овлон и др.) на фоне продолжающегося введения симптоматических препаратов. Используются две схемы введения синтетических прогестинов: по 2-3 таблетки в день до достижения гемостаза с последующим снижением дозы до 1 таблетки, продолжительность курса лечения - 21 день, и по 2 таблетки в день в течение 10 дней.

Последняя схема лечения синтетическими прогестинами чаще применяется у девочек с анемией средней степени тяжести, тогда как длинная схема - в основном у пациенток с тяжелой анемией из-за отсутствия компенсации кровопотери за столь короткий промежуток времени. При гормонотерапии выявляются значительные морфологические изменения в яичниках и эндометрии. По данным УЗИ, гормональное лечение приводит к уменьшению объема яичников в 1,2 раза по сравнению с таковым во время кровотечения, к утолщению эндометрия в 3,2 раза по сравнению с таковым во время кровотечения и в 9,7 раза по сравнению со здоровыми девочками во время менструации.

Результаты исследований агрегационной активности эритроцитов свидетельствуют, что если у девочек с легкой и средней степенью анемии после гормональной и симптоматической терапии интенсивность агрегации эритроцитов повышается только на 3%, то у больных с тяжелой степенью анемии она возрастает в 1,2 раза по сравнению с показателем до лечения и в 1,6 раза по сравнению с таковым у здоровых. При этом величина показателя составляет 48,4+0,6% оптической плотности, достигая у больных с наиболее обильным длительным кровотечением и трехкратным переливанием крови 60-65% оптической плотности.

Включение реополиглюкина, АТФ, свежезамороженной плазмы в комплекс лечебных мероприятий при ЮМК является патогенетически обоснованным, так как оказывает благоприятное влияние как на реологические и коагуляционные свойства крови больных, так и на адаптационные возможности их организма.

Если на фоне маточного кровотечения развивается ДВС-синдром, необходимо вводить гепарин из расчета 100 ЕД/кг в сутки и внутривенно свежезамороженную плазму до 1 л в сутки (в 2-3 приема). У больных с рецидивирующими маточными кровотечениями при отсутствии эффекта от гормональной терапии показаны гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание слизистой матки.

 

Профилактика рецидивов

 

После остановки кровотечения для регуляции менструальной функции девушкам, страдающим ЮМК, рекомендуется:

. Соблюдение режима дня, питания, общеоздоровительные мероприятия

. Девочкам 10-13 лет - циклическая витаминотерапия в течение трех менструальных циклов: фолиевая кислота по 1 таблетке в день с 5-го дня цикла в течение 10 дней; витамин Е по 1 капсуле через день в течение 10 дней, аскорбиновая кислота по 0,5 г в сутки 3-4 раза в день в течение 10 дней, начиная с 16-го дня цикла; витамин Е по 1 таблетке в день 10 дней, начиная с 16-го дня цикла

. Девочкам 14-17 лет - синтетические прогестины назначают не более трех менструальных циклов: короткая схема - по 2 таблетки 10 дней, начиная с 16-го дня цикла, длинная схема - по 1 таблетке в день в течение 21 дня.

. Выявление эндометриоза требует диспансерного наблюдения у детского гинеколога и проведения специфического консервативного лечения (дюфастон по 10 мг 2 раза в день с пятого по 25-й дни цикла 6-9 месяцев).

 

. Иглорефлексотерапия: 2-3 курса по 10 сеансов у девочек 10-13 лет.

. Физиотерапия: электростимуляция шейки матки №10, электрофорез шейных симпатических узлов с новокаином №10, эндоназальный электрофорез с витамином В1 №10.