Независимые предикторы невозможной масочной вентиляции

СЛАЙД №2

Основные цели врача анестезиолога, заключаются в обеспечении:

1. Адекватной оксигенации (достижима без ИТ)

2. Адекватной вентиляции (поддержание оксигенации и удаления СО2)

3. Защита от аспирации

 

«Трудные дыхательные пути» (по ASA, 2002) клиническая ситуация, в которой квалифицированный анестезиолог испытывает трудности с обеспечением эффективной вентиляции через лицевую маску и надгортанный воздуховод, трудности с ларингоскопией и интубацией трахеи,  а так же проблемы с обеспечением хирургического доступа к ВДП.

1. Трудная масочная вентиляция

2. Трудная ларингоскопия и интубация

3. Трудная установка ЛМА

4. Трудная крикотомия

 

Проблема ТДП возможна:

a) В оперблоке

b) В ОРИТ

c) В приемном отделении

d) В любом отделении стационара

e) На догоспитальном этапе (до 25% интубация пищевода)

 

  ТДП: прогнозируемые/ непрогнозируемые/угрожаемые

СЛАЙД №3

Трудная вентиляция лицевой маской – ситуация, при которой анестезиолог не может обеспечить адекватную вентиляцию и оксигенацию (SpO 2<92%, при FiO 2=100%) через лицевую маску, пациента без исходных нарушений газообмена, несмотря на применение назо/орофарингеальных воздуховодов, интенсивное выведение нижней челюсти и др.приёмов.

Возможные причины ТМВ:

1. невозможность обеспечения адекватного прижатия маски
2. чрезмерная утечка вдыхаемой смеси
3. чрезмерное сопротивление вдоху или выдоху.

 

Независимые предикторы невозможной масочной вентиляции

• Радиотерапия по поводу рака головы и шеи в анамнезе.

• Мужской пол.

• Обструктивное сонное апноэ в анамнезе.

• Маллампати 3-4.

• Наличие бороды.

Наличие двух, трёх и четырёх факторов одновременно повышает риск в 5.8, 8.9 и 25.9 раз соответственно

 

Признаки высокого риска трудной масочной вентиляции:

• ИМТ>26 кг/м2

• Мужской пол

• Возраст>55 лет

• Обструктивное сонное апноэ

• Наличие бороды

• Отсутствие зубов

2 и > признака обозначают наличие проблемы

 

СЛАЙД №4

СЛАЙД №5

Трудная установка и трудная вентиляция с помощью надгортанного воздуховода – необходимость осуществления многократных попыток по установке надгортанного воздуховодного устройства (НВУ) при наличии или отсутствии патологии со стороны трахеи и/или неэффективность вентиляции через НВУ.

NB! Неудачная установка НВУ – невозможность установить НВУ в гортаноглотку после многократных попыток.

 

Причины неудачной установки НВУ:

1. Ограничение открывания рта
2. Обструкция на уровне гортани и дистальнее
3. Разрыв/смещение трахеи
4. Ограничения в движении шейного отдела и атланто-окципитальном сочленении

СЛАЙД №6

Признаки неадекватной масочной вентиляции

Признаки неадекватной вентиляции через НВУ

· Отсутствие или резкое снижение амплитуды экскурсий грудной стенки · Отсутствие или резкое ослабление дыхательных шумов при аускультации · Наличие аускультативных признаков значимой обструкции · Вздутие эпигастральной области · Цианоз · Снижение Spo2 (на фоне преоксигенации это может быть поздним симптомом и отражать тяжелую гипоксемию!) · Отсутствие или резкое снижение Etco2 при капнометрии · Отсутствие или выраженные нарушения показателей механики дыхания по общепринятым кривым (в случае возможности их мониторирования) · Гемодинамические нарушения, обусловленные гиперкапнией, тяжелой гипоксемией (гипертензия, тахикардия, тяжелые аритмии).

· Отсутствие или резкое снижение амплитуды экскурсий грудной стенки · Отсутствие или резкое ослабление дыхательных шумов при аускультации · Высокое сопротивление на вдохе · Аускультативно определяемая утечка из ротовой полости · Вздутие эпигастральной области · Цианоз · Снижение Spo2, отсутствие или резкое снижение Etco2 при капнометрии · Отсутствие или выраженные нарушения показателей механики дыхания по общепринятым кривым (в случае возможности их мониторирования) · Гемодинамические нарушения, обусловленные гиперкапнией, тяжелой гипоксемией (гипертензия, тахикардия, тяжелые аритмии). · НВУ с каналом для дренирования/i-gel ЛМА: тест со смещением капли геля/ раздуванием мыльных пузырьков.

 

СЛАЙД №7

Трудная ларингоскопия – невозможность визуализировать даже часть голосовых складок при многократных попытках традиционной прямой ларингоскопии (ПЛ). 3-4 класс по классификации Cormack-Lehane.

 

Трудная интубация трахеи – успешная ИТ требует многократных попыток (> 3 попыток прямой и/или непрямой ларингоскопии (ЛС) для выполнения успешной ИТ, при этом каждая последующая попытка ЛС отличалась применяемым оборудованием, положением головы пациента, использованием дополнительных устройств для облегчения заведения ЭТТ в трахею) при наличии/отсутствии патологии трахеи.

NB! Неудачная интубация трахеи – невозможность установить ЭТТ в трахее после многократных попыток  ИТ.

Причины трудной ИТ:

1. Анестезиолог

• Неадекватная подготовка оборудования

• Отсутствие опыта

• Плохие мануальные навыки

• Отсутствие опытного помощника

2. Оборудование

• Неисправность

• Недоступность

3. Пациент

• Отсутствие сотрудничества

• Анатомические особенности

 

Осложнения трудной ИТ

a) Ларингоспазм

b) Отек гортани [50%]

c) Паралич голосовых связок

d) Дислокация хрящей гортани или нижней челюсти

e) Перфорация трахеи или пищевода

f) Эндобронхиальная интубация или интубация пищевода

g) Повреждения (зубов, слизистой ротовой полости, ВДП[18%])

h) Кровотечение

i) Аспирация желудочного содержимого или инородного тела

j) Повышение ВЧД и ВГД

k) Гипоксемия и гиперкарбия

l) Перелом и дислокация шейного отдела позвоночника

 

СЛАЙД №8

Трудный хирургический доступ к верхним дыхательным путям – наличие врождённых/приобретённых анатомических особенностей/ других обстоятельств, нарушающих определение необходимых анатомических ориентиров и выполнение инвазивного доступа к ВДП.

 

СЛАЙД №9

Анамнез

· Изучение анамнеза пациента должно проводиться всегда, когда это возможно, до начала анестезии.

· Основная задача анализа анамнеза пациента состоит в выявлении медицинских, анатомических и др. факторов, способных повлиять на проходимость ВДП. Изучение данных предыдущих анестезий (архивные истории болезни, выписки из историй болезни, информация от пациента или родственников) может быть полезным для своевременного выявления и прогнозирования возможных проблем.

 

СЛАЙД №10,11,16

2. Объективный осмотр

· Оценка ВДП должна производиться всегда перед началом анестезии. Роль этой оценки состоит в выявлении особенностей пациента, которые могут указывать на возможные проблемы с вентиляцией или ИТ. Следующим этапом может быть применение ряда прогностических шкал и моделей, позволяющих по данным ряда исследований более точно прогнозировать риск трудной ИТ.

· Эти шкалы обладают высокой точностью отрицательного прогноза, но, к сожалению, позволяют предсказать лишь 50-70% всех случаев трудной интубации трахеи. Шкалы оценивают лишь факторы, связанные с пациентом, не принимая во внимание навыки врача.

 

СЛАЙД №12

Тест Патила – тироментальная дистанция. Расстояние между подбородком и щитовидным хрящом измеряется от щитовидной вырезки до кончика подбородка при разогнутой голове

· 6.5 см – интубация обычная

· 6-6.5 – интубация затруднена

· < 6 cм – ларингоскопия крайне трудна

 

Короткая тироментальная дистанция означает:

• ◦ переднее расположение гортани
• ◦ меньше места для языка
• ◦ ось гортани под острым углом к оси глотки и крайне сложно выровнять их

Расстояние между подбородком и щитовидным хрящом измеряется от щитовидной вырезки до кончика подбородка при разогнутой голове.

Стерно-ментальная дистанция - оценка подвижности в атлантоокципитальном сочленении

· < 12.5 cм – указывает на риск ТДП

 

СЛАЙД №13

СЛАЙД №14,15

Классификация Mallampati R.S. (Mallampati test, 1985) Модификация Samsoon G.l. & Young J.R. (1987): По мере увеличения класса увеличивается прогноз трудной интубации трахеи.

КАК:

1. Сидя
2. Голова в позиции «принюхивания»
3. Открытый рот, высунуть язык (без фонации)

Класс 1 и 2 = низкий риск трудной интубации

Класс 3 и 4 = вероятность трудной интубации > 10%

При максимальном открывании рта и выведении языка:

Класс 1: м.нёбо, зев, язычок, дужки
Класс 2: м.нёбо, зев, часть язычка
Класс 3: м.нёбо, основание язычка
Класс 4: только т.нёбо

 

СЛАЙД №17

Трудная вентиляция мешком с маской

• MOANS

Трудная ларингоскопия и интубация

• LEMON

Трудная постановка устройств выше голосовой щели

• RODS

Трудная крикотиротомия

• SHORT

Эффективная масочная вентиляция является основным условием безопасности пациента и даёт возможность анестезиологу применять различные методики ИТ на фоне стабильного состояния пациента и отсутствия стрессогенной обстановки в операционной. Частота трудной МВ 1,4%, невозможной МВ 0.15%.

 

При оценке трудности МВ следует пользоваться следующими критериями:

Степень 0 - вентиляция не проводится

Степень 1 - вентиляция через лицевую маску

Степень 2 - вентиляция через маску с применением орофарингеального или иного воздуховода

Степень 3 - трудная масочная вентиляция (неадекватная, нестабильная, привлекаются 2 врача)

Степень 4 – невозможность масочной вентиляции

СЛАЙД №18

Признаки, указывающие на высокий риск неудачной установки НГВ или неэффективной вентиляции через них. Шкала RODS

R – ограничение открывания рта O – обструкция/ожирение D – разрыв/смещение трахеи S – жёсткие лёгкие (астма, отёк и тд)

Ø Restricted Mouth Opening – ограничение открытия рта

Возможность постановки устройств через рот

Ø Obstruction – обструкция

Обструкция на уровне гортани или ниже

Ø Disrupted or Distorted Airway – нарушение/деформирование ДП

Трудность введения устройств

Ø Stiff Lungs or Cervical Spine – жёсткие легкие/шейный отдел

Повышенная сопротивляемость дыхательных путей (астма)

Сниженный легочный комплайнс (отёк легких)

Сниженный объем движений в шейном отделе позвоночника

Масочная вентиляция

ОБЫЧНАЯ   ЛЕГКАЯ – требует выведение подбородка кверху   I – требует помощника, который выводит подбородок кверху, а анестезиолог осуществляет вентиляцию маской   II – требует помощника, который выводит подбородок кверху, а анестезиолог осуществляет вентиляцию маской Требует введения орального или назального воздуховода (или обоих) III – требует двух помощников: один выводит подбородок, другой фиксирует маску, а анестезиолог проводит вентиляцию Требует введения орального или назального воздуховода (или обоих) IV – вентиляция невозможна или неэффективна  

Залог успеха масочной вентиляции:

Герметичность прилегания маски – но!? 

• Невозможность герметизации – анатомические особенности, дистракционные аппараты и т.д. 

• Сдавление лицевой маской - повреждение тройничного или лицевого нервов 

• Давление на глазные яблоки – повреждение роговицы 

Проходимость дыхательных путей – чем?! 

• Обтураторы или распорки

• Воздуховоды: ротоглоточные, носоглоточные 

• Языкодержатели

• Эквалайзеры

• Ларингеальная маска

СЛАЙД №19

Прямая ларингоскопия основана на теории трёх осей: ротовой полости, глотки и гортани в разных положениях головы и тела пациента. Согласно теории, эффективная ларингоскопия требует выравнивания оси зрения (идентична оси ротовой полости) и осей глотки и гортани.

 

 

 

 

Взаимоотношения между осями в разных положениях головы пациента.

А – нейтральное положение головы

В – сгибание в шейном отделе позвоночника, приподнятое положение головы

С – принюхивающееся положение головы

 

Оси:

ОА – ось ротовой полости (соответствует оси зрения во время прямой ларингоскопии)

РА – ось глотки

LA - ось гортани.

СЛАЙД №20

Фазы прямой ларингоскопии

Статическая фаза Позиционирование головы и воздействие на шейный отдел позвоночника. Здесь важную роль играет подвижность в соответствующих суставах и сочленениях (атланто-окципитальное сочленение, межпозвонковые суставы в шейном отделе позвоночника). Динамическая фаза Анестезиолог вводит клинок в ротовую полость после открывания рта, осуществляет тракцию тканей рото- и гортаноглотки для улучшения визуализации структур гортани. Эффективность манипуляций в этой фазе зависит от состояния височно-нижнечелюстного сустава, анатомии нижней челюсти, особенностей анатомии ротоглотки, состояния структур гортани, подвижности дна ротовой полости.

 

Понимание данных факторов позволяет анестезиологу выявлять ключевые причины возникающих проблем и находить оптимальные методы их решения с применением наиболее эффективных устройств.

 

Keith Greenland разработала теорию «трёх колонн», с целью улучшения понимания причин ТДП, а так же определения наиболее эффективных устройств в зависимости от анатомии ВДП. Теория группирует анатомические структуры, влияющие на процесс ЛС на три колонны:

 

1. Задняя колонна (структуры расположенные кзади от ВДП при фронтальном положении головы: шейный отдел позвоночника, атланто-окципитальное сочленение). Определяет успешность статической фазы.

• Обследования: подвижность в атланто-окципитальном сочленении.

• Примеры патологии: Ревматойдный артрит, жесткий шейный воротник, анкилозирующий спондилит.

• Устройства с максимальной эффективностью: гибкие эндоскопы, интубирующие НГВ, видеоларингоскопы.

 

2. Средняя колонна (структуры, обеспечивающие пассаж воздуха по ДП)

• Обследования: анамнез, голос + по показаниям назофарингоскопия, результаты томографии.

• Примеры патологии: инородные тела, обструктивное сонное апноэ, отёк гортани, ожоги ВДП, опухоли языка/ротоглотки, гортани.

• Устройства с максимальной эффективностью: НГВ как проводник для интубации с помощью интубирующих катетеров и гибких эндоскопов, видеоларингоскопы со стандартными клинками.

 

3. Передняя колонна (треугольник, сформированный подчелюстным пространством, мышцами языка и хрящевыми структурами гортани). Определяет успешность динамической фазы.

• Обследования: тироментальная дистанция, анатомия нижней челюсти, класс по Малампати, подвижность нижней челюсти.

• Примеры патологии: снижение размера (микрогнатия) и снижение эластичности (ангина Людвига, макроглоссия, лучевая терапия в анамнезе, нарушение протрузии нижней челюсти.

• Устройства с максимальной эффективностью: узкопрофильные прямые клинки, НГВ как проводник интубационных катетеров, видеоларингоскопы с изогнутыми клинками.

 

СЛАЙД №21

СЛАЙД №22

СЛАЙД №23

Классификация трудной ларингоскопии (Cormack RS & Lehane J, 1984)
1ст. - видна вся или почти вся гортань;	2 ст. - видна только задняя часть гортани;	3 ст. - виден только надгортанник;	4 ст. - не видно даже надгортанника;
трудностей не ожидается	возможны некоторые проблемы	серьезные трудности	интубация невозможна без специальных способов

NB! класс 1 по Маллампати в 99% случаев соответствует 1 степени по Кормаку и Лихену, то есть легкая интубация. 4 класс в свою очередь соответствует 3 и 4 степени, то есть сложной интубации в 100% случаев.

СЛАЙД №24

СЛАЙД №25

Почему именно эти критерии?

Ø Ожирение

Быстрая десатурация, трудная интубация, вентиляция

Ø Волосы на лице

Скрывают маленький подбородок, трудная/невозможная вентиляция мешком

Ø Крупные зубы

Трудно оценить дыхательные пути, неясный путь ЭТТ

Ø Острые зубы

Разрыв баллона

Ø Узкое лицо, высокое стояние нёба

Снижение диаметра трубки

Ø Большой язык

Скрывает верхние дыхательные пути

Ø Вставные зубы

Убрать перед интубацией

 

LEM O N

Четыре основных признака обструкции ВДП

1. Приглушенный голос
2. Трудности при проглатывании секрета ДП
3. Стридор

• Имеет место при окружности ДП менее 50% от нормы (≤4,5 мм)

• Может быстро вести к тотальной обструкции при назначении опиатов или бензодиазепинов

• Потеря каркасности (стент) ДП

4.Ощущение диспноэ в покое (физ нагрузке) у пациентов с анамнезом длительного пребывания на ИВЛ. Попросить форсированно подышать/физическая нагрузка

СЛАЙД №26

Evaluate 3-3-2: Отношение размера открытого рта к размеру нижней челюсти и к расположению гортани для оценки вероятности успешной визуализации голосовой щели при прямой ларингоскопии.

• Рот должен открываться адекватно, для успешной визуализации за языком, когда и клинок и ЭТТ находятся в ротовой полости

• Нижняя челюсть должна быть достаточного размера для того, чтобы позволить языку полностью быть смещенным в поднижнечелюстное пространство

• Голосовая щель должна быть расположена на достаточном расстоянии от основания языка, так что возможно провести прямую визуализацию голосовой щели при открытом рте и смещенном языке

Первая «3»: Оценить открывание рта (3 пальца между верхними и нижними резцами).

Вторая «3»: Длина нижнечелюстного пространства. Подбородок - подъязычная кость.

«2»:Положение голосовой щели по отношению к основанию языка. Соединение подбородок-шея (подъязычная кость) – щитовидная выемка

СЛАЙД №

Комплексная шкала Arne

Факторы риска Баллы Предварительный анамнез трудной интубации • Нет • Да Наличие заболеваний, ассоциированных с трудной интубацией • Нет • Да Клинические симптомы патологии ВДП • Нет • Да IG и смещение (сублюксация) нижней челюсти •  IG≥5 см или SLux > 0 • IG≤ 5 см или SLux =0 • IG ≤ 5 см или SLux < 0 Тироментальное расстояние • ≥6.5 см • < 6.5 см Максимальный диапазон движения головы и шеи • Менее чем 100º • Около 90º • менее чем 80º Шкала Маллампати • Класс 1 • Класс 2 • Класс 3 • Класс 4.   0 10   0 5   0 3   0 3 13   0 4   0 2 5   0 2 6 8

Общая сумма 48 баллов. Трудная интубация прогнозируется при сумме 11 и более баллов.

СЛАЙД №27

Крикотиреотомия – шкала прогнозирования трудностей SHORT

S (Surgery) – хирургия шеи, разрыв дыхательных путей H (Hematoma) – гематома/инфекция O (Obese) – ожирение, затруднение доступа R (Radiation) – лучевое поражение T (Tumor) – опухоль

Оценка шкалы - наличие >2-3 факторов значительно повышает риск трудности выполнения крикотиреотомии.

Почему?

Ø Surgery or Disrupted Airway – операция/нарушение ДП

Нарушение протяженности ДП

Устройство Halo (нимб)

Ø Hematoma (infection/abscess) – гематома (инфекция/абсцесс)

Инфекция

Травма/послеоперационная

Не противопоказание

Ø Obesity – ожирение

Доступ

Короткая шея, эмфизема

Ø Radiation – облучение (радиация)

Нарушенная анатомия

Келоид

Фиксированная подвижность шеи

Ø Tumor - опухоль

NB! В случае выявления высокого риска трудной интубации трахеи анестезиолог должен сделать в истории болезни запись с перечислением признаков, указывающих на возможную трудную интубацию. Кроме того, необходимо указать план предполагаемых действий по обеспечению ПВДП.

СЛАЙД №28

3. Дополнительные методы обследования:

a) Непрямая или прямая ларингоскопия – оценка анатомии гортаноглотки

b) КТ – костные и хрящевые структуры гортани, трахеи

c) МРТ – мягкие ткани

d) УЗИ

• Локализация перстнещитовидной мембраны

• Выявление пневмоторакса

• Локализация трахеи при чрескожной трахеостомии

• Оценка состояния гортани

• Определение диаметра трахеи

• Подтверждение вентиляции легких

СЛАЙД №

I. Основные принципы подготовки к прогнозируемой ситуации «трудных дыхательных путей»

Формулируемая тактика действия при прогнозируемой трудной ИТ должна включать:

1. Оценка вероятности развития и разработка плана действий при возникновении основных проблем, которые могут встречаться одни/в комбинации.

• Трудная вентиляция

• Трудная установка НГВ

• Трудная ЛС

• Трудная ИТ

• Трудности взаимодействия с пациентом

• Трудная крикотиреотомия или трахеостомия

 

2. Рассмотрение клинических достоинств и выполнимости основных сценариев в каждом конкретном случае (заранее разработанный сценарий).

• ИТ в сознании (невозможна у детей)  / ИТ после индукции общей анестезии (с/без мышечных релаксантов)

 

Условия для ИТ в сознании:

1. Возможность вербального контакта с пациентом и его сотрудничество. 

2. Предварительное объяснение этапов манипуляции. 

3. Регионарная (верхнегортанный нерв, языкоглоточного нерв, возвратный нерв гортани) или аппликационная блокада. 

4. Седация и создание условий для амнезии момента интубации

 

Достоинства ИТ в сознании:

• Интубация не имеет существенного временного ограничения. 

• Пациент может кашлять, глотать, изменять положение тела, глубину и частоту дыханий.

• Процедуру можно прекратить на любом этапе с сохранением самостоятельного дыхания и проходимости дыхательных путей.

 

NB! Севофлуран - идеальный индукционный агент для взрослых и детей при прогнозируемой трудной

интубации. При моноиндукции севофлураном возможна интубация трахеи на спонтанном дыхании, без наркотических анальгетиков и миорелаксантов. При неудаче – нет необходимости в ИВЛ маской, возможно быстрое пробуждение больного (ситуация «отыгрывается» в исходную позицию).

Цели анестезии	Целевая концентрация
Седация	МАКс (утраты сознания)
Блокада двигательного ответа	МАК
Нейровегетативная блокада	МАК-БАР
При проведении индукции, также как и при поддержании анестезии необходимо решить - для достижения каких целей врач собирается использовать севофлуран в каждом конкретном случае. • МАК EI (интубации) - концентрация анестетика в конце выдоха (в альвеолярном газе), которая у 50% пациентов предотвращает движение в ответ на раздувание манжеты после интубации трахеи) – взрослые – 2-3 МАК дети до 9 лет – 2,5-3 МАК  • МАК LMI - концентрация, требуемая для мягкого введения ларингеальной маски – 2-3 МАК

• Использование неинвазивных способов для начального обеспечения проходимости ВДП/ применение инвазивных методов (хирургических)

• Использование видеоларингоскопии во время первой попытки прямой ларингоскопии/ начальное выполнение прямой ларингоскопии

• Сохранение спонтанной вентиляции в течение попыток ИТ/ применение миорелаксантов

 

3. Определение начальной (предпочтительной) тактики в случае

• ИТ в сознании

• Пациента, которого можно адекватно вентилировать после индукции анестезии, но имеются трудности при ИТ

• Опасной для жизни ситуации, в которой пациента невозможно вентилировать и интубировать

4. Определение резервных действий, которые могут быть применимы, если первичная тактика терпит неудачу/ не выполнима

Пример: пациенты, не способные к сотрудничеству, могут ограничить возможности по манипуляциям на ВДП, особенно это касается ИТ в сознании. У таких пациентов для обеспечения проходимости ВДП могут потребоваться подходы, которые изначально являются резервными (например, интубация после индукции анестезии).

Пример: выполнение операции под местной инфильтрационной анестезией или в условиях блокады нервов может быть альтернативным подходом, но он не может считаться категоричным и не дает основания отказываться от формулирования стратегии действий в случае трудной ИТ.

 

NB! Целесообразно исходить из принципа применения в качестве первого шага неинвазивных методик. В то же время, в случае их низкой эффективности не следует тратить время на исправление ситуации и решительно переходить к инвазивным техникам доступа к ВДП.

 

5. Использовать EtCO2 для подтверждения правильного положения ИТ.

 

СЛАЙД №29

Общие этапы подготовки к прогнозируемой ситуации ТДП включают:

a) Обеспечение доступности необходимого оборудования. Информирование персонала о его местоположении; 

b) Информирование пациента (или его полномочному представителю) о потенциальном риске и возможности выполнения специальных процедур, имеющих отношение к обеспечению ПВДП. Оценить способность пациента к сотрудничеству.

c) Фиксация выявленных особенностей в предоперационной записи анестезиолога, формулирование плана действий в истории болезни;

d) Наличие анестезиолога, который будет участвовать в процессе поддержания проходимости ВДП в качестве ассистента и дополнительных специалистов (ЛОР, эндоскопист при необходимости);

e) Преоксигенация  через лицевую маску 100% кислород в течение 3-5 минут (4 форсированных вдоха за 30 секунд или 8 вдохов за 60 секунд) как средства, позволяющего задержать развитие критической гипоксемии во время апноэ. Цель EtO2>90%.

f) У тучных пациентов (+ пациенты с исходным нарушением газообмена и высоким риском быстрой десатурации, прогнозируемыми ТДП): преоксигенация в положении с поднятым головным концом (25 градусов). Это улучшает газообмен, уменьшает ателектазирование и нарушения вентиляционно-перфузионных отношений, увеличивает ФОЕ и повышает длительность периода снижения сатурации до 92% с 155 ± 70 сек (горизонтально) до 201 ± 56 сек; Использование ПДКВ 5 смН2О в сочетании с режимом PSV с давлением поддержки 5 смН2О. Использование высокопоточной оксигенации (увлажнённый, 50л/мин, 34С).

NB! Апнойная оксигенация подразумевает создание потока газа при помощи аппаратуры и доставку кислорода в дыхательные пути с определенной скоростью, в то время как выведение газа из дыхательных путей осуществляется пассивно.Апнейстическая оксигенация для пациентов с высоким риском регургитации (назальная, 15 л/мин) + в процессе ларингоскопии.

g) Обеспечение подачи кислорода в течение процесса поддержания проходимости ВДП.

h) Обеспечить готовность к экстренному инвазивному доступу к ВДП. Маркировать анатомические ориентиры на шее на случай перехода к инвазивным техникам, обеспечить готовность к экстренному хирургическому доступу к ВДП Анестезиолог должен владеть техникой выполнения пункционной или хирургической крикотиреотомии. В случае прогнозируемых сложностей с выполнением крикотиреотомии необходимо обеспечить в операционной присутствие хирургов или подготовленного коллеги с самого начала анестезии.

 

СЛАЙД №30

Неинвазивные методы обеспечения проходимости ВДП	Частота успешного применения
Интубация в сознании под местной анестезией с или без минимальной седацией	Обеспечивает высокую частоту успеха интубации трахеи с помощью интубационного фиброскопа (ФБС) или гибкого интубационного видеоэндоскопа, достигающую 88-100%.
Видеоассистированная ларингоскопия	Эффекты: улучшение ларингоскопической картины, повышение частоты успешной ИТ и высокую частоту первой успешной попытки ИТ при применении видеоларингоскопов.
Применение интубационных стилетов и трубкообменников	Составляет 78-100%.
Применение ИЛМ	Составляет 71-100% Применение интубационного ФБС (или гибкого интубационного видеоэндоскопа) для ИТ через ИЛМ показало более высокую частоту успеха в сравнении с интубацией через ИЛМ вслепую.
Применение клинков ларингоскопов различного дизайна	Даёт возможность улучшения ларингоскопической картины при применении клинков альтернативного дизайна
Интубация с помощью оптического стилета, интубационного ФБС или гибкого интубационного видеоэндоскопа в условиях общей анестезии	Составляет 87-100%.
ИТ с помощью стилетов с подсветкой	Составляет 96-100%.

 

СЛАЙД №31

СЛАЙД №32

1. Мешок с клапаном и лицевой маской
2. Воздуховод (назо/орофарингеальный)
3. Ларингеальная маска (интубационная, Combitube)
4. Ларингоскоп, клинки
5. Эндотрахеальные интубационные трубки
6. Проводники для ЭТТ (интубационные бужи, с подсветкой, полые интубационные с каналом для вентиляции)
7. Оптические устройства: ФОИ ригидная, гибкая
8. Набор для выполнения пункционной или хирургической крикотиреотомии (с трубкой диаметром > 6 мм, с раздуваемой манжетой)
9. Капнограф или портативный детектор выдыхаемого СО2

Мешок с клапаном и маской:

• Использовать подходящий размер маски

• Снять зубные протезы

• Использовать лубрикант на водной основе для хорошего и плотного соединения (особенно, если пациент с бородой/усами)

СЛАЙД №33

НФВ: Не должны использоваться, если у пациента имеется подозрение на черепно-лицевую травму, из-за опасности установки устройств через поврежденную решетчатую ​​кость в мозг!

 

СЛАЙД №34

Combitube:

• Двухпросветная трубка, функционирующая как пищеводный обтуратор + стандартная ЭТТ с манжетой

• Установка вслепуюà 90% в пищеводе

• Надуть проксимальный баллон: 100 мл

• Надуть дистальный баллон: 5 – 15 мл

• Контакт с рото- и носоглоткой

• Вентиляция через голубой порт

Аускультация и отсутствие воздуха в желудке à продолжить вентиляцию

Отсутствие дыхания при аускультации и воздух в желудке à использовать белую трубку

СЛАЙД №35

Надгортанные воздуховоды второго поколения:

 • Лучше герметизация при контакте со входом в гортань.

• Снижают риск аспирации

• Возможность установки зонда.

СЛАЙД №36

Ларингеальная маска

Показания

• Плановые/экстренные процедуры

• Известно/неизвестно про трудные ДП

• Во время СЛР у бессознательного пациента без глоточных рефлексов, когда ЭТТ невозможна

Противопоказания (отдельные пациенты)

• Желудочное содержимое

• Сниженный комплайнс легких

• Сопротивление постановке ЛМ

• Не глубоко загружен

Размер маски:

• МТ до 50 кг – N 3

• МТ от 50 до 70 кг – N 4

• МТ более 70 кг – N 5

СЛАЙД №37

Интубационная ларингеальная маска

• Тест манжетки перед использованием

•  Не использовать лубрикант на передней маске

•  Только у пациентов в коме

•  Не сдувать манжету до восстановления сознания

•  Не выбрасывать!! Использовать 40 – 50 раз

СЛАЙД №38

Клинки ларингоскопа различной формы и размера, включая клинки с изменяемой геометрией

 

СЛАЙД №39,40,41 ИТТ

СЛАЙД №42

Фиброоптическая интубация

1.ГИБКАЯ:

Преимущества

• Позволяет напрямую видеть дыхательные пути

• Вызывает минимальный гемодинамический стресс

• Назотрахеальный или оротрахеальный путь

• Может быть использована у пациентов всех возрастов

• Не требует большой подвижности шейного отдела позвоночника

Недостатки

• Дорогая

• Необходим опытный оператор

• Хрупкое оборудование требует ухода

• Кровь и секрет сужают поле обзора

2.Жёсткая

Преимущества

• Позволяет напрямую видеть дыхательные пути

• Не требует большой подвижности шейного отдела позвоночника

• Полезна при нарушении протяженности ДП

• Прочный, крепкий инструментарий

Недостатки

• Дорогая

• Необходим опытный оператор

• Не везде доступна

• Кровь и секрет сужают поле обзора

СЛАЙД №43

Lightwand (зонд с подсветкой)

Преимущества

• Не требует большой подвижности шейного отдела позвоночника

• Полезное дополнение к ларингоскопии

• Портативный и недорогой

• Можно использовать при кровотечении из ДП

• Проводник для трудных ДП

Недостатки

• Слепая методика

• Может повреждать ДП

• Требует затемненного помещения

• Требует опытного оператора

СЛАЙД №44

Интубационный стилет (буж): Эластичный – проводник

Преимущества

• Определяет расположение ДП

• Легко научиться

• Недорогой

• Можно использовать «вслепую»

Недостатки

• Требует опытного оператора

• Не рекомендовано для ситуации «нельзя заинтубировать, нельзя вентилировать»

Особенности:

ü Гибкий алюминиевый стилет с пластиковым покрытием позволяет придать необходимую форму трубке для облегчения интубации трахеи в трудных условиях.

ü Мягкий дистальный кончик снижает риск травматизации при интубации.

СЛАЙД №45

Ретроградная интубация

• Пункция перстнещитовидной мембраны

• Провести проводник через голосовые складки

• Извлечь из носа или изо рта

• Провести ЭТТ по проводнику через голосовую щель

Преимущества

• Точно указывает на расположение ВДП

• Минимальная подвижность шейного отдела позвоночника

• Не требует полного открытия рта

Недостатки

• Необходимо определенное время

• Требует навыков

• Не рекомендуется в ситуации «нельзя вентилировать/нельзя интубировать»

СЛАЙД №46

Набор для инвазивного доступа к ДП

СЛАЙД №47

 

СЛАЙД №48

Техника при трудной интубации	Техника при трудной вентиляции
Видеоларингоскопы, в т.ч. с клинками для ТИ Интубационные стилеты с подсветкой или трубкообменники, катетеры Интубация в сознании Интубация вслепую (через нос или рот) Интубация с помощью интубационного фиброскопа или гибкого интубационного видеоэндоскопа с или без ларингоскопической ассистенции Интубационная ларингеальная маска, как НВУ и как проводник эндотрахеальной трубки О