Глава IV металкогольные (алкогольные) психозы

Металкогольные (алкогольные) психозы — экзогенные, экзогенно-органические, органические или эндоформные клинические картины с острым, затяжным или хроническим течением, возникающие во II и III стадиях алкоголизма, сопровождающегося личностными изменениями и нарушени­ями деятельности внутренних органов. Распространенный термин «алкогольные психозы» отражает сложившиеся в конце прошлого — начале текущего столетия представления о патогенезе данной группы психических заболеваний. Ос­новной причиной психозов при алкоголизме считали непос­редственное влияние алкоголя на мозг. Вместе с тем замечали, что психозы при алкоголизме возникают преиму­щественно тогда, когда в результате хронической интоксика­ции алкоголем развивается поражение внутренних органов, нарушаются обменные процессы и нередко присоединяются интеркуррентные заболевания. Эти наблюдения, возможно, позволили еще Е. Kraepelin (1912) прийти к выводу о том, что в развитии алкогольных психозов, в первую очередь делирия, основное значение принадлежит «промежуточному звену», предположительно токсического происхождения, обусловленному возникающими в результате болезни обмен­ными нарушениями. Выделение из организма этих веществ в период, предшествующий психозу, задерживается, в частно­сти, в связи с интеркуррентными заболеваниями. Таким образом, они представляют собой «последний толчок, чтобы довести до полного развития расстройства, с которыми до сих пор организм еще справлялся» [Kraepelin E., 1912]. Автор отнес возникающие при алкоголизме психозы к металкогольным. Точка зрения Е. Kraepelin и ряда других психиатров того времени подтвердилась в последующем (см. Этиология и патогенез). В частности, оказалось, что наибо­лее распространенные металкогольные психозы — делирии и галлюцинозы возникают, как правило, не в период запоев, т. е. не на высоте алкогольной интоксикации, а во время абстиненции, т. е. тогда, когда содержание алкоголя в крови резко снижается [Victor M., Adams R., 1953; Allgen L., 1957]. Термин «алкогольные психозы» все еще широко распростра­нен в отечественной психиатрической литературе из-за неко­торого терминологического консерватизма.

Классификация металкогольных (алкогольных) психозов. До настоящего времени классификация остается незавершен­ной. Основными (признаваемыми большинством психиатров)

формами психозов являются делирии, галлюцинозы, алко­гольные бредовые психозы и алкогольные энцефалопатии, протекающие остро, подостро и хронически. Первые три формы — делирии, галлюцинозы и алкогольные бредовые психозы, т. е. преимущественно острые психозы, со сравни­тельно короткими приступами, могут иметь различную структуру. Они ограничиваются преимущественно или пол­ностью специфическими симптомами: своего рода «чистые» делирии, галлюцинозы, алкогольные бредовые психозы. Это первая группа металкогольных психозов. Она не исчерпыва­ет собой всего их многообразия. Как в начале текущего столетия [Bonhoeffer К., 1901; Kraepelin E,, 1912], так и в последние десятилетия [Колотилин Г. Ф., 1974; Наку А. Г., Кирьяк В. А., 1974; Иванец Н. Н., 1975; Benedetti С, 1952; Auesperg, Solari, 1953; Mayer-Gross W., 1960] в структуре металкогольного психоза нередко отмечали смешение «чи­стых» картин или их последовательную смену. Данное обстоятельство послужило причиной выделения следующих групп металкогольных психозов, которые пока описывают при острых формах, но которые могут быть выделены и при других типах течения. В группе смешанных металкогольных психозов симптомы одной формы, например, делирия, соче­таются с явлениями галлюциноза или расстройствами, свой­ственными параноиду. В группе атипичных металкогольных психозов симптоматика основных форм — делирия, галлюци­ноза, параноида сочетается с эндоформными расстройства­ми, в первую очередь с онейроидным помрачением сознания и психическими автоматизмами. Эндоформные расстройства имеют ряд общих признаков, и в практических целях атипичные металкогольные психозы будут описаны отдель­но. В группе структурносложных металкогольных психозов происходит последовательная смена одного психоза другим: делирий сменяется галлюцинозом; галлюциноз сменяется параноидом и т. д. Выделение трех последних групп свиде­тельствует об отсутствии резких нозологических границ между отдельными формами металкогольных психозов, но их специальное описание оправдано рядом соображений. Например, входящие в них психозы значительно чаще, чем «чистые» формы, склонны к трансформации клинической картины, как при течении короткими приступами, так и в случаях затяжного или хронического течения. Особенно это относится к психозам с эндоформными картинами. В них как бы намечается переход от собственно металкогольных пси­хозов к металкогольным психозам в сочетании с эндогенным (шизофреническим) и иными процессами, т. е. речь идет о клинических особенностях психозов, развивающихся при двух заболеваниях. Накапливаются клинические факты, от­носящиеся к проявлениям острых металкогольных психозов при заведомо симптоматическом алкоголизме. Уже сейчас

г

эти случаи могут составлять отдельную группу металкоголь-ных психозов. Металкогольные психозы представляют собой разновидность симптоматических психозов. Заслуживает внимания изучение возникающих здесь переходных синдро­мов Вика [Wieck H., 1961] — их частоты, предпочтительных картин, связи с предшествующим психозом, полом, возра­стом, прогностического значения. Промежуточные синдро­мы возникают чаще у пожилых людей, у женщин чаще, чем у мужчин; они сохраняются дольше в пожилом возрасте и у женщин [Benos I., 1971]. Некоторые из переходных синдро­мов, например корсаковский и псевдопаралитический, часто описываются как самостоятельные нозологические формы.

Отнесение к металкогольным психозам алкогольной деп­рессии, алкогольной эпилепсии и дипсомании вызывает споры. Их включение в группу психозов (чаще) или исклю­чение из нее (реже) во многом определяется точкой зрения авторов. Депрессия и эпилепсия зависят от хронической интоксикации алкоголем, а дипсомания не зависит. По особенностям развития можно отнести алкогольную эпилеп­сию и особенно алкогольную депрессию к промежуточным синдромам. В целом эту спорную группу можно объединить под общим названием «психопатологические состояния, воз­никающие при алкоголизме (депрессия, эпилепсия) и метал-когольных психозах или сопровождаемые алкогольными эксцессами (дипсомания)».

Несмотря на значительное число смешанных и структур­но-сложных металкогольных психозов (в первую очередь острых), их классификация по синдромологическому принци­пу рациональна, так как помогает квалифицировать особен­ности настоящего состояния и использовать адекватные методы терапии. Лечебные мероприятия, проводимые в настоящее время при металкогольных психозах, очень часто резко отличаются от принятых при лечении большинства эндогенных и соматически обусловленных психозов (см. Терапия металкогольных психозов).

Частота металкогольных психозов, по данным ВОЗ, составляет 10% от общего числа лиц, страдающих алкого­лизмом. По данным отечественных исследователей, этот процент колеблется от 6—8 до 15 [Стрельчук И. В., 1969, 1970; Езриелев Г. И., 1973]. Максимальная заболеваемость металкогольными психозами приходится на возраст 40—44 года у мужчин и 45—49 у женщин [Качаев А. К., 1973]. Психозы у мужчин возникают значительно чаще, чем у женщин. По данным Э. К. Бошняги и соавт. (1978), их соотношение составляет 4:1, по мнению К. Achte и соавт. (1969), 74% психозов возникает у мужчин. Число металко­гольных психозов за последние десятилетия неуклонно увеличивается [Moon L., Patton R., 1963; Achte K. et al., 1969], в том числе за счет больных молодого и пожилого

возраста. Случаев металкогольных психозов в городах зна­чительно больше, чем в сельской местности [Achte К. et al., 1969].

ДЕЛИРИИ

Делирий (белая горячка, delirium tremens) — металкогольный психоз в форме галлюцинаторного помраче­ния сознания с преобладанием истинных зрительных галлю­цинаций, иллюзий и парейдолий, образного бреда, изменчи­вого аффекта, сопровождаемого страхом, двигательным воз­буждением и сохранностью самосознания (аутопсихической ориентировки). Сопровождается разнообразными вегетатив­но-неврологическими расстройствами и обменными наруше­ниями (обезвоживание, гиперазотемия, ацидоз и т. д.). Ча­стота делирия значительно превосходит все остальные ме-талкогольные психозы вместе взятые. На его долю прихо­дится от 70,9 [Штерева Л. В., Неженцев В. М., 1976], 76,5 [Стрельчук И. В., 1970], 83,1 [Морозов Г. В., Иванец Н. Н., 1974], 84 [Wyss R., 1960] до 91% [Scheid W., Hunn A., 1958] металкогольных психозов. Частота делирия увеличивается с возрастом. Он отмечен у 70% больных моложе 49 лет, у 90% старше 50 лет, а у лиц старше 60 лет — в 93,6% случаев [Буторина Г. В., 1974]. С наибольшим постоянством делирий возникает на 7—10-м году алкоголизма [Качаев А. К., 1973; Wieser S., 1965]; в 39% случаев длительность алкоголизма превышает 10 лет [Feuerlein W., 1967]. Однако сроки разви­тия делирия после формирования алкоголизма колеблются от 1—2 до 20 лет и более [Стрельчук И. В., 1970]. При делирии, возникающем впервые в пожилом возрасте, дли­тельность алкоголизма может достигать 50 лет [Ло­ренс Н. А., 1972]. Чем позже началось формирование алко­голизма, тем скорее при прочих равных условиях развивает­ся делирий. При начале злоупотребления алкоголем в возра­сте старше 40 лет в 33% случаев делирий развивается в течение 5 ближайших лет [Feuerlein W., 1967]. Исследования первой трети текущего столетия показали, что делирий возникал преимущественно в возрасте от 35 до 40 лет. В последние десятилетия отмечено, что от 57,9 до 64% всех случаев делирия возникает в интервале от 40 до 59. Объясне­ний «постарения» начала делирия нет. Крайние возрастные границы делирия колеблются от 21 года до 80 лет [Sche­id W., Huhn A., 1958]. Данные о частоте делирия у мужчин и женщин различны. По наблюдениям Л. В. Штеревой и В. М. Неженцева (1976), 90% случаев делирия приходится на мужчин и лишь 10% на женщин. Напротив, Э. К. Бошняга с соавт. (1978) выявили приблизительно одинаковое число делириев среди мужчин и женщин. Большинство исследова­телей считают, что делирий значительно чаще встречается у

мужчин. В работах первой трети текущего столетия отмеча­лось, что делирий чаще возникает летом. В 50—60-е годы эта закономерность не отмечена.

Общепринятой классификации алкогольных делириев нет. Их делят на легкие, средней тяжести и тяжелые (Фро­лов Б. С, 1970; Буторина Г. В., 1974]. Делирий средней тяжести Б. С. Фролов называет «классическим». Существу­ют классификации по особенностям психопатологических расстройств [Майбурд Н. Д., 1970; Стрельчук И. В., 1970; Гофман А. Г., 1974]. Делирии можно подразделить по глуби­не помрачения сознания, сопутствующим психическим рас­стройствам, выраженности соматоневрологических наруше­ний и их сочетаниям. Добавочным критерием служит продол­жительность психоза. Большая часть психиатров выделяют «классический» алкогольный делирий, хрестоматийно опи­санный в большинстве руководств и учебников. Частота «классического» делирия различна: при небольшом числе типов делирия часто диагностируют «классический» делирий; исследователи, описывающие значительное число типов, не склонны считать его частой формой. Выделение «классиче­ского делирия оправдано тем, что он является как бы моделью и позволяет, во-первых, ознакомиться со всеми или с большинством расстройств, свойственных делириям, а во-вторых, выявить наиболее частые формы, отклоняющи­еся от него.

Формы алкогольного делирия связаны: а) с редукцией психических, нередко вегетативно-соматических рас­стройств, а также укорочением; б) с усложнением картины делирия расстройствами, свойственными другим острым ме-талкогольным психозам (галлюцинозам и параноидам), или эндоформными нарушениями (онейроид, психический авто­матизм и др.); в) с усложнением клинической картины делирия выраженными вегетативными и неврологическими симптомами. Перечисленные особенности позволяют выде­лить следующие формы делириев: 1) «классический«; 2) редуцированный; 3) смешанные и атипичные; 4) тяжелые. Выделение этих типов условно, а границы между ними часто нечеткие. Однако при всей своей условности предложенная классификация помогает лучше ориентироваться по крайней мере в двух наиболее важных вопросах — в терапевтической тактике и в прогнозе. Выделение типов делирия, по особен­ностям клинических проявлений, может способствовать и пониманию некоторых патогенетических закономерностей.

«Классический» делирий

Развитию первого классического делирия, так же как и делириев иной структуры, обычно предшествует или продол­жительный запой, или непрерывное, длящееся месяцами и

даже годами ежедневное пьянство с постоянным высоким содержанием алкоголя в крови [Hubach H., 1963; Bischof H., 1969]. Как правило, тяжесть алкоголизма, предшествующего первому делирию, намного больше, чем алкоголизма, после которого развиваются первые галлюцинозы или параноиды. Последующие делирии могут возникать и после меньшей алкоголизации. В продромальном периоде, длящемся дни и недели, преобладают расстройства сна с кошмарными снови­дениями, частными пробуждениями в страхе, вегетативные симптомы (потливость, тахикардия и т. д.). Днем наблюдает­ся изменчивый аффект с преобладанием пугливости; посто­янны астенические жалобы. У женщин нередко можно выявить субдепрессивные и даже депрессивные аффектив­ные расстройства. Продромальный период может отсутство­вать. Алкогольный делирий развивается обычно спустя несколько часов или дней после прекращения приема алкого­ля на фоне выраженных похмельных расстройств или при обратном их развитии, в некоторых случаях — в конце продолжительного запоя при сниженных дозах алкоголя. Начало алкогольного делирия часто совпадает с острым соматическим заболеванием (болезнями органов дыхания, хирургические вмешательства, обострение заболеваний, со­путствующих алкоголизму). Соматическое неблагополучие и различные астенизирующие моменты отмечаются очень ча­сто— в 64 [Feuerlein W., 1967] — 79,3% случаев [Май-бурд Е. Д., 1970]. Таким образом, одним из частых условий возникновения алкогольного делирия, как и делириев вооб­ще, служит «соматогенная астения» (П. Б. Ганнушкин). В 10—17—19% случаев [Стрельчук И. В., 1970; Виш И. М., Подольный Ф. С, 1970; Salum I., 1972] началу делирия предшествуют большие и реже абортивные эпилептические припадки (чаще 1—3). Припадков бывает больше в первый и особенно во второй день похмелья. Реже они появляются на 3—4-й день.

В развитии «классического» алкогольного делирия можно выделить ряд последовательных стадий, психопатологиче­ские особенности которых во многом совпадают со стадиями «лихорадочного» делирия, описанного С. Liebermeister в 1886 г.

I стадия. К вечеру и особенно к ночи появляется общая взбудоражениость: оживляются и убыстряются речь, движе­ния, мимика. Больные говорливы, непоседливы, их речь непоследовательна, иногда слегка бессвязна. Они испытыва­ют наплывы образных, чувственно-наглядных, в ряде случа­ев сценоподобных представлений и воспоминаний. Движения приобретают преувеличенную выразительность. Наблюдает­ся гиперестезия. Больные повышенно реагируют на различ­ные раздражители, в первую очередь на тактильные, напри­мер, легкое прикосновение заставляет их резко вздрагивать.

Внешние события, порой самые незначительные, привлекают их внимание. Настроение изменчиво. Подавленность, беспо­койство или боязливость легко сменяются эйфорией, востор­женностью или даже вспышками судорожного веселья. «Характерная для похмелья однообразная, исключительно тревожная окраска настроения, и общий депрессивный фон исчезают. Этого рода сдвиг в состоянии больных при одновременном усилении вегетативных симптомов (в том числе гиперемии лица), тремора и бессонницы, указывают с определенностью на наступление «белой горячки». Именно в этого рода эмоциональном и психомоторном оживлении, чуждом похмелью, заключается одна из важнейших черт белой горячки» ]Жислин С. Г., 1965]. В ряде случаев в I стадии делирия могут возникать эпизоды вербальных иллю­зий, слуховых галлюцинаций в форме акоазмов и фонем различной интенсивности, элементы образного бреда.

II стадия. На фоне усиления большинства перечисленных
расстройств появляются зрительные иллюзии. Они то немно­
гочисленны и обыденны по содержанию, то множественны и
способны принимать форму парейдолий (иллюзий фантасти­
ческого содержания). В ряде случаев бывают лишенные
объемности зрительные галлюцинации («кино на стене») с
сохранением известного критического отношения к ним
[Жислин С. Г., 1965]. «Для белогорячечников кинематограф
существовал уже с давних пор: им показывают на стене
целые сцены с балетами и т. п.» [Bleuler В., 1920]. При
закрывании глаз возникают гипнагогические зрительные
галлюцинации различной интенсивности. Их появление соп­
ровождается страхом. Больные отшатываются от того, что
видят. Сон отрывочный, со множественными пугающими или
кошмарными сновидениями. Во время частых пробуждений
больные не могут сразу отличить сон от реальности, не
сразу осознают, где находятся. Легкую преходящую дезори­
ентировку в окружающем можно выявить и вне связи с
пробуждениями.

III стадия. Наступает полная бессонница. Наряду с
иллюзиями появляются истинные зрительные галлюцинации,
вскоре начинающие преобладать в клинической картине. Они
могут быть единичными и множественными, чаще бесцветны
и однотипны, реже цветные, уменьшенных, обычных или
увеличенных размеров. Преобладают уменьшенные (микро-
псические), в основном зооптические галлюцинации: различ­
ные насекомые и мелкие животные, рыбы, змеи; реже
возникают галлюцинации в виде крупных (коровы, лошади),
в том числе и фантастических животных. Могут появляться
образы людей, человекоподобных существ, мертвецов —
«блуждающие мертвецы» [Schiile H., 1888]. Характерны так­
же зрительные галлюцинации в форме паутины, нитей,
спиралей, струй воды и других вытянутых предметов.

Зрительные галлюцинации, в первую очередь зооптические микропсии, подвижны («снующие галлюцинации»), меняются в размерах, трансформируются на глазах. Иногда преоблада­ют статичные галлюцинации. В одних случаях в содержании галлюцинаций нельзя выявить какой-либо определенной си­туации и видения сменяют друг друга без всякой связи; в других возникают последовательно меняющиеся сцены, в том числе и такие, в которых одно событие как бы вытекает из другого. Особенность зрительных галлюцинаций заключа­ется в том, что они всегда остаются «совершенно немыми» [Bleuler E., 1920]. Зрительные галлюцинации могут внезапно исчезать, особенно когда больной хочет поймать или ударить видение. Появление галлюцинаций других органов чувств — слуховых, в первую очередь словесных, обонятельных, термических, тактильных, в частности локализующихся в полости рта — свидетельство углубления делириозного пом­рачения сознания. Часто наблюдаются расстройства схемы тела, ощущения изменений положения тела в пространстве; неподвижные окружающие предметы приходят в движение. Чувство времени меняется: оно то удлиняется, то, напротив, укорачивается. Больной всегда остается заинтересованным зрителем. Содержание галлюцинаций отражается на его поведении, аффекте, в бредовых высказываниях. Преоблада­ет двигательное возбуждение с суетливой деловитостью, бегством, стремлением спрятаться; больные что-то стряхива­ют или сбивают с себя и с окружающих предметов, куда-то собираются идти. Речь состоит преимущественно из отры­вочных коротких фраз или отдельных слов, в том числе и тогда, когда больные сообщают о галлюцинаторных рас­стройствах. Они не столько говорят, сколько показывают величину, форму и движения того, что видят. Внимание сверхотвлекаемо. На все происходящее вокруг больные реагируют короткими репликами, мимикой, жестами, поведе­нием. «Эмоциональная сфера отличается разнообразием от­тенков и переходов» [Жислин С. Г., 1965]. Попеременно воз­никают недоумение, благодушие, удивление, юмор, но с наибольшим постоянством наблюдается страх. Преобладает образный бред преследования или физического уничтоже­ния, реже бывает бред эротического содержания, обычно в форме идей супружеской неверности. С. Г. Жислин так подчеркивает особенности алкогольного делирия, не встреча­ющиеся, по его мнению, при делириях другой этиологии: «Больной обнаруживает в пределах своего делирия необычно синтонное поведение: он естествен до конца, прост и непосредствен до наивности; откликается и готов всей душой откликнуться на любые темы, особенно на конкретные, житейские; язык и помимо юмора прост, меток, красочен, житейски конкретен; настроение, когда нет страха, большей частью приподнятое, благодушное». Характерна ложная

ориентировка в месте, которую особенно легко выявить при наводящих вопросах. Самосознание (сознание своего «я») сохранено всегда. Бредовое изменение сознания личности отсутствует. Больные повышенно внушаемы. Их без особого труда удается побудить к совершению тех или иных обыден­ных действий или убедить в них. Они с готовностью исполняют различные указания врача. Одним из признаков повышенной внушаемости является легкость вызывания гал­люцинаторных расстройств не только на высоте психоза, но и в его начале и по окончании, когда галлюцинации еще не появились или уже исчезли. При надавливании на закрытые глаза и определенных вопросах у больных можно вызвать соответствующие вопросу зрительные галлюцинации, кото­рые они в ряде случаев подробно описывают (симптом Липманна). Если дать больному телефонную трубку от невключенного телефона или иной предмет, названный теле­фонной трубкой, то больной может завязать разговор с мнимым собеседником (симптом Ашаффенбурга). Определя­ющие делирий расстройства ненадолго, спонтанно значитель­но уменьшаются (так называемые люцидные промежутки). Редукции психических симптомов делирия способствуют и внешние отвлекающие моменты, например, разговор с вра­чом. На всем протяжении делирия его симптомы резко усиливаются вечером и ночью. Иногда днем симптомы делирия исчезают, появляясь в следующую ночь.

При дальнейшем углублении психоз переходит в IV и V стадии — делирий с профессиональным бредом и делирий с бормотанием. В силу ряда обстоятельств, в том числе и в связи с активной терапией делириев, IV и V стадии встреча­ются все реже. Обычно развитие психоза ограничивается первыми тремя стадиями. Особенности психопатологии и вегетативно-неврологических расстройств при професси­ональном делирии и делирии с бормотанием делают целесо­образным их описание в разделе, посвященном тяжелым формам.

В 90% случаев делирий, в том числе и «классический», протекает непрерывно; в остальных случаях наблюдается по 2—3 делириозных приступа, разделенных «светлыми проме­жутками» продолжительностью около суток. Обычно пов­торные психозы менее интенсивны, чем предыдущие; ре­же— более тяжелые. Продолжительность алкогольного де­лирия в основном составляет от 2 до 8 дней. Чаще всего (в 62,8% случаев) делирий занимает 5 дней.

Приблизительно в 5% случаев психоз затягивается на 1 — 1 1г нед. При прочих равных условиях делирий у моло­дых людей короче, чем у лиц среднего и особенно зрелого (старше 50 лет) возраста. Чаще всего выздоровление насту­пает после глубокого сна, значительно реже (но у женщин чаще, чем у мужчин) — постепенно (литически). При литиче-

ском окончании симптомы психоза могут редуцироваться как постепенно, так и волнообразно, т. е. с периодическими обострениями. Воспоминания о бывших психических рас-стр«даствах в той или иной мере фрагментарны. Больные помнят (нередко очень подробно) содержание психических расстройств, в первую очередь галлюцинаций, в то время как происходившие вокруг, а также собственное поведение под­вергается частичной и даже полной амнезии. Делирий во всех случаях заканчивается астенией, симптомы которой подвержены большим колебаниям. В ряде случаев возника­ют переходные синдромы. Чаще всего они встречаются при литическом окончании психоза. У мужчин по частоте преоб­ладает резидуальный бред; у женщин — субдепрессивные и депрессивные состояния.

Делирий всегда сопровождается неврологическими и со­матическими, в основном вегетативными расстройствами. Для «классического» делирия также как и ряда других его типов, характерны мелкое ритмичное дрожание (тремор), прерываемое более сильными толчками, напоминающими в случаях генерализации дрожь при ознобе, а также атаксия, мышечная гипотония, гиперрефлексия. Часто, особенно у лиц среднего возраста, наблюдается сильная потливость со специфическим запахом пота, как от давно не мытых ног. Постоянны гиперемия кожных покровов, особенно лица, тахикардия, отчетливые и даже резкие перепады артериаль­ного давления, преимущественно его понижение, тахипноэ, увеличение печени, желтушность склер. Температура чаще всего субфебрильная, но в ряде случаев достигает высоких цифр — 39—40° С. Приблизительно у 5% больных во время делирия возникают судорожные припадки. В крови обнару­живаются лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличенная СОЭ. Для делирия характерны билирубинемия, холестеринемия, азотемия, а содержание протромбина значи­тельно уменьшается. Постоянно можно выявить уробилину-рию, олигурию, альбуминурию, ту или иную степень обезво­живания и тканевого ацидоза, снижение в крови уровня натрия и магния.

Редуцированные делирии

Гипнагогический делирий. По вечерам, при засыпании, при закрытых глазах возникают многочисленные, зачастую сце-ноподобные зрительные галлюцинации, исчезающие при открывании глаз и вновь возникающие при их закрывании. Содержание галлюцинаций — животные, люди, сцены пого­ни, обороны, опасных или авантюристических приключений. У больного возникает ощущение, что он переносится в созданную галлюцинаторными расстройствами обстановку, поэтому можно говорить о дезориентировке. Об этом же

свидетельствует и то, что при открывании глаз и исчезнове­нии галлюцинаций критическое отношение к ним и ориенти­ровка в месте появляются не сразу, в связи с чем поведение бывает неправильным. Гипнагогический делирий может про­должаться одну ночь, несколько суток, а затем исчезнуть, но может смениться различными по структуре развернутыми делириозными состояниями.

Гипнагогический делирий с фантастическим содержанием (гипнагогический ониризм). Возникает в тех же условиях, что и гипнагогический делирий. Отличается фантастическим содержанием зрительных галлюцинаций, их обилием, сцено-подобностью, последовательной сменой одной короткой си­туации другой. Тематика галлюцинаций очень разнообразна, обязательно присутствует тема пьянства. Исчезая при от­крывании глаз, зрительные галлюцинации при закрывании глаз возобновляются, и прерванный эпизод получает даль­нейшее последовательное развитие. Галлюцинации сопро­вождаются дезориентировкой в окружающем. Преоблада­ющие аффекты интерес, удивление, боязливое восхищение. Продолжительность делирия от нескольких часов до 1—2 дней; он либо сменяется выздоровлением, либо переходит в более сложные делириозные состояния.

Делирий без делирия [Dollken A., 1901] (синдром дрожа­ния— I. Salum, 1972). Может возникать после кратковремен­ного (несколько дней) продромального периода, проявляюще­гося расстройством сна и вегетативными симптомами. В клинической картине преобладают неврологические и вегета­тивные симптомы — резко выраженный тремор, атаксия, потливость. Двигательное возбуждение проявляется в непо­седливости. Иногда больные вскакивают, стремятся куда-то бежать. Преобладают аффекты недоумения и тревоги. Ино­гда можно выявить диффузную бредовую настроенность. Сон или отсутствует вовсе, или отрывочный. Ночью могут появиться немногочисленные гипнагогические галлюцинации. Ориентировка в месте и времени обычно достаточно сохране­на, что свидетельствует об отсутствии отчетливого помраче­ния сознания, однако растерянность говорит против полной его ясности. Длительность делирия от 1 до 2—3 дней. Выздоровление критическое, после сна.

Делирий абортивный. Продромальные явления обычно отсутствуют. Развиваются редкие, иногда единичные, зри­тельные иллюзии и микропсические галлюцинации без опре­деленных, а тем более законченных ситуаций. Из других галлюцинаторных расстройств чаще встречаются слухо­вые— акоазмы и фонемы. Преобладают довольно однооб­разные аффекты тревоги и страха. Бредовые высказывания немногочисленны, отражают недоверие, подозрительность, предположения о грозящей опасности. Двигательные рас­стройства, иногда достигающие степени возбуждения, отра-

жают стремление защищаться. Ориентировка во времени часто нарушается, а в месте — обычно сохранена. Продолжи­тельность расстройств колеблется от нескольких часов до суток. Выздоровление критическое, после сна. Среди нерез­ко выраженных соматоневрологических расстройств первое место занимают тремор и потливость.

Пролонгированный делирий. По психопатологическим и соматоневрологическим проявлениям этот делирий описан ниже, среди смешанных форм.

Смешанные делирии

Систематизированный делирий — делирий с преобладанием сценоподобных зрительных галлюцинаций и образного бреда с тенденцией к систематизации. Начало психоза напоминает «классический» делирий. В течение III стадии делирия возникают множественные сценоподобные зрительные гал­люцинации, нередко с последовательно развивающимся сю­жетом или отдельными законченными ситуациями, т. е. возникает зрительный галлюциноз. Иногда преобладают сцены преследования авантюристически-детективного содер­жания, в которых больной всегда является объектом поку­шения. В этих сценах большое место занимают бегство, погоня, поиски укрытий, где можно переждать опасные ситуации. Часто встречаются словесные галлюцинации, в основном в форме отдельных реплик, которыми обменивают­ся преследователи, настигающие больного или ищущие его в укрытии. Преобладает выраженный аффект страха. В дру­гих случаях зрительных галлюцинаций преобладают сцены эротического содержания или публичных зрелищ (цирк, зоопарк, цыгане, гуляния с попойками), сочетающиеся с аффектом удивления, любопытства, эйфорией. Наряду со зрительным галлюцинозом возникают иллюзии, ложные узнавания, распространяющиеся на большое число лиц, меняющаяся ложная ориентировка в окружающей обстанов­ке. Бредовые высказывания множественны и на первый взгляд систематизированны благодаря последовательности рассказа и «бредовым деталям». Однако (как и при делириях вообще) бредовые идеи взаимосвязаны с содержанием зри­тельных галлюцинаций, изменяясь в соответствии с их содержанием. Существует лишь бредовая констатация. Бред объяснения галлюцинаций отсутствует. Содержание галлю­цинаций определяет и двигательные реакции. Несмотря на интенсивность зрительного галлюциноза, помрачение созна­ния, по-видимому, не достигает значительной глубины, так как по миновании психоза больной может достаточно полно пересказать содержание бывших делириозных расстройств. Вегетативные и неврологические симптомы могут быть выражены нерезко. Психоз длится несколько дней, но

иногда затягивается на неделю и более. В последних случаях бывает всегда литическое окончание заболевания. После систематизированного делирия часто остается резидуальный бред.

Делирий с выраженными вербальными галлюцинациями. Интенсивность присоединяющихся вербальных галлюцина­ций может достигать степени галлюциноза. Обычно возника­ют и другие галлюцинации — тактильные, обонятельные, термические. Содержание основных галлюцинарных рас­стройств (сценоподобных зрительных и особенно словесных) устрашающее или угрожающее. Бредовые высказывания во многом напоминают таковые при систематизированном дели­рии. В их содержании преобладают идеи физического уничтожения. Аффект определяется преимущественно на­пряженной тревогой и страхом. Двигательное возбуждение часто сопровождается импульсивными действиями. Ориенти­ровка в месте и времени меняется мало. Нередко, особенно при усилении вербальных галлюцинаций, возникает бредовая ориентировка. Выраженность вегетативных и неврологиче­ских расстройств чаще умеренная. Продолжительность пси­хоза колеблется от нескольких дней до недели и более. Чем продолжительнее психоз, тем чаще встречаются литическое окончание и резидуальный бред.

Пролонгированный (протрагированный, хронический) делирий

Клиническая картина психоза может быть различной. Чаще встречается профессиональный делирий (см. ниже). Его особенности заключаются в том, что двигательное возбуждение и вегетативные расстройства не достигают значительной выраженности; неврологические симптомы не­редко ограничиваются негрубым тремором, атаксией и мы­шечной дистонией. Температура тела обычно не превышает 37,5° С. Спустя несколько дней — неделю картина психоза видоизменяется. Днем больные пассивны, много лежат. При расспросах выявляется амнезия фиксации, полная или ча­стичная дезориентировка во времени и окружающем, исто-щаемость, иногда отдельные конфабуляции, т. е. расстрой­ства, свойственные корсаковскому синдрому. В вечернее и ночное время по-прежнему возникают симптомы професси­онального делирия. Длительность психоза от нескольких недель до 1 '/i мес. При восстановлении ясности сознания и редукции мнестических расстройств долго сохраняется асте­ния, с выраженным адинамическим компонентом. Такой делирий возникает на фоне многолетнего (20 — 30 лет и более) алкоголизма у больных старше 50 лет. Нередко в их анамнезе можно выявить различные по клинической картине делирии. Во всех случаях у больных с таким прологирован-

ным делирием есть различные соматические заболевания. Чаще всего встречаются пневмонии с затяжным течением и абсцедированием, возникающие на фоне пневмосклероза или астматического бронхита. В связи с этим при возникновении пролонгированного делирия всегда необходимы тщательное соматическое обследование больного и лечение выявленного соматического заболевания. Психоз обычно заканчивается тем быстрее, чем скорее улучшается физическое состояние больного.

Значительно реже встречается пролонгированный дели­рий с иной клинической картиной. При замедленном обрат­ном развитии смешанных и атипичных делириев, а также стертых форм энцефалопатии Гайе — Вернике вечером и ночью возникают симптомы гипнагогического делирия. Его могут сопровождать отдельные тактильные и элементарные слуховые галлюцинации. Среди аффективных расстройств преобладает тревога. Бред ограничивается диффузной пара-ноидностью. Ориентировка всех видов достаточно сохранена. Днем преобладает субдепрессивный аффект с раздражитель­ностью или слезливостью. Постоянны астенические симпто­мы и разнообразные жалобы на соматическое неблагополу­чие. Сознание болезни сохранено всегда. Критическое отно­шение к своему состоянию может быть достаточно полным. Перечисленные расстройства продолжаются недели и меся­цы. Возможно, пролонгированный делирий в описанной форме чаще встречается у женщин. По психопатологическим расстройствам пролонгированный делирий сочетает в себе симптомы экзогенного типа реакции и переходного синдрома Вика.

Тяжелые делирии

Тяжелые делирии — это сборная группа делириев. Тяжело могут протекать «классический» делирий в III стадии, дели­рий с онейроидным помрачением сознания, сопровождаемые выраженными вегетативно-неврологическими симптомами, различные по клинической картине делирии, осложненные интеркуррентными заболеваниями, а также делирии, возни­кающие на фоне сосудистых заболеваний, во второй полови­не жизни и в старости. Однако, говоря о тяжелых делириях, психиатры все чаще подразумевают особые делирии, разви­вающиеся преимущественно у больных молодого и среднего возраста. Определение «тяжелый» связано с особенностями психопатологических расстройств, с постоянным присутстви­ем выраженных вегетативно-соматических и неврологиче­ских симптомов и возможностью летального исхода. Послед­нее обстоятельство послужило поводом к выдел