Схема сбора анамнеза у беременной

Схема сбора анамнеза у беременной

1.Паспортные данные.

2.Заболевания, перенесенные в детстве, зрелом возрасте, их течение, лечение.

3.Наследственность.

4.Условия труда и быта.

5.Эпидемиологический анамнез.

6.Аллергологический анамнез.

7.Акушерско-гинекологический анамнез:

менструальная функция (менархе и особенности установления менструального цикла, длительность, болезненность и регулярность менструаций, количество теряемой при менструации крови, дата последней менструации);

половая жизнь (с какого возраста, состоит ли в браке);

гинекологические заболевания (какие, когда, длительность и характер их течения, проведенная терапия, результаты лечения);

генеративная функция – число предыдущих беременность с подробным выяснением их течения и исхода (искусственных и самопроизвольных абортов, родов);

течение настоящей беременности (первой и второй половины беременности, перенесенные заболевания и на каком сроке, лечение амбулаторное, стационарное).

Осмотр наружных половых органов

Цель: оценка состояния наружных половых органов.

Ресурсы: гинекологическое кресло, одноразовые перчатки, индивидуальная пелёнка.

Алгоритм действия.

1. Объясните женщине необходимость данного исследования.

2. Уложите беременную на гинекологическое кресло (положение на спине с ногами, согнутыми в коленных и тазобедренных суставах, ноги разведены), на индивидуальную пеленку.

3. Наденьте одноразовые перчатки.

4. Осмотрите наружные половые органы: лобок, тип роста волосяного покрова на лобке, прикрывают ли большие и малые губы половую щель.

5. Первым и вторым пальцем левой руки разведите большие половые губы и последовательно осмотрите: клитор, уретру, преддверие влагалища, протоки бартолиниевых и парауретральных желез, заднюю спайку и промежность.

6. Первым и вторым пальцем правой руки в нижней трети больших половых губ сначала с одной стороны, а затем с другой пропальпируйте бартолиниевые железы.

7. Попросите женщину встать.

8. Снимите одноразовые перчатки, выбросите их, согласно правилам профилактики инфекций.

9. Вымойте руки с мылом.

Осмотр на зеркалах

Цель исследования: визуальная оценка состояния влагалища и влагалищной части шейки матки.

Ресурсы: гинекологическое кресло, гинекологические зеркала, одноразовые перчатки, индивидуальная пеленка.

Алгоритм действия.

1. Объясните женщине необходимость данного исследования.

2. Уложите женщину на гинекологическое кресло (положение на спине с ногами, согнутыми в коленных и тазобедренных суставах, ноги разведены), на индивидуальную пеленку.

3. Обеспечьте освещение для хорошего обзора влагалища и шейки матки.

4. Наденьте одноразовые перчатки.

5. Со стерильного столика возьмите гинекологическое зеркало.

Ложкообразное зеркало возьмите в правую руку, левой рукой (1-2 пальцами) разведите большие половые губы и введите зеркало в прямом размере малого таза по задней стенке влагалища до заднего свода, разверните его в поперечный размер. Надавите зеркалом на заднюю стенку влагалища (освободив место для подъёмника) и переложите рукоятку зеркала в левую руку. Правой рукой введите подъёмник во влагалище в прямом размере таза по передней стенке, затем разверните его в поперечный размер и обнажите шейку матки и влагалище.

Двухстворчатое зеркало введите боком в сомкнутом состоянии в прямой размер таза, предварительно левой рукой разведя малые половые губы. Постепенно зеркало продвиньте вглубь влагалища, разверните его, установив в поперечном размере таза, раскройте зеркало и обнажите шейку матки и влагалище.

6. При осмотре обратите внимание на: цвет слизистой влагалища, характер выделений, наличие патологических процессов, цвет слизистой шейки матки, наличие патологических процессов на шейке матки, форму шейки матки, форму наружного зева.

7. Выведите зеркало из влагалища и погрузите его в дез.раствор.

8. Попросите женщину встать.

9. Снимите одноразовые перчатки, выбросите их, согласно правилам профилактики инфекции.

10. Вымойте руки с мылом.

Бимануальное исследование

Цель исследования: оценка состояния внутренних половых органов.

Ресурсы: гинекологическое кресло, индивидуальная пелёнка, одноразовые перчатки.

Алгоритм действия.

1. Объясните женщине цель данного исследования.

2. Сообщите о необходимости опорожнения мочевого пузыря.

3. Уложите женщину на гинекологическое кресло (положение на спине с ногами, согнутыми в коленных и тазобедренных суставах, ноги разведены), на индивидуальную пелёнку.

4. Объясните, что во время исследования дыхание должно быть свободным.

5. Наденьте одноразовые перчатки.

6. 1 и 2 пальцами левой руки разведите большие и малые половые губы.

7. Правой рукой средним, а затем указательным пальцем войдите во влагалище (большой палец должен быть обращен к лонному сочленению).

8. Введенными во влагалище пальцами правой руки исследуйте состояние влагалища, влагалищных сводов.

9. Затем, подведя пальцы внутренней руки под шейку матки, исследуйте матку с помощью надавливания пальцами наружной руки на дно матки, погружая их в переднюю брюшную стенку над лоном (пальцы левой и правой руки должны быть обращены друг к другу).

10. Таким образом, пальпируя матку, определите её расположение, величину, консистенцию, подвижность, болезненность.

11. Пальцы наружной и внутренней рук переведите от углов матки к боковым поверхностям таза. Исследуйте яичники и маточные трубы, определите их величину, форму, болезненность, подвижность.

12. Пропальпируйте с помощью правой (внутренней) руки внутреннюю поверхность таза (седалищные ости, крестцовую впадину, мыс), определите наличие экзостозов.

13. Извлекая правую руку из влагалища, внимательно ее осмотрите на наличие имеющихся выделений и их характер.

14. Снимите перчатки, выбросите их согласно правилам профилактики инфекции.

15. Вымойте руки с мылом.

Пельвиометрия

Цель исследования: определение наружных размеров таза.

Ресурсы: кушетка, тазомер.

Алгоритм действия.

1. Объясните женщине необходимость процедуры.

2. Уложите женщину на кушетку, на спину с выпрямленными ногами.

3. Встаньте справа от женщины, лицом к ней.

4. Возьмите тазомер так, чтобы шкала была обращена кверху, а большой и указательный пальцы лежали на пуговках тазомера.

5. Указательными пальцами прощупайте пункты, между которыми измеряется расстояние, прижимая к ним пуговки тазомера и отметьте по шкале величину полученного размера.

6. Для измерения расстояния между остями подвздошных костей (Distancia spinarum) пуговки тазомера прижмите к наружным краям передне-верхних остей (в норме размер равен 25-26 см).

7. Для измерения расстояния между гребнями подвздошных костей (Distancia cristarum) передвиньте пуговки тазомера на наиболее выступающие точки гребней подвздошных костей и измерьте расстояние между ними (в норме размер равен 28-29 см).

8. Для измерения расстояния между вертелами бедренных костей (Distancia trochanterica) найдите наиболее выступающие точки вертелов бедренных костей и прижмите к ним пуговки тазомера (в норме размер равен 30-31 см).

9. Для измерения прямого размера - наружной конъюгаты (Conjugata externa) уложите женщину на бок. Нижележащая нога должна быть согнута в тазобедренном и коленном суставах, а вышележащая выпрямлена. Пуговки тазомера установите спереди на верхненаружный край симфиза и сзади на надкрестцовую ямку (находится под остистым отростком пятого поясничного позвонка, что соответствует верхнему углу ромба Михаэлиса). В норме размер равен 20-21 см.

10. Для получения истинной конъюгаты (Conjugata vera), от полученного результата отнимите 8-10см, в зависимости от величины индекса Соловьева (смотрите стандарт «Определение индекса Соловьёва).

11. Вымойте руки.

12. Полученные данные занесите в медицинскую документацию.

13. Обработайте тазомер дез.раствором.

Алгоритм действия.

1. Предупредите беременную о предстоящем исследовании.

2. Усадите беременную на стул.

3. Измерьте стерильной сантиметровой лентой окружность лучезапястного сустава на руке беременной.

4. Отметьте полученный результат.

5. Вымойте руки.

6. Запишите результат измерения в медицинскую документацию.

Примечание.

Определение истинной конъюгаты по индексу Соловьёва:

- при индексе Соловьёва менее 14 см (кости тонкие) от значения наружной конъюгаты отнимите 8 см, от значения диагональной конъюгаты отнимите 1,5 см;

-при индексе Соловьёва 14-15 см (кости средней толщины) от значения наружной конъюгаты отнимите 9 см, от значения диагональной конъюгаты отнимите 1,5 см;

-при индексе Соловьёва более 15 см (кости толстые) от значения наружной конъюгаты отнимите 10 см, от значения диагональной конъюгаты отнимите 2см.

 

Алгоритм действия.

1. Предупредите беременную о предстоящем исследовании, о необходимости опорожнить мочевой пузырь перед исследованием.

2. Уложите беременную на гинекологическое кресло на спину, на индивидуальную пелёнку.

3. Наденьте стерильные перчатки.

4. Первым и вторым пальцами левой руки разведите большие половые губы, а средний и указательный пальцы правой руки последовательно введите по влагалище.

5. Средним пальцем правой руки попытайтесь достичь мыс, а указательный палец левой руки подведите под нижний край симфиза и отметьте правой рукой то место, которое непосредственно соприкасается с нижним краем лонной дуги.

6. Выведите из влагалища пальцы, сохраняя отметку.

7. При помощи ассистента измерьте на руке отмеченное расстояние сантиметровой лентой или тазомером. В норме это расстояние равно 13 см и более. Для получения истинной конъюгаты (Conjugata vera) нужно от полученного результата отнять 2 см (в норме величина истинной конъюгаты равна 11 см).

8. Снимите одноразовые перчатки, выбросите их, согласно правилам профилактики инфекции.

9. Вымойте руки с мылом.

10. Обработайте тазомер или сантиметровую ленту дез.раствором.

11. Сделайте запись в медицинской документации беременной.

Алгоритм действия.

1. Объясните беременной (роженице) цель данного исследования.

2. Уложите беременную на кушетку на спину с выпрямленными ногами.

3. Сядьте справа на кушетку лицом к беременной.

4. Проведите первый приём для определения

высоты стояния дна матки и части плода, расположенной в дне матки. Для этого ладони обеих рук расположите на дне матки, при этом концы пальцев должны быть направлены друг к другу, но не должны соприкасаться. Определите высоту стояния дна матки по отношению к мечевидному отростку или пупку и часть плода, находящуюся в дне матки.

5. Проведите второй прием для определения

положения, позиции и вида плода в полости матки. Для этого кисти рук переместите набоковые поверхности матки и ладонными поверхностямикистей произведите пальпацию боковых отделов матки.Определите расположение спинки (гладкая, ровная, без выступов поверхность), мелких частей плода (ручки, ножки) и сделайте заключение. Спинка влево – 1 позиция, спинка вправо – 2 позиция, спинка кпереди – передний вид, спинка кзади - задний вид.

6. Проведите третий прием для определения предлежащей части плода. Для этого правую руку расположите на предлежащей части, при этом большой палец максимально отведите от остальных четырех. Предлежащую часть захватите между большим и средним пальцами над плоскостью входа в малый таз и определите, головка это или тазовый конец (головка плотная, округлая, баллотирует).

7. Проведите четвертый прием для определения отношения предлежащей части ко входу в малый таз. Для выполнения данного приема повернитесь лицом к ногам беременной. Кисти рук расположите по обеим сторонам нижнего отдела матки таким образом, чтобы пальцы обеих рук как бы сходились друг с другом над плоскостью входа в малый таз, пропальпируйте предлежащую часть, определяя отношение предлежащей части ко входу в малый таз.

8. Результаты запишите в медицинскую документацию.

Алгоритм действия.

1. Предупредите беременную о предстоящем исследовании, о необходимости опорожнить мочевой пузырь перед исследованием.

2. Уложите беременную на кушетку на спину с выпрямленными ногами.

3. Расположите сантиметровую ленту вокруг живота спереди на уровне пупка, сзади – на уровне поясничной области.

4. Отметьте полученный результат.

5. Разместите сантиметровую ленту вдоль средней линии живота и измерьте расстояние между верхним краем симфиза (начало сантиметровой ленты) и наиболее выступающей (верхней) точкой дна матки.

6. Отметьте полученный результат.

7. Помогите беременной встать с кушетки (повернувшись на бок).

8. Вымойте руки.

9. Запишите результат измерения в медицинскую документацию.

Алгоритм действия.

1. Предупредите беременную о предстоящем исследовании.

2. Уложите беременную на кушетку на спину с выпрямленными ногами.

3. Определите предлежание, позицию и вид плода приёмами Леопольда-Левицкого (см. стандарт «Приёмы наружного акушерского исследования»).

4. Выслушайте сердцебиение плода со стороны его спинки ближе к головке с помощью акушерского стетоскопа, плотно прижав его к брюшной стенке. При необходимости передвигайте стетоскоп, пока не найдёте точку наиболее ясного выслушивания сердцебиения плода.

5. Подсчитайте количество сердечных ударов плода в одну минуту.

6. Одновременно сосчитайте пульс у беременной (во избежание того, чтобы не принять его за сердцебиение плода).

7. Отметьте полученный результат.

8. Помогите беременной встать с кушетки (повернувшись на бок).

9. Вымойте руки.

10. Стетоскоп протрите ветошью, смоченной в дез.растворе.

11. Запишите результат измерения в медицинскую документацию.

 

Примечание: При двойне сердцебиение плодов выслушивается в двух фокусах отчетливо, независимо друг от друга (между ними отмечается «зона молчания»).

 

 

Алгоритм действия.

1. С помощью календаря посчитайте количество недель от первого дня последней менструации до дня исследования.

2. С помощью календаря сосчитайте количество недель от даты первого шевеления плода и к полученной цифре добавьте 20 недель у первородящей и 18 недель у повторнородящей.

3. Добавьте к сроку беременности, обнаруженному при первой ранней явке (до 12 недель) с помощью бимануального исследования количество недель прошедших со дня исследования.

4. Обследуйте беременную на УЗИ.

5. В поздних сроках определите срок беременности по высоте стояния дна матки:

16 недель – 12 см (на середине расстояния между пупком и маткой);

20 недель – 16 см (на 2 поперечных пальца ниже пупка);

24 недели – 20 см (на уровне пупка);

32 недели – 28 см (на середине между пупком и мечевидным отростком);

36 недель -34-36 см (на уровне рёберной дуги);

40 недель – 28-32 см (на середине между пупком и мечевидным отростком).

6. Запишите полученные результаты в медицинскую документацию.

 

Алгоритм выполнения.

1. Определите ВСДМ, ОЖ, вес, рост беременной (смотрите соответствующие стандарты).

2. Определите предполагаемую массу плода методом Джонсона. По формуле Джонсона М=(ВДМ-11)х155, где М – масса плода, ВДМ – высота стояния дна матки, 11 – условный коэффициент при массе беременной до 90 кг; при массе беременной более 90 кг этот коэффициент равен 12; 155 – специальный индекс.

3. Определите предполагаемую массу плода методом Ланковица. По формуле Ланковица М=(ВДМ +окружность живота женщины в см + масса тела женщины в кг + рост женщины в см)х10.

4. Определите предполагаемую массу плода методом Жорданиа. По формуле Жорданиа масса плода в гр. равна произведению окружности живота в см на высоту стояния дна матки над лоном в см.

5. Запишите полученные результаты в медицинскую документацию

 

Алгоритм действия.

1. Объясните беременной необходимость исследования.

2. Уложите женщину на гинекологическое кресло на индивидуальную пелёнку.

3. Обработайте наружные половые органы одним из

дезинфицирующих растворов (1% раствор иодоната или 2% раствор

йода).

4. Наденьте стерильные перчатки.

5. Левой рукой, первым и вторым пальцами разведите

большие половые губы, а второй и третий пальцы правой руки введите

во влагалище.

6. Пальпируя шейку матки, определите ее консистенцию,

длину, положение по отношению к проводной оси таза,

проходимость цервикального канала.

7. Дайте оценку степени «зрелости» шейки матки. Шейка

считается зрелой, если она укорочена до 2см. и менее,

размягчена, цервикальный канал пропускает 1 палец

и более, ось шейки матки совпадает с проводной осью

таза.

8. Снимите одноразовые перчатки, выбросите их, согласно

правилам профилактики инфекции.

9. Вымойте руки водой с мылом.

10. Сделайте запись в медицинской документации.

 

 

Алгоритм действия.

1. Объясните родильнице необходимость данного исследования.

2. Обработайте наружные половые органы антисептиком.

3. Подстелите под ягодицы родильницы стерильную пеленку.

4. Из пакета для родов возьмите широкие послеродовые зеркала.

5. Последовательно введите во влагалище зеркала, обнажив шейку матки.

6. Передайте рукоятки зеркал ассистенту. С помощью двух окончатых зажимов, начав с 12 часов, по часовой стрелке, перекладывая зажимы, осмотрите края шейки матки для обнаружения разрывов, внимательно осмотрите длину и начало разрыва.

7. Выводя зеркала, осмотрите стенки влагалища. При обнаружении разрыва установите его степень.

8. С помощью ватных тампонов последовательно осмотрите наружные половые органы, заднюю спайку, промежность.

9. При обнаружении разрыва шейки матки, влагалища и промежности необходимо произведите их ушивание с соблюдением правил асептики и антисептики на фоне обезболивания (смотрите соответствующие стандарты).

 

Алгоритм действия.

1. Объясните женщине необходимость данного исследования.

2. Уложите беременную на гинекологическое кресло (положение на спине с ногами, согнутыми в коленных и тазобедренных суставах, ноги разведены), на индивидуальную пеленку.

3. Наденьте одноразовые перчатки.

4. Осмотрите наружные половые органы: лобок, тип роста волосяного покрова на лобке, прикрывают ли большие и малые губы половую щель.

5. Первым и вторым пальцем левой руки разведите большие половые губы и последовательно осмотрите: клитор, уретру, преддверие влагалища, протоки бартолиниевых и парауретральных желез, заднюю спайку и промежность.

6. Первым и вторым пальцем правой руки в нижней трети больших половых губ сначала с одной стороны, а затем с другой пропальпируйте бартолиниевые железы.

7. Попросите женщину встать.

8. Снимите одноразовые перчатки, выбросите их, согласно правилам профилактики инфекций.

9. Вымойте руки с мылом.

Бимануальное исследование

Цель исследования: оценка состояния внутренних половых органов.

Ресурсы: гинекологическое кресло, индивидуальная пелёнка, одноразовые перчатки.

Алгоритм действия.

1. Объясните женщине цель данного исследования.

2. Сообщите о необходимости опорожнения мочевого пузыря.

3. Уложите женщину на гинекологическое кресло (положение на спине с ногами, согнутыми в коленных и тазобедренных суставах, ноги разведены), на индивидуальную пелёнку.

4. Объясните, что во время исследования дыхание должно быть свободным.

5. Наденьте одноразовые перчатки.

6. 1 и 2 пальцами левой руки разведите большие и малые половые губы.

7. Правой рукой средним, а затем указательным пальцем войдите во влагалище (большой палец должен быть обращен к лонному сочленению).

8. Введенными во влагалище пальцами правой руки исследуйте состояние влагалища, влагалищных сводов.

9. Затем, подведя пальцы внутренней руки под шейку матки, исследуйте матку с помощью надавливания пальцами наружной руки на дно матки, погружая их в переднюю брюшную стенку над лоном (пальцы левой и правой руки должны быть обращены друг к другу).

10. Таким образом, пальпируя матку, определите её расположение, величину, консистенцию, подвижность, болезненность.

11. Пальцы наружной и внутренней рук переведите от углов матки к боковым поверхностям таза. Исследуйте яичники и маточные трубы, определите их величину, форму, болезненность, подвижность.

12. Пропальпируйте с помощью правой (внутренней) руки внутреннюю поверхность таза (седалищные ости, крестцовую впадину, мыс), определите наличие экзостозов.

13. Извлекая правую руку из влагалища, внимательно ее осмотрите на наличие имеющихся выделений и их характер.

14. Снимите перчатки, выбросите их согласно правилам профилактики инфекции.

15. Вымойте руки с мылом.

Алгоритм действия.

1. Объясните женщине необходимость данного исследования.

2. Уложите женщину на гинекологическое кресло (положение на спине с ногами, согнутыми в коленных и тазобедренных суставах, ноги разведены), на индивидуальную пеленку.

3. Обеспечьте освещение, достаточное для осмотра шейки матки.

4. Наденьте одноразовые перчатки.

5. Приготовьте инструменты: гинекологические зеркало, ложечку Фолькмана (желобоватый зонд), предметное стекло.

6. Введите гинекологическое зеркало. Ложечкой Фолькмана или желобоватым зондом возьмите отделяемое из заднего свода и нанесите на предметное стекло.

7. Осторожно выведите из влагалища гинекологическое зеркало, опустите в 3 % раствор хлорамина. При работе одноразовым зеркалом выбросите его в КБУ.

8. Попросите женщину встать.

9. Снимите одноразовые перчатки, выбросите их, согласно правилам профилактики инфекции.

10. Вымойте руки водой с мылом.

11. Подпишите направление.

· номер кабинета

· Ф.И.О.

· возраст

· место работы или учебы

· назначение мазка (мазок на степень чистоты)

· дата

· подпись акушерки или врача

12. Отправьте мазок в лабораторию.

 

Схема сбора анамнеза у беременной

1.Паспортные данные.

2.Заболевания, перенесенные в детстве, зрелом возрасте, их течение, лечение.

3.Наследственность.

4.Условия труда и быта.

5.Эпидемиологический анамнез.

6.Аллергологический анамнез.

7.Акушерско-гинекологический анамнез:

менструальная функция (менархе и особенности установления менструального цикла, длительность, болезненность и регулярность менструаций, количество теряемой при менструации крови, дата последней менструации);

половая жизнь (с какого возраста, состоит ли в браке);

гинекологические заболевания (какие, когда, длительность и характер их течения, проведенная терапия, результаты лечения);

генеративная функция – число предыдущих беременность с подробным выяснением их течения и исхода (искусственных и самопроизвольных абортов, родов);

течение настоящей беременности (первой и второй половины беременности, перенесенные заболевания и на каком сроке, лечение амбулаторное, стационарное).