Виды договоров в системе обязательного медицинского страхования

Договор о финансовом обеспечении ОМС, заключаемый между ТФОМС и страховой медицинской организацией (СМО).

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключаемый между страховой медицинской организацией (СМО) и медицинской организацией (МО).

Договор о финансовом обеспечении ОМС (договор ТФОМС со страховой медицинской организацией) заключается на основе Типового договора о финансовом обеспечении ОМС

По договору о финансовом обеспечении ОМС страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет предоставленных ей ТФОМС целевых средств. Указанный договор заключается ТФОМС со страховой медицинской организацией при наличии у последней списка застрахованных лиц.

По договору о финансовом обеспечении ОМС страховая медицинская организация обязана:

1) оформлять, переоформлять, выдавать полисы ОМС;

2) вести учет застрахованных лиц, выданных им полисов ОМС, а также обеспечивать учет и сохранность сведений, поступающих от медицинских организаций;

3) представлять в территориальный фонд заявки на получение целевых средств на авансирование и оплату медицинской помощи;

4) использовать полученные средства по целевому назначению;

5) возвращать остаток целевых средств после расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой ОМС, в территор. фонд;

6) заключать с медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, договоры на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС;

7) собирать и обрабатывать данные персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и оказанной им медицинской помощи, обеспечивать их сохранность и конфиденциальность, осуществлять обмен указанными сведениями между субъектами ОМС;

8) информировать застрахованных лиц о видах, качестве и об условиях предоставления им медицинской помощи медицинскими организациями, о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи, об их праве на выбор медицинской организации, о необходимости обращения за получением полиса ОМС, а также об обязанностях застрахованных лиц по ОМС;

9) представлять в территориальный фонд данные согласно действующему законодательству;

10) осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях системы ОМС;

11) раскрывать информацию о своей деятельности в соответствии с законом об ОМС;

12) осуществлять рассмотрение обращений и жалоб граждан, осуществлять деятельность по защите прав и законных интересов застрахованных по ОМС лиц.

В договоре о финансовом обеспечении ОМС содержатся положения, предусматривающие обязанности ТФОМС:

1) предоставлять СМО по поступившей от нее заявке целевые средства в пределах объема средств, определяемого исходя из количества застрахованных лиц в данной страховой медицинской организации и дифференцированных подушевых нормативов;

2) предоставлять страховой медицинской организации средства, предназначенные на расходы на ведение дела по ОМС, в пределах уст. норматива, и средства, являющиеся вознаграждением за выполнение условий, предусмотренных договором о финансовом обеспечении ОМС;

 

3) предоставлять СМО целевые средства из нормированного страхового запаса территориального фонда в случаях, установленных Законом об ОМС;

4) осуществлять контроль за деятельностью СМО, осуществляемой в соответствии с действующим законодательством и договором о финансовом обеспечении ОМС.

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС заключается между медицинской организацией и страховой медицинской организацией, участвующими в реализации территориальной программы ОМС.

Для заключения договора должны быть соблюдены два условия: во-первых, медицинская организация должна быть включена в реестр медицинских организаций (так же как и страховая медицинская организация должна быть включена в реестр СМО), участвующих в реализации территориальной программы ОМС; во-вторых, решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС данной медицинской организации установлен объем медицинской помощи, подлежащей оплате за счет средств ОМС.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС, в соответствии с установленными тарифами.

Согласно указанному договору СМО обязана:

1) оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС;

2) проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам;

3) обеспечивать медицинскую организацию информационными материалами (брошюрами, листовками, памятками) о правах граждан в сфере ОМС, информационными стендами с плакатами и/или информацией о предоставляемых видах и объемах медицинской помощи, условиях ее получения в соответствии с территориальной программой ОМС;

4) осуществлять информационный обмен сведениями о застрахованных лицах и оказанной им медицинской помощи в соответствии с общими принципами построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере ОМС.

Медицинская организация в рамках договора обязана:

1) обеспечить застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством РФ;

2) бесплатно оказывать медицинскую помощь застрахованным лицам при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы ОМС;

3) предоставлять застрахованным лицам сведения о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи, показателях доступности и качества медицинской помощи;

4) представлять СМО сведения о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи, изменении видов, объемов, плановых и фактических сроков оказания медицинской помощи, о застрахованном лице и оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (медицинскую, учетно-отчетную документацию, результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи при наличии), подписанные акты МЭК, МЭЭ и ЭКМП, а также о показателях доступности и качества медицинской помощи, в том числе информацию о сроках ожидания медицинской помощи в медицинской организации;

5) вести персонифицированный учет медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам;

6) предоставлять СМО доступное для пациентов место для размещения информационных материалов о правах застрахованных лиц в сфере ОМС;

7) использовать средства ОМС, полученные за оказанную медицинскую помощь в соответствии с территориальной программой ОМС;

8) осуществлять информационный обмен сведениями о застрахованных лицах и оказанной им медицинской помощи в соответствии с общими принципами построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере ОМС;

9) представлять сведения в СМО о численности застрахованных лиц и списки застрахованных лиц, выбравших медицинскую организацию для оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях, информацию об изменении представленных ранее сведений, о возникших обстоятельствах, которые могут привести к нарушению требований стандартов медицинской помощи.