Контроль эффективности лечения

-наблюдение за функцией внешнего дыхания (пикфлоуметрия)

-оценка симптомов

-определение потребности в бронхолитических препаратах короткого действия

Препараты для контроля астмы (Белялов Ф.И., 2012)

Препарат	Торговое название	Устройство	Суточная доза
Пролонгированные бета2-агонисты
Сальметерол	Серевент	дозируемый ингалятор, спейсер "Волюматик"	50 мкг 2 раза
Формотерол (порошковый ингалятор)	Оксис, форадил	капсулы "Аэролайзер" для форадила, "Турбохайлер" для оксиса	12 мкг 2 раза
Формотерол (гидрофторалкановый [HFA] ингалятор)	Атимос	дозируемый ингалятор, спейсер универсальный "OptiChamber Advantag"	12 мкг 2 раза
Ингаляционные кортикостероиды
Беклометазон (гидрофторалкановый ингалятор)	Беклазон, бекотид	дозируемый ингалятор, "Легкое дыхание" для беклазона эко, спейсер "Волюматик" для бекотида	низкая 80–240 мкг, средняя 240–480 мкг, высокая >480 мкг
Будесонид (порошковый ингалятор)	Бенакорт, пульмикорт	ингалятор "Циклохайлер" для бенакорта, "Турбохайлер" для пульмикорта	низкая 200–400 мкг, средняя 400–800 мкг, высокая >800 мкг
Флутиказон (гидрофторалкановый ингалятор)	Фликсотид	дозируемый ингалятор, спейсер "Волюматик"	низкая 88–264 мкг, средняя 264–440 мкг, высокая >440 мкг
Флутиказон (порошковый ингалятор)	Фликсотид	ингалятор "Дискхайлер"	низкая 100–250 мкг, средняя 250–500 мкг, высокая >500 мкг
Комбинированные препараты
Флутиказон/сальметерол (гидрофторалкановый ингалятор)	Серетид	дозируемый ингалятор, спейсер "Волюматик"	50-250/25 мкг 2 раза
Флутиказон/сальметерол (порошковый ингалятор)	Серетид мультидиск	ингалятор "Мультидиск"	100-500/50 мкг 2 раза
Будесонид/формотерол (порошковый ингалятор)	Симбикорт турбухайлер, форадил комби	ингалятор "Турбохайлер" для симбикорта, "Аэролайзер" для форадила комби	80-160-320-400/4,5-9-12 мкг 2 раза
Модификаторы лейкотриенов
Монтелукаст	Сингуляр		10 мг 1 раз вечером
Зафирлукаст	Аколат		20 мг 2 раза в день

 

Лечение обострения БА

Легкое и среднетяжелое течение:

ингаляционные β2-агонисты (от 2 до 4 ингаляций каждые 20 мин в течение первого часа);

затем при легком течении- 2-4 дозы сальбутамола (2.5-10 мг) каждые 3-4 часа

  при средней тяжести- 6-10 доз каждые 1-2 часа.

Применение ДАИ со спейсером.

Пероральные ГКС – преднизолон 0,5-1 мг/кг в сутки.

Лечение в ОИТ

Начальная терапия:

-ингаляция кислорода до достижения SatО2≥90% (у детей≥95%),

-непрерывная ингаляция β2-агониста на протяжении 1 ч (ДАИ со спейсером),

-системные ГКС.

Критерии тяжести приступа:

- наличие в анамнезе факторов риска угрожающего жизни приступа БА

- ПСВ<60%

- резко выражены симптомы в покое, западение надключичных ямок

- отсутствие улучшения после начальной терапии

Лечение

-ингаляция кислорода

-ингаляционный β2-агонист+М-холиноблокатор

-системный ГКС

-в случае рефрактерности – магния сульфат внутривенно (2 г за 20 мин), ИВЛ

 

Продолжительность и коррекция терапии БА

При достижении контроля над симптомами БА на фоне монотерапии ИГКС в средних или высоких дозах снижают дозу препарата на 50% с трехмесяч-ными интервалами (step down).

Если контроль над БА был достигнут на фоне терапии низкими дозами ИГКС, возможен переход на однократный прием препаратов.

Если контроль над БА был достигнут на фоне комбинации ИГКС и агонистов β2-адренорецепторов длительного действия, рекомендуют уменьшать объем терапии со снижения дозы ИГКС на 50%.

Отменить поддерживающую терапию можно только тогда, когда контроль над симтомами БА сохраняется при использовании минимальной дозы поддерживающего препарата и отсутствуют рецидивы в течение 1 года.

 

Хроническая обструктивная болезнь легких

 

Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD,

G lobal Initiative for Chronic O bstructive L ung D isease (GOLD) 2013 http://www.goldcopd.org/

Глобальная инициатива по ХОБЛ

 

Классификация ХОБЛ

 

Степень тяжести	ОФВ1	ОФВ1/ФЖЕЛ
GOLD 1: легкая	≥80%	<0,7
GOLD 2: среднетяжелая	50-80%
GOLD 3: тяжелая	30-50%
GOLD 4: крайне тяжелая	<30%

 

Осложнения чего?

Эмфизема легких

Бронхоэктазы

Дыхательная недостаточность

Легочное сердце, аритмии

Цели лечения ХОБЛ

Уменьшение симптомов

Улучшение качества жизни

Повышение толерантности к физической нагрузке

Предотвращение прогрессирования заболевания

Профилактика и лечение осложнений

Профилактика и лечение обострений

Снижение смертности

Поддерживающее лечение

- Отказ от курения (варениклин, бупропион SR, никотиновый ингалятор).

- Бронходилататоры пролонгированные:

 β2 - агонисты (сальметерол 25 - 50 мкг 2 раза, формотерол 4,5 - 12 мкг 2 раза,

  индакатерол (шрифт?) 75-300 мкг 1 раз),

холинолитики (тиотропиум 18 мкг 1 раз),

теофиллин (теопэк, теотард 200 - 350 мг 1 - 2 раза после еды),

комбинированные препараты (флутиказон/сальметерол, будесонид/ формотерол).

- Ингаляционные кортикостероиды - снижают частоту обострений при ОФВ1<50%; увеличивают риск пневмонии, не влияют на прогрессирование и смертность.

- Рофлумиласт (даксас) - 500 мкг 1 раз - снижает частоту обострений при комбинированном (с чем?) лечении.

- Длительная малопоточная кислородотерапия >15 ч/сут (РаО2 ≤55 мм рт. ст. или SaО2 ≤88%).

- Легочная реабилитация (при ОФВ1 <50%): тренировка дыхательных мышц, физические нагрузки, психотерапия, антидепрессанты.

- Вакцинация (вирус гриппа, пневмококк).

- Регулярная физическая активность.

 

Степень тяжести	Лечение
GOLD 1	Короткодействующие бронходилататоры при необходимости. Вакцинация.
GOLD 2	+ пролонгированные бронходилататоры (выбор определяется индивидуальной эффективностью и побочными эффектами), реабилитация.
GOLD 3	+ ингаляционные стероиды/рофлумиласт при повторных обострениях.
GOLD 4	+ длительная кислородотерапия при гипоксемии, хирургическое лечение

 

Лечение обострения

- Кислородотерапия.

- Бронходилататоры: β2-агонист+ холинолитик; аминофиллин.

- Кортикостероиды пероральные: преднизолон 30 - 40 мг/сут 10 дней,

метилпреднизолон. Альтернатива – небулайзерная терапия будесонидом.

- Антибиотики (амоксициллин/клавуланат 5-10 дней, макролиды, респираторные фторхинолоны).