Биохимия спиртового брожения: Основу технологии получения пива составляет спиртовое брожение, - при котором сахар превращается...
Адаптации растений и животных к жизни в горах: Большое значение для жизни организмов в горах имеют степень расчленения, крутизна и экспозиционные различия склонов...
Топ:
Процедура выполнения команд. Рабочий цикл процессора: Функционирование процессора в основном состоит из повторяющихся рабочих циклов, каждый из которых соответствует...
Основы обеспечения единства измерений: Обеспечение единства измерений - деятельность метрологических служб, направленная на достижение...
Генеалогическое древо Султанов Османской империи: Османские правители, вначале, будучи еще бейлербеями Анатолии, женились на дочерях византийских императоров...
Интересное:
Национальное богатство страны и его составляющие: для оценки элементов национального богатства используются...
Отражение на счетах бухгалтерского учета процесса приобретения: Процесс заготовления представляет систему экономических событий, включающих приобретение организацией у поставщиков сырья...
Искусственное повышение поверхности территории: Варианты искусственного повышения поверхности территории необходимо выбирать на основе анализа следующих характеристик защищаемой территории...
Дисциплины:
2019-05-26 | 166 |
5.00
из
|
Заказать работу |
|
|
Инфильтративный туберкулез легких.
Международная классификация болезней (мкб-10).
Шифр: А.15.0.3. - казеозная пневмония.
А.15.6. - туберкулезный плеврит.
КАЗЕОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ (кп) — это наиболее злокачественная, остропрогрессирующая форма туберкулеза. Своеобразие ее заключается в преобладании зоны казеозного некроза в туберкулезном воспалении, что и придает особую тяжесть клиническим проявлениям и течению.
Остро развивающийся обширный творожистый некроз возникает на фоне выраженного иммунодефицита и при бурном массивном размножении микобактериальной популяции с высоким удельным весом начальной лекарственной устойчивости.
Эпидемиология
На фоне социальных и экономических потрясений, нередкой дезорганизации в работе противотуберкулёзной службы число больных с этой формой туберкулёза увеличилось. Казеозная пневмония вновь была включена в российскую клиническую классификацию туберкулёза. В последние годы казеозную пневмонию наблюдают у 3-5% впервые выявленных больных туберкулёзом. Наиболее подвержены заболеванию казеозной пневмонией взрослые из медицинских и социальных групп риска, связанных с опасностью развития иммунодефицита (ВИЧ-инфицированные, алкоголики, социально дезадаптированные лица, а также длительно лечившиеся глюкокортикоидами, цитостатическими препаратами и проч.) Важным фактором, повышающим риск развития казеозной пневмонии, считают заражение человека высоковирулентными, устойчивыми к лекарствам микобактериями туберкулёза.
В клинической классификации туберкулеза органов дыхания кп выделена как самостоятельная форма с первично-диагностированными обширными казеозно-деструктивными поражениями легочной ткани, которые носят, как правило, необратимый характер, крайне трудно поддаются лечению и требуют в конечном итоге оперативных вмешательств.
|
Клинически выделяют 2 подвида: лобарную и лобулярную.
Лобарная казеозная пневмония, согласно современной клинической классификации, представляет собой самостоятельную клиническую форму.
Лобулярная казеозная пневмония — скорее фаза процесса, чем форма заболевания, встречается чаще всего при диссеминированном, фиброзно-кавернозном туберкулезе, при аспирационной пневмонии после кровотечения.
У детей и подростков большую роль в формировании кп играет наличие у больных хронически текущего первичного туберкулеза при отсутствии (недостаточности) специфической антибактериальной терапии. Остропрогрессирующее течение туберкулеза может быть обусловлено также генетическими факторами; заражением высоковирулентными штаммами мбт; лекарственной непереносимостью; тяжелыми интеркуррентными заболеваниями; длительным лечением гормонами и цитостатиками.
Клиническая картина
Казеозная пневмония начинается остро, напоминая крупозную пневмонию с ознобом, головной болью, потом. Лишь у больных симптоматика нарастает постепенно, и резкий подъем температуры тела происходит после отмечаемого в течение 2—3 мес стертого интоксикационного синдрома.
Заболевание протекает бурно, с резко выраженными проявлениями интоксикации, напоминающими картину тяжелого сепсиса. Уже с первых дней заболевания температура достигает 39—39,5 °с, сначала по типу Сontinua, а через 1— 1,5 нед она становится ремиттирующей с размахами до 1,5 °с между утренней и вечерней. Быстро развивается картина тяжелой интоксикации с выраженной одышкой. Для развернутой клиники характерна гектическая «истощающая» лихорадка с резкими (2—4 °с) колебаниями, реже фебрильная температура. Общее состояние стремительно становится тяжелым, у больных возникают резкая слабость и выраженная потеря массы тела, появляются профузный пот, нередко ознобы, лицо становится бледным, иногда приобретает цианотичный, с сероватым оттенок. Большую часть больных беспокоит выраженный кашель, сопровождающийся выделением умеренного или скудного количества слизисто-гнойной мокроты. У части больных отмечается выделение обильной гнойной мокроты с неприятным запахом. В анализах мокроты при этом обнаруживают мбт и стафилококки, примесь крови. Возможны боли в грудной клетке.
|
При физикальном обследовании легких определяется интенсивное притупление или «пестрота» перкуторного звука, иногда ослабление голосового дрожания из-за набухания слизистой бронхов. При аускультации определяется бронхиальное ослабленное, а не усиленное дыхание, как при крупозной пневмонии. Через 5—7 дней от начала болезни над пораженными участками начинают прослушиваться обильные мелко- и среднепузырчатые влажные («хлюпающие») хрипы.
Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечается приглушенность тонов, выслушиваются систолический шум на верхушке и в точке боткина, тахикардия, отмечаются признаки правожелудочковой сердечной недостаточности. При пальпации брюшной полости выявляется увеличение печени и селезенки. Возможны спутанность сознания, психомоторное возбуждение.
У больных кп отмечается обильное бактериовыделение. В мокроте находят также эластические волокна. Отсутствие МБТ в начальном периоде болезни не исключает туберкулезной природы заболевания, так как МБТ могут обнаружиться лишь спустя 2—3 нед, иногда даже через 1—1,5 мес от начала заболевания, несмотря на наличие полостей в легких.
В этом случае диагноз кп устанавливается в более поздний срок при быстро наступающем ухудшении общего состояния, стремительном упадке сил, потере массы тела и отсутствии эффекта от применения антибиотиков широкого спектра действия.
Изменения в крови в первые дни также мало выражены: невысокий лейкоцитоз (8—14 х 109/л), палочкоядерный сдвиг, СОЭ 20—30 мм/ч. В разгар болезни развивается гипохромная анемия, лейкоцитоз до 12—20 х 109/л, эозинопения, значительный палочкоядерный сдвиг нейтрофилов до 15—20 %, лимфопения до 4—10 %. Резко, до 50—70 мм/ч, ускорена СОЭ.
У всех больных кп при люминесцентной микроскопии мазков выявляются МБТ. Следовательно, для больных кп характерно наличие большой и активно размножающейся микобактериальной популяции не только в легких, но и в крови (микобактериемия), что в значительной степени определяет выраженность интоксикационного синдрома с клиническими признаками тяжелого септического состояния.
|
У всех больных кп выявляется иммунодефицит по т-клеточному типу. В белковых фракциях сыворотки крови гиперглобулинемия проявляется главным образом за счет альфа-2- и гамма-глобулинов. В анализе мочи часто встречаются белок, гиалиновые цилиндры. Проба манту с 2 те у большинства больных слабо выражена или отрицательная вследствие анергии.
Лечение
Лечение больных строится на общих принципах комплексной терапии.
Химиотерапия проводится по Iили III РХТ при сохраненном ТЛЧ.
В фазе интенсивной терапии назначают 4 препарата 1-го ряда: изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол. Продолжительность фазы интенсивной составляет:
2 месяца (неменее 60 суточных доз) для больных впервые выявленным туберкулёзом;
3 месяца (не менее 90суточных доз)для пациентов из групп«после прерывания курса химиотерапии», «рецидив туберкулёза» или «прочие случаи повторного лечения».
В фазе продолжения терапии назначают:
2 препарата 1-го ряда: изониазид, рифампицин – для больных впервые выявленным туберкулёзом
3 препарата 1-го ряда: изониазид, рифампицин, этамбутол – для пациентов из групп «после прерывания курса химиотерапии», «рецидив туберкулёза» или «прочие случаи повторного лечения».
Патогенетическая, дезинтоксикационная и симптоматическая терапия.
По строгим показаниям — хирургическое лечение (удаление разрушенных участков легкого).
ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ ПЛЕВРИТ
Туберкулезный плеврит — это острое, подострое, хроническое или рецидивирующее туберкулёзное воспаление плевры, которое может возникнуть как осложнение при любой форме туберкулёза. Наиболее часто плеврит наблюдают при туберкулёзе лёгких. Изредка он может протекать и как самостоятельная клиническая форма, т.е. без явно определяемого туберкулёзного поражения других органов, и быть первым клиническим проявлением туберкулёзной инфекции в организме.
|
Эпидемиология
В России туберкулёзную этиологию отмечают почти у половины всех больных экссудативным плевритом. У впервые выявленных больных туберкулёзом органов дыхания туберкулёзный плеврит диагностируют в 3-6% случаев, чаще у детей, подростков, лиц молодого возраста. В структуре причин смерти от туберкулёза плеврит составляет около 1-2%, причём в основном это хронический гнойный плеврит.
Клиническая картина
Клиническая картина туберкулёзного плеврита многообразна и тесно связана с особенностями туберкулёзного воспаления в плевральной полости и лёгких. У некоторых больных одновременно с плевритом отмечаются и другие проявления туберкулёза, особенно первичного (параспецифические реакции, специфическое поражение бронхов).
Аллергический плеврит начинается остро. Больные жалуются на боль в груди, одышку, повышение температуры тела. В анализах крови типичны эозинофилия и увеличение СОЭ. Экссудат бывает серозным, с большим числом лимфоцитов, микобактерии обнаружить не удаётся. При видеоторакоскопии может быть выявлена гиперемия плевральных листков.
Перифокальный плеврит начинаетсяподостро, с появления боли в груди, сухого кашля, непостоянной субфебрильной температуры тела, небольшой слабости. Больные часто указывают на предшествующие переохлаждение и грипп, как на факторы, провоцирующие развитие заболевания. Боль в боку усиливается при кашле, наклоне в противоположную сторону. Характерными признаками являются ограничение подвижности грудной клетки при дыхании на стороне поражения и шум трения плевры. Шум сохраняется несколько дней, а затем под влиянием лечения или даже без него исчезает. Чувствительность к туберкулину при сухом туберкулёзном плеврите высокая, особенно у детей. При перкуссии, если нет значительного поражения лёгкого, изменений не выявляют.
По мере накопления в полости плевры экссудата боль постепенно ослабевает, шум трения плевры исчезает и появляются типичные физикальные, эхографические и рентгенологические признаки экссудативного плеврита. Экссудат бывает серозным с преобладанием лимфоцитов и высоким содержанием лизоцима. Микобактерии в экссудате отсутствуют. При видеоторакоскопии отмечают изменения висцеральной плевры над поражённой зоной лёгкого: гиперемию, утолщение, плёнки фибрина. Течение перифокального плеврита обычно длительное, часто рецидивирующее.
Туберкулёз плевры с экссудативным плевритом может проявляться клинической картиной разной степени тяжести. У большинства больных в течение 2-3 нед. наблюдают симптомы интоксикации. Затем температура тела повышается до фебрильных значений, появляется и постепенно нарастает одышка, возникает постоянная давящая боль в боку. В раннем периоде воспалительного процесса, до расслоения плевральных листков экссудатом, слышен шум трения плевры. Он может сопровождаться мелкопузырчатыми влажными и сухими хрипами. По мере накопления жидкости при экссудативном плеврите и эмпиеме плевры развивается классическая клиническая картина. Грудная стенка на стороне плеврита отстаёт при дыхании. В случаях большого плеврального выпота межреберные промежутки бывают сглаженными. Характерными физикальными симптомами считают укороченный или тупой перкуторный звук, ослабление или отсутствие голосового дрожания и дыхательных шумов над областью поражения. В периоде рассасывания экссудата, когда плевральные листки начинают соприкасаться между собой, вновь часто выслушивают шум трения плевры.
|
Эмпиема плевры протекает наиболее тяжёло. Характерны высокая температура тела, одышка, ночные поты, резкая слабость, похудание. Если экссудат не будет удалён из плевральной полости, он может заполнить весь гемиторакс и вызвать смещение и сдавление органов средостения с развитием лёгочно-сердечной недостаточности. Такая ситуация служит показанием к срочному удалению жидкости из плевральной полости.
Типичными осложнениями туберкулёзной эмпиемы плевры считают прорыв гнойного экссудата в бронх или через межреберный промежуток. При прорыве плеврального содержимого в бронх больной выделяет гной с кашлем, иногда в большом количестве. Всегда возникает опасность аспирационной пневмонии. В дальнейшем может сформироваться плевробронхиальный свищ.
Лечение
Лечение больных строится на общих принципах комплексной терапии.
Химиотерапия проводится по Iили III РХТ при сохраненном ТЛЧ.
В фазе интенсивной терапии назначают 4 препарата 1-го ряда: изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол. Продолжительность фазы интенсивной составляет:
2 месяца (не менее 60 суточных доз) для больных впервые выявленным туберкулёзом;
3 месяца (не менее 90суточных доз)для пациентов из групп«после прерывания курса химиотерапии», «рецидив туберкулёза» или «прочие случаи повторного лечения».
В фазе продолжения терапии назначают:
2 препарата 1-го ряда: изониазид, рифампицин – для больных впервые выявленным туберкулёзом
3 препарата 1-го ряда: изониазид, рифампицин, этамбутол – для пациентов из групп «после прерывания курса химиотерапии», «рецидив туберкулёза» или «прочие случаи повторного лечения».
Патогенетическая, дезинтоксикационная и симптоматическая терапия.
По строгим показаниям — хирургическое лечение (ранняя одномоментная плевропневмонэктомия.).
6. Хронологическая карта занятия:
№ темы | Содержание раздела | Вид деятельности студентов | Время, мин |
1 | Историческая справка, актуальность вопроса. | Дискуссия, тесты. | 30 |
2 | Патоморфология, патогенез казеозной пневмонии и плевритов. | Опрос. | 15 |
3 | Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика. | Курация больных, мозговой штурм. | 45 |
4 | Рентгендиагностика казеозной пневмонии. | Обсуждение, опрос. | 15 |
5 | Лечение казеозной пневмонии и плевритов. Профилактика. | Решение ситуационных задач, тесты. | 45 |
7. Контролирующие материалы
Туберкулезный плеврит:
1) чаще бывает у пожилых;
2) связан с параспецифическим или специфическим поражением плевры;
3) обычно протекает бессимптомно и заканчивается самоизлечением;
4) быстро рассасывается, не оставляя остаточных изменений;
5) в основном развивается как типичное осложнение вторичного туберкулеза.
Инфильтративный туберкулез легких.
|
|
Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ - конструкции, предназначенные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой...
Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰)...
Архитектура электронного правительства: Единая архитектура – это методологический подход при создании системы управления государства, который строится...
История развития хранилищ для нефти: Первые склады нефти появились в XVII веке. Они представляли собой землянные ямы-амбара глубиной 4…5 м...
© cyberpedia.su 2017-2024 - Не является автором материалов. Исключительное право сохранено за автором текста.
Если вы не хотите, чтобы данный материал был у нас на сайте, перейдите по ссылке: Нарушение авторских прав. Мы поможем в написании вашей работы!