Холтеровское маниторирование

При проведении амбулаторного маниторирования большое значение имеет ведение пациентом или его родственн иками дневника мониторного наблюдения

 

Холтер в 1961 году представил новый метод регистрации ЭКГ (24ч запись ЭКГ)

 

Показания к проведению Холтеровского мониторирования:

1. Жалобы которые могут быть вследствие нарушения ритма сердца (сердцебиение, потеря сознания, головокружение)

2. Оценка риска появления грозных, опасных для жизни аритмии у пациентов без жалоб при:

а) гипертрофическая кардиомиопатия;

б) недавно перенесенный инфаркт миокарда, осложненный СН или нарушениями ритма;

в) синдром удлиненного QT.

3. Оценка эффективности антиаритмического лечения или проявления проаритмических эффектов.

4. Оценка работы ЭКС:

а) у больных с жалобами, которые позволяют заподозрить аритмию;

б) в случаях индивидуального программирования стимулятора, например, установления верхнего частотного предела при склонности к тахикардии или коррекции частоты ритма с учетом активности больного.

5. Оценка недостаточности кровоснабжения сердечной мышцы:

а) при подозрении на вариантную стенокардию типа Принцметала;

б) в исключительных случаях после инфаркта миокарда для определения дальнейшей тактики ведения больного;

в) в исключительных случаях при ишемической болезни сердца для оценки эффективности проводимого лечения.

6. Оценка циклической вариабельности синусового ритма у больных:

а) перенесших инфаркт миокарда;

б) с СН;

с) с подозрением на нарушение функции вегетативной системы, например, при сахарном диабете или синдроме ночного апноэ.

7. Оценка суточной динамики интервала QT при подозрении на синдром удлиненного QT.

 

Техника исследований:

Современная компьютерная аппаратура должна реализовывать такие элементы ХМ, как:

 

- многочасовая регистрация ЭКГ в условиях естественной ак­тивности исследуемого;

- воспроизведение зарегистрированной ЭКГ;

- анализ ЭКГ;

- обработка и интерпретация результатов. Некоторые системы дополнительно оснащены программами анализа функции кардиостимулятора и поздних потенциалов желудочков.

 

Холтеровские системы:

2 основные системы, используемые для ХМ: традиционная, т. е. с ускоренным анализом (high speed analysis) и система анализа в реальном масштабе времени (real time analysis).

 

Традиционная система

На магнитной пленке в регистраторе выполняется аналоговая запись кривой ЭКГ. Анализ этой записи проводится на стационарном приборе. В этой ситуации при ЧСС около 80 в одну минуту в течении 0.8 сек оценивается 120 комплексов QRS. Поэтому число анализируемых параметров ограничено. Анализ касается обычно одного канала, поскольку не хватает времени на оценку и сравнение синхронно записанных комплексов QRS на 2-х каналах. Эти ограничения снижают достоверность анализа аритмии.

 

Система анализа в реальном масштабе времени

дает полную или частичную оцен­ку импульсов. Благодаря этому, при частоте сердечного ритма 80 в одну минуту на время 0,8 сек приходится оценка только одного комплекса QRS, что дает возможность использования программы более глубокой оцен­ки комплекса QRS с проведением сравнительного анализа синхронно запи­санных комплексов QRS на обоих каналах.

Методика записи ЭКГ:

На грудной клетке пациента располагают одноразовые электроды-«липучки». К ним подсоединяют кардиорегистратор, который крепится на поясе. Размеры прибора 5х8 см. Вес 50 г.

Исcледование проводится в амбулаторном режиме, пациент продолжает выполнять привычные для него нагрузки. Через сутки прибор снимают и проводят подробный анализ суточной записи ЭКГ.

Классификация измерений по категориям:

! Анализ интервала ST

! Диагностика аритмий

! Классификация морфологии комплексов QRS

! Анализ пейсмейкера

! Вариабельность временная

! Вариабельность частотная

! Обнаружение артефактов

! Анализ интервала QT

! Мерцание предсердий

! Визуализация 3d

Несколько вариантов Холтеровских систем отлич. возможностями анализа:

! Holter for Windows RapidScan® (система начального уровня)

! Holter for Windows 1+ ® (система базового уровня)

! Holter for Windows 2+ ® (система профессионального уровня)

! Holter for Windows 3+ ® (система экспертного уровня)

! Системы Rozinn (позволяют осуществлять качественную запись ЭКГ и проводить весь существующий спектр современной холтеровской диагностики).

Возможности современных Холтеровских систем:

! около 20 автоматически выявляемых типов аритмий
! базовый анализ интервала ST
! автоматическое определение артефактов
! определение фибрилляции предсердий
! дневник симптомов
! дневник событий
! многоуровневое редактирование бинов, шаблонов и полос
! просмотр в режиме наложения (суперимпозиции)
! просмотр в режиме постраничного просмотра всей ЭКГ (автоматический и ручной)
! цветовыделение различных сокращений
! 10 рубрик заключительного протокола
! анализ вариабельности сердечного ритма по времени
! анализ вариабельности сердечного ритма по частоте
! анализ QT Алгоритм мониторинга больных с имунопатологией:
! анализ работы пейсмейкера
! анализ 12-ти отведений
! анализ ЭКГ в течение 7 дней
! компьютер, лазерный принтер, комплектующие

 

Мониторирование больных СД, находящихся дома:

 

 

38. Концепция управления лечебно-диагностическим процессом: основные вопросы, требования, роль и значение компьютеризации.

1. Традиционные методы воздействия на лечебно-диагностический процесс (через обучение, административные и организационные приемы, ресурсное обеспечение, финансирование) не повышают его эффективности: они не могут уменьшить неточности, ошибки и несогласованность в действиях врачей. Именно неизбежные и недоступные взгляду руководителя неточности, ошибки и несогласованность в работе с пациентами сводят эффект управления на-нет. Выход состоит не в материальном, моральном или административном стимулировании врача, а в том, чтобы обеспечить ему интеллектуальную поддержку в каждый момент принятия решений.

2. При традиционном управлении взаимодействие врачей, а также решения главного врача и руководителей городского уровня недостаточно эффективны, так как не обеспечены своевременной, полной и достоверной информацией о проблемах и решениях каждого врача в его работе с каждым пациентом. Чтобы обеспечить участников лечебно-диагностического процесса такими сведениями, надо сделать их неискажаемыми при передаче и пригодными для комплексной обработки, то есть полностью формализовать.

3. Интеллектуальная поддержка врача и полная формализация порождаемых врачом сведений достигаются только за счёт преобразования основного и обязательного носителя информации - истории болезни. Именно в момент работы с историей болезни врач должен получать из неё напоминания и подсказки, наводящие вопросы, ответы и запреты. И именно тогда, когда врач вносит в историю болезни сведения о пациенте, сделанных назначениях и возникших проблемах, эти сведения должны становиться настолько формализованными, чтобы из всей совокупности историй болезни можно было делать автоматически любые обобщения и выборки. При этом врач на экране компьютера должен видеть только привычные для него термины. Превращать их в удобные для обработки коды - дело автоматической программы. Результатом должно стать полное освобождение врача от составления планов, отчётов, сводок, списков и устных или письменных сигналов о неудовлетворенных потребностях.

4. Полная и своевременная информация о работе врачей, формализованная для передачи и обработки, настолько объемна и многоаспектна, что для её полноценного использования простая обработка в виде расчёта показателей и составления таблиц недостаточна. Возникает необходимость и руководителей лечебно-диагностического процесса тоже обеспечить интеллектуальной поддержкой - средствами автоматического анализа и выработки рекомендаций об управляющих воздействиях, алгоритмами управления.

5. Компьютерная история болезни, осуществляющая интеллектуальную поддержку врача, должна быть эффективным проводником управляющих воздействий "сверху - вниз". Она должна обладать свойством настраиваться на ряд условий, которые время от времени выдвигают руководитель учреждения и вышележащие уровни управления. Она должна передавать эти условия врачу во время его работы с конкретным пациентом.

6. Автоматизация лечебно-диагностического процесса на основе интеллектуальной поддержки его участников и полной формализации истории болезни делает этот процесс управляемым на всех уровнях. Требования к врачу практически сводятся к соблюдению технологии работы с компьютерной историей болезни - все детали, все нюансы он встретит в ней, по ходу работы. Чем полнее и точнее будет он отражать в истории болезни свои проблемы, решения и результаты, тем большую поддержку получит. Требования к руководителям тоже в значительной мере сводятся к соблюдению детально разработанной технологии оперативного управления.

7. Когда в основе управления лежит рационально организованная работа врача, становятся эффективными и привлечение новых ресурсов, и внедрение новых методов лечения, и материальное стимулирование, и контроль - эти средства доходят до своих целей. Соответственно результаты работы становятся менее чувствительными к периодическим нехваткам - дефицитные ресурсы будут расходоваться только по назначению, экономия будет осуществляться только там, где она наименее опасна.

8. Основным элементом эффективной организации лечебно-диагностического процесса должно быть автоматизированное рабочее место врача (АРМ), состоящее из компьютерных историй болезни и способов обработки накопленной в них информации. Эта обработка делается для планирования работы, для её обобщения и для передачи сведений на уровни управления. Средства автоматизации должны обеспечивать передачу сведений вверх (от врача вплоть до городского отдела здравоохранения) и обратно с любой необходимой периодичностью и скоростью. Единственной заботой врача в таких условиях остается забота о пациенте. Это не мешает ему самому анализировать свою работу с применением средств автоматизации. Наоборот, он получает самые широкие возможности для обобщений и может их делать до того, как его работой заинтересуются заведующий отделением и главный врач.

9. На уровнях управления все обобщения делаются только на основании информации из компьютерных историй болезни и из независимых дополнительных источников: из ЗАГС'а (о смертности), из онкодиспансера (о выявленных онкологических заболеваниях), из ВТЭК, из стационара (чтобы оттенить деятельность поликлиники), из поликлиники (чтобы учесть роль стационара в её проблемах) и т.п. Эту информацию нельзя исказить субъективным отношением, поскольку все отчёты, сводки и выборки делаются автоматически. Наконец, в ряде случаев автоматически вырабатываются оценки деятельности конкретных сотрудников и рекомендации об управляющих воздействиях по отношению к ним, включая как специальные способы контроля, так и материальное поощрение. Всё это исключает волюнтаризм руководителей.

10. Действия главного врача и других руководителей в условиях компьютеризации лечебно-диагностического процесса основываются на информации об отклонениях и регулярном сравнительном анализе работы врачей и подразделений. Поскольку информация об отклонениях (о неудовлетворенных потребностях врачей, прежде всего) имеет своим источником конкретные истории болезни, её обоснованность и достоверность всегда легко проверить. Ежемесячный сравнительный анализ работы врачей заканчивается рекомендациями о дополнительном контроле за работой тех или иных сотрудников, причем контроль осуществляется опять-таки через истории болезни. Это означает, что информация, на которой основываются действия руководителей, систематически проверяется ими на достоверность, в необходимых случаях корригируется и потому становится всё более надежной. Любые другие сведения о сотрудниках имеют для их характеристики сугубо подчиненное значение.

11. Легкость обнаружения первоисточника информации о том или ином неблагополучии означает коренное изменение стиля оперативного руководства и ответственности за результаты. Распоряжения руководителя не могут теперь быть общими - они всегда относятся к конкретным пациентам и конкретным врачам. С этими конкретными врачами можно и нужно обсуждать, как улучшить положение, а значит и на себя брать ответственность за результат на очередном отрезке времени. В условиях компьютеризации всегда можно установить ответственного за те или иные успехи и недостатки в работе, но с момента, когда руководитель получает сигнал о неблагополучии, он тоже несет ответственность за неблагополучный участок работы.

12. Ограничение волюнтаризма, интеллектуальная поддержка, чёткое распределение ответственности, регулярные сравнительные оценки для выявления отстающих, освобождение врачей от отчётов и подсчётов, возможность для руководителя получить исчерпывающую информацию о работе врача и его пациентах и при этом не трогать самого врача, возможность следить за рациональным расходованием медицинских ресурсов, - всё это позволяет работать учреждению эффективно, добиваться улучшения конечных результатов: снижать показатели смертности и летальности, улучшать использование коечного фонда, своевременней и квалифицированнее оказывать скорую помощь, раньше выявлять заболевания. Именно по таким конечным показателям (а не по числу приемов, количеству поставленных диагнозов, израсходованных лекарств, проведенных консультаций и проч.) можно и нужно оценивать работу отдельного врача, отделения, медицинского учреждения в целом. Логично основывать на них и другие способы оценки медицинской деятельности - порядок её лицензирования, способы аттестации врачей и аккредитации медицинских учреждений, критерии отношений с субъектами медицинского страхования. Единая основа оценок делает их непротиворечивыми, а значит более действенными. Кроме того, оценка по конечным показателям противодействует затратному механизму, тогда как иные подходы, наоборот, порождают его.

 

39. Компьютерная история болезни: назначение, структурные компоненты,основные требования?

Компьютерная история болезни, осуществляющая интеллектуальную поддержку врача,должна быть эффективным проводником управляющих воздействий “сверху -вниз”.Она должна обладать свойством настраивать на ряд условий,которые выдвигают руководители учреждений.

 

Радикально изменить информационную среду, в которой протекает лечебно-диагностический процесс, нельзя без усовершенствования истории болезни. В нынешнем виде она не соответствует своему назначению - быть первичным носителем информации. Произвольная форма записей, произвольное содержание, отсутствие сортировки сведений, излишества с единственной целью защититься от упрека в недостаточном внимании к больному - всё это затрудняет пользование историей болезни как для того, чтобы составить представление о пациенте, так и для обобщений, для комплексного анализа.

Результат - снижение клинической и экономической эффективности медицинской помощи. Ясно, что первичный носитель информации должен быть усовершенствован, и сделать это радикально можно только средствами автоматизации. Вопрос в том, как именно и для чего усовершенствовать? Обычно исходят из необходимости разгрузить врача от рутинных записей и обеспечить автоматизированное составление отчётов учреждения. Это неполная и поверхностная постановка задачи.

 

Основные требования

- Эффективный способ ввода информации в историю болезни.

- Полнота и демонстративность выходной информации

- Однократность ввода сведений при их многократности использования

- Любая информация из истории болезни должна выдаваться и на экран,и на печать, и в файл.

- Простота эксплуатации.

 

Первое требование - эффективный способ ввода информации в историю болезни. К сожалению, его часто подменяют лозунгом "освободить от писанины", а он на поверку лишен смысла. Содержательные записи - об установленных фактах и о соображениях врача - в истории болезни необходимы. Их сегодня явно недостает, особенно сведений о том, как врач рассуждал. Средствами автоматизации можно и надо защитить врача и документ от большинства орфографических, стилистических, логических и терминологических ошибок, которыми сегодняшняя история болезни пестрит. Для этого существует немалый набор приемов. Для ряда стереотипных записей (дневники, описание симптоматики при определенных заболеваниях и др.) могут быть заранее заготовлены наборы шаблонов, которые в конкретной истории болезни надо только слегка дополнить. Наконец, надо поручить компьютеру вычисление производных величин. За врачом надо оставить только ввод первичных данных: даты рождения, времени поступления в больницу, срока беременности при первой явке к акушеру, даты операции и пр. Вычислять же возраст больного, длительность госпитализации, срок беременности к настоящему моменту, день послеоперационного или послеродового периода должен компьютер.

 

Второе требование, - полнота и демонстративность выходной информации. С точки зрения интересов пациента, история болезни должна позволять каждому врачу в любой момент получить полное представление о ходе событий, о положении дел в настоящий момент, о планах, намеченных на ближайшее время, причем сведения, требующие срочных мер или указывающие на повышенную опасность для больного, должны выделяться, подчеркиваться. Без этого не обеспечить разумную последовательность действий, их преемственность, их своевременную переоценку. Следовательно, все сведения, которые вводятся врачом в историю болезни, должны строго упорядочиваться независимо от времени и последовательности ввода и предлагаться затем врачу в соответствии с особенностями запроса. Просто просмотреть историю болезни, сделать из неё выписку для другого учреждения, составить этапный или исчерпывающий эпикриз - каждая из этих задач имеет свои особенности, для каждой надо подать информацию в наиболее соответствующем виде. При этом допущенные ошибки, пробелы и несообразности должны бросаться в глаза, чтобы, прежде всего, сам врач мог их легко обнаружить и своевременно устранить.

 

Третье требование к истории болезни - однократность ввода сведений при их многократном использовании. Однажды введенная информация должна затем программно превращаться в любые выходные формы. Эпикризы, выписки из истории, направления к консультантам, направления в стационар, справки, рецепты - для всего этого в истории болезни уже есть необходимые сведения: фамилия больного, его пол, возраст, адрес, фамилия врача, наименование медицинского учреждения, диагнозы. Значит, перечисленные документы должны формироваться из истории болезни автоматически. Так же автоматически и вообще без участия врача должны составляться все отчёты, сводки, списки, основанные на данных историй болезни. Обобщение сведений, имеющихся в историях болезни, должно использоваться не только для официальных отчётов, но, прежде всего, для глубокого сравнительного анализа работы врачей, для обнаружения трудностей и проблем в ходе лечебно-диагностического процесса, для своевременного устранения нежелательных тенденций, для слежения за эффективностью управления. Поэтому информация в истории болезни должна быть организована с расчётом на комплексную обработку данных, чтобы множество историй можно было бы группировать, сортировать и сосчитывать по всем признакам, которые имеют клинико-организационное значение. Форма истории болезни должна открывать возможность составления любых имеющих медицинский смысл списков и числовых таблиц.

 

Четвертое требование - любая информация из истории болезни должна выдаваться и на экран, и на печать, и в файл. Экран позволяет быстро ориентироваться и тут же вносить в историю болезни поправки, распечатки обеспечивают культуру "бумажного" дубликата истории болезни и документов, служащих для обмена между врачами (выписки, эпикризы, направления, справки, рецепты). Запись в файл позволяет врачу отредактировать выходной документ по своему вкусу и только потом напечатать его.

 

Пятое требование - простота эксплуатации. Усовершенствованная история болезни не должна требовать от врача никаких специальных знаний и навыков, кроме владения, клавиатурой компьютера.

 

Базовая структура

Комплекс для ведения компьютерной истории болезни состоит из самой истории болезни, большого комплекта справочников и программы ввода и вывода информации. История болезни имеет 3 раздела: "Паспортная часть", "Социальная характеристика", "Медицинское состояние".

Содержание паспортной части - фамилия и инициалы, дата рождения, пол, домашний адрес, фонд медицинского страхования и номер страхового полиса. В поликлинике к этому добавляются группа учёта и дата взятия в группу, в стационаре - дата и время поступления, сведения об экстренности, о давности болезни, направившем учреждении, диагнозе при направлении, фамилия врача приемного покоя и т.п.

Раздел "Социальная характеристика" позволяет подробно охарактеризовать жилищные условия, материальное и семейное положение пациента, его образование, профессию и место работы или учебы (а для неработающих - причины незанятости), профессиональные вредности, необходимость трудоустройства (в поликлинической истории болезни), группу инвалидности, принадлежность к особым контингентам (участники войн, беженцы, пострадавшие от радиации и др.)) психо-социальные особенности.

Основной раздел истории болезни - "Медицинское состояние" - содержит большое число подразделов, позволяющих зафиксировать установленные диагнозы, осложнения, онкологические подозрения и онкологический риск, задачи госпитализации или диспансерного наблюдения, запросы врача на консультации, лабораторные и другие специальные исследования (и их удовлетворение), проведенные операции и процедуры, выдачу листка нетрудоспособности, исходы лечения, для женщин -акушерский анамнез и сведения о беременности. Здесь же фиксируются организационные проблемы, возникающие у врача при ведении пациента: отсутствие или задержка с предоставлением тех или иных средств, его замечания в адрес предыдущих медицинских этапов, замечания медицинской сестре. Наконец, есть специальные разделы для внесения в историю болезни рекомендаций и замечаний руководителя.

 

Раздел "Социальная характеристика" позволяет подробно охарактеризовать жилищные условия, материальное и семейное положение пациента, его образование, профессию и место работы или учебы (а для неработающих - причины незанятости), профессиональные вредности, необходимость трудоустройства (в поликлинической истории болезни), группу инвалидности, принадлежность к особым контингентам (участники войн, беженцы, пострадавшие от радиации и др.) психо-социальные особенности.

Основной раздел истории болезни - "Медицинское состояние" - содержит большое число подразделов, позволяющих зафиксировать установленные диагнозы, осложнения, онкологические подозрения и онкологический риск, задачи госпитализации или диспансерного наблюдения, запросы врача на консультации, лабораторные и другие специальные исследования (и их удовлетворение), проведенные операции и процедуры, выдачу листка нетрудоспособности, исходы лечения, для женщин -акушерский анамнез и сведения о беременности. Здесь же фиксируются организационные проблемы, возникающие у врача при ведении пациента: отсутствие или задержка с предоставлением тех или иных средств, его замечания в адрес предыдущих медицинских этапов, замечания медицинской сестре. Наконец, есть специальные разделы для внесения в историю болезни рекомендаций и замечаний руководителя.

 

Вывод информации

Компьютерная история позволяет легко и быстро ориентироваться в информации, которая накапливается о пациенте. Врач может просматривать то те, то другие её разделы или их комбинацию. Прежде всего, на экран выводится титул истории болезни: паспортная часть, социальное состояние и основной диагноз. Из предложенного тут же меню можно по желанию вызвать на экран или распечатать а) полную историю болезни, начиная от любой заданной даты до сегодняшнего дня, за исключением протоколов операций, б)"выписку из истории болезни" (то же самое, но без разделов "Организационные трудности", "Рекомендации врачу" и "Замечания" и без сведений о запланированных, но не осуществленных мерах) с включением анализов, рекомендаций следующему медицинскому этапу и любых дополнительных текстов, "этапный эпикриз" (все сведения о запланированных, но не осуществленных мерах), дневники за любой отрезок времени, только лечебные назначения, только описание жалоб, анамнеза и течения болезни, только дополнительные тексты, наконец, протоколы операций и процедур.