Глава 1. Целостный подход в медицине

Итак, мы рассмотрели частичное самоуничтожение, принимающее форму подавления личности за счет опосредованных и прямых атак на тело. В действительности трудно провести четкую границу между внешними и внутренними формами саморазрушения, которые могут носить как общий, так и местный характер. Именно весь комплекс факторов является предметом изучения официальной медицинской науки. Исходя их того, что, повинуясь подсознательным мотивам, человек отрезает себе ухо или вырывает глаз, логично предположить, что те же подсознательные механизмы могут провоцировать развитие структурных патологий этих органов. Как мы убедились, есть немало людей, которые голодают или истязают собственное тело, обрекая его на медленное умирание. Почему бы не предположить, что, например, при туберкулезе следует винить не пресловутую туберкулезную палочку, а некоторых ее носителей, которые изначально обеспечивают ей благоприятную среду, для развития? Мы видели, как из подсознательного чувства самосохранения некоторые люди лишают себя одного органа за другим и подвергают свое тело повторным хирургическим операциям. Какими бы бессмысленными такие операции ни представлялись, не означает ли упорное желание пациентов их делать из-за того, что саморазрушительный процесс уже начался и протекает в органах, от которых они хотят избавиться?
Подобные вопросы вызывают возмущение и яростное сопротивление как у врачей, так и у обывателей. Как ни странно, одна из причин этого противодействия носит теологический характер. На протяжении многих веков дисфункция какого-либо органа считалась неподвластной воле
человека и соответственно указам церкви и государства. Исключение составляли конечности человека. Таким образом, с жалобами на сердце или печень всегда обращались к лекарю, в то время как «неправильное» поведение рук и ног было в компетенции священников и судей (позднее и психиатров). Прошло немало времени, прежде чем этими вопросами занялась официальная медицинская наука. И поныне эти знания едва ли можно назвать популярными. В самом деле, обывателю порой очень сложно понять, что некоторые преступления предопределены структурной патологией организма преступника.
Тем не менее современная медицина придерживается именно такой точки зрения. Традиционные методы оценки поведения с позиции морально-нравственных и государственных законов постепенно вытесняются научной психиатрической методологией. Впрочем, общество до сих пор имеет весьма смутное представление о тех, кого называют «сумасшедшими». Однако психиатры, работая с такими пациентами, не считают их поведение тайной за семью печатями, так как их реакции вполне поддаются методам научного и социального исследования. Психиатрия пошла еще дальше, сделав попытку соотнесения собственных специфических теорий с позициями традиционной медицины. При этом не следует забывать, что мы только встали на этот многообещающий путь.
Извечная двойственность и противостояние разума и материи, души и тела, начиная со средних веков, доминировали в общественном сознании, и это имело определенные (кажущиеся) преимущества. Так, патологическое поведение самоубийцы вовсе не считалось медицинской проблемой. В таких случаях общественное мнение апеллировало к государственным и церковным авторитетам. В пространной дискуссии по поводу способов саморазрушения мы не можем ограничиться функцией рук и ног, но должны выяснить основополагающие мотивы, являющиеся предметом исследования психиатров и врачей иной специализации. Каждый человек использует собственную схему саморазрушения; одни из них очевидны, другие носят скрытый характер. Не исключено, что органическое заболевание является одной из таких схем*.
*Я ошибочно полагал, что термин «органическое самоубийство», употребляемый по отношению к самоуничтожению посредством соматических заболеваний, является моим собственным изобретением. Позднее я убедился в том, что его уже употребляли другие исследователи; например, Хеснард и Лафор («Процесс самонаказания», Париж, 1931) пишут: «...больные люди совершают органические самоубийства, — и далее развивают свою мысль, —...в любой области медицины органическое недомогание может рассматриваться как средство самонаказания».
Эта концепция вовсе не противоречит фактам, взятым на вооружение анатомией и психологией. Подобные теории не раз выдвигались подвижниками от медицины, такими как Георг Гродцек в Европе и Смит Эли Джелифф в Америке*.
*Джелифф выдвинул эту теорию более 20 лет тому назад, когда сообщил о случае кожного заболевания, связанным с эмоциональным конфликтом. С этого момента он, несмотря на явный скептицизм и жестокое противостояние коллег, продолжал придерживаться этой позиции. Он провел исследования эмоциональных факторов при заболеваниях астмой, бронхитом, туберкулезом, гипертонией, нефритом, болезнях костей и суставов, позвоночника, щитовидной железы и глаз. Его библиография насчитывает более 40 названий. См. также: «Психопатология и органическое заболевание». Архивы неврологии и психиатрии, 1922, т. VIII, с. 639; «Инстинкт смерти при соматических и психических отклонениях». Психоаналитический обзор, апрель 1933,

т. ХС, с. 121; «Цена лечения». Журнал Американской медицинской ассоциации», 1930, т. ХС, с. 1393.
Как известно, страстное желание в неврологии называют «эндогенным стимулом», который воздействует на органы и мышцы тела. Передача этого импульса может осуществляться физиологическим или химическим способом, то есть посредством гормонов и нервных волокон. Передача нервного импульса может быть произвольной и непроизвольной, причем в обоих случаях происходит как стимуляция, так и подавление нервных волокон. Однако теоретически допустимо, что импульсы, возникающие в связи с саморазрушительными тенденциями, преобразуются автономной нервной системой и поступают на рецепторы мускулатуры. В результате происходит непроизвольное повреждение органа.
Именно этот вопрос является краеугольным камнем в изучении психогенезиса соматических заболеваний. Все врачи согласны с тем, что паралич, тремор, опухоль, атония, судороги и другие «функциональные» симптомы могут проявляться вследствие психологических факторов. Технически такие симптомы называют «истерическими». Однако их считают обратимыми, так как они не предполагают структурных изменений тела. Травмирование органа, «саморазрушение», с философской точки зрения, функционально. Например, все врачи знакомы со случаями истерической слепоты. Пациент ничего не видит, но офтальмологи не могут обнаружить никаких структурных нарушений глаз. В этом случае зрение «разрушено» (обычно временно), но глаза не повреждены; впрочем, с практической точки зрения такое определение несостоятельно. Подмоченный порох утрачивает свои функции, хотя и не претерпел никаких структурных изменений. И все же многие врачи проводят разделительную черту между функциональными расстройствами и структурной патологией «органического» заболевания.
Однако такое утверждение несостоятельно по трем причинам:
1. Иногда «истерические» расстройства приобретают характер хронического и структурного заболевания.
2. Фактическое, видимое нарушение тканей может быть (и, по сути, бывает) результатом самовнушения как такового*.
3. Истерические и органические заболевания характеризуются одними и теми же мотивами. Нередко во время осмотра пациента выясняется, что «органическое» заболевание представляет лишь признак общего распада личности, настроенной на самоуничтожение. Может случиться так, что органическое и функциональное расстройства сосуществуют и по мере обострения или временной ремиссии одно замещает другое.
*Это утверждение неоднократно проверялось экспериментально. После вскрытия нарывов и удаления бородавок оставались шрамы, которые долго не заживали. См.: X. Ф. Данбар. Эмоциональные и физические перемены. Колумбия, 1935), с. 374, 379-380, 400. См. также подробный обзор в Журнале Американской медицинской ассоциации, январь 1936 г., с. 235.
Указанные факты свидетельствуют об иллюзорности разделения разума и материи. Впрочем, некоторые врачи испытывают облегчение, когда выясняется, что заболевание имеет психологические корни и они могут переложить груз ответственности на плечи психиатров. Такие терапевты привыкли считать, что «инстинкт самосохранения» не позволяет человеку наносить себе увечье; что бы ни вообразил себе «безумный» разум пациента, это никак не отразится на биологических процессах, протекающих в теле, которые по сути своей конструктивны и способны противостоять агрессивной среде и больной психике. Согласно такой позиции пациент обращается к врачу за помощью, когда ему приходится в попытке защитить свое тело один на один противостоять ударам злосчастной судьбы, «нападению» вредоносных микробов и бактерий. При этом врач закрывает глаза на тот факт, что враг, с которым приходится бороться, нередко является врагом внутренним и является неотъемлемой частью самого пациента. Этот враг охотно возлагает на врача ответственность за исход поединка и делает все возможное, чтобы свести результаты лечения на нет. Микробы, плохая пища и острые углы — все это способно нанести травму. Однако нередко создается впечатление, что пациент встречает болезнь с распростертыми объятиями.
У читателя может сложиться превратное впечатление о том, что автор в стремлении объяснить причины заболеваний закрывает глаза на внешние факторы. Это не так. Я лишь хочу акцентировать внимание на возможности пересмотра позиции относительно причин заболевания в свете подсознательных мотивировок. Мы уже убедились в том, что обстоятельства, выглядевшие на первый взгляд случайными, нередко определялись намерениями самой жертвы; стоит вспомнить о том, что такой прагматичный общественный институт, как Совет по национальной безопасности, не уверен в адекватности термина «несчастные случаи». Люди именно выбирают злую судьбу, они выбирают бедность, наказание, они выбирают заболевание. Однако это происходит далеко не всегда, не со всеми и не применимо ко всем болезням. И все же речь идет о явной тенденции, которую официальная медицина недооценивает, предлагая красивые, но в корне неправильные объяснения.
Рассмотрим такое широко распространенное органическое заболевание, как фурункул. Как врачей нас учили тому, что заболевание следует рассматривать в рамках физических и химических процессов. Поэтому, если к нам обращается пациент с фурункулом на шее, мы начинаем припоминать все то, чему нас научил практический опыт. Мы вспоминаем о бактериальной флоре, механических осложнениях, содержании сахара в крови; мы предполагаем возможные варианты химического противодействия и повышения иммунной защиты с помощью лекарственных препаратов; мы рефлектируем по поводу лейкоцитов, антигенов, содержания в крови кислорода: мы анализируем вздутие кожных покровов, измеряем температуру тела, спрашиваем о болевых ощущениях и пытаемся найти оптимальный метод решения этой проблемы. Осмелюсь предположить, что чувства, желания и разочарования пациента, обратившегося по поводу фурункула, останутся вне поля нашего зрения, ибо эти аспекты выпадают из сферы практического воздействия. Полагаю, что никто не будет всерьез рассматривать такую тему, как «психология фурункула», или анализировать в этой связи некие эмоциональные факторы. Однажды со мной консультировалась молодая замужняя женщина, которая сетовала на то, что не могла угодить многочисленной родне мужа. Ценой неимоверных усилий она скрывала свои истинные чувства по отношению к новоявленным родственникам. В результате подавленная внешняя агрессивность трансформировалась во враждебность по отношению к ней самой. Три года назад ее навещала свекровь, и во время этого визита у невестки появились «фурункулы устрашающего вида, которые не поддавались никакому лечению». Сразу же после отъезда нежеланной гостьи они исчезли. Аналогичная картина повторялась неоднократно. «Как только приезжал кто-нибудь из его родственников, у меня моментально появлялся фурункул!» Вскоре после визита ко мне эта женщина в очередной раз ожидала свекровь в гости. Когда мать сына приехала, вместо фурункулов у невестки произошел «нервный срыв», сопровождавшийся острым воспалением седалищного нерва, которое не проходило в течение двух с половиной месяцев.
В чем же смысл этих феноменов? Можно уйти от ответа и заявить об отсутствии какого-либо смысла и взаимосвязи между кажущейся причиной и следствием. Можно встать на позиции научного агностицизма и оставить решение этого вопроса за скобками, но это ни на шаг не приблизит нас к пониманию сути вопроса. Конечно, есть возможность умозрительных спекуляций по поводу случайности таких совпадений и некой предопределенности явлений. Однако такие объяснения будут выглядеть неубедительно в силу повторяющегося характера заболевания. (Естественно, я не утверждаю, что визит любой свекрови сопряжен с появлением у ее невестки фурункулов. Как следует из многочисленных медицинских публикаций и практического врачебного опыта, физические заболевания в значительной степени обусловлены эмоциональными переживаниями и стрессовыми ситуациями. Так, у стенографистки проходят кожные высыпания, как только деспот-начальник отправляется в отпуск; студент колледжа испытывает мучительные головные боли на лекциях нелюбимого преподавателя; адвокат испытывает невыносимую боль в правой руке, если садится с левой стороны от своего старшего партнера; пианист вынужден бросить карьеру музыканта, так перед каждым концертом у него сильно потеют руки, чего не бывает в любое другое время. Этот список сможет увеличить любой прозорливый врач. Однако фурункул — это то, что можно увидеть и пощупать; именно поэтому я привожу данный пример.)
Но, возможно, этот случай следует идентифицировать как проявление истерии? Иными словами, можно предположить, что фурункулы пациентки являются «ненастоящими». Они, мол, имеют некую подсознательную природу, которая, впрочем, не ограничивает их роста и болезненности. Ну и какой смысл навешивать ярлык «истерического происхождения», если фурункулы остаются фурункулами и болят, как в любом ином случае?
В третьей части этой книги, говоря о членовредительстве (вспомним о том, что есть люди, «больным местом» которых являются именно кожные покровы), мы отметили, что подсознательные мотивы, определяющие такого рода самоуничтожение, обязаны своим появлением: а) импульсу враждебности, направленному на внешний объект или субъект; б) импульсу стремления к самонаказанию, порожденному чувством вины и определяющему враждебность; в) эротической составляющей, носящей характер мазохистской жертвенности. В дополнение к перечисленному можно упомянуть второстепенные сознательные мотивы.
Вернемся к нашему случаю и попробуем его проанализировать в свете вышеупомянутого. Вполне правдоподобным будет предположение о том, что враждебные эмоции этой женщины, источник которых очевиден, не могли быть выражены явно, словом или делом, и поэтому трансформировались в саморазрушительные тенденции, проявившиеся с помощью неизвестного физиологического механизма как органические нарушения. Как и в других случаях, эта тенденция преследует три цели. Во-первых, ненависть находит свой выход; во-вторых, совестливая женщина стыдится собственной враждебности и поэтому подсознательно стремится к наказанию; и, наконец, достигается внешняя и второстепенная цель — отвадить нежелательных визитеров.
На мой взгляд, такая интерпретация наиболее правдоподобна. Даже в том случае, когда причиной появления фурункула является стафилококковая инфекция, не стоит исключать значение психологических факторов. Я вовсе не претендую на новое слово в психогенезисе. Было бы некорректным употреблять этот термин там, где можно ограничиться практическим применением психологических знаний. Точно так же было бы неверным соотносить определение «генезис» исключительно с физическими или химическими понятиями. В организме человека происходит нескончаемая битва между инстинктом смерти и инстинктом самосохранения; при этом просматриваются как психологические составляющие этой борьбы, так и физические и химические аспекты. Я не утверждаю, что психологический фактор всегда остается доминирующим, но пытаюсь выявить закономерности, определяющие единство целей в физических, химических, эмоциональных и поведенческих реакциях личности, то есть, согласно Фрейду, пытаюсь идентифицировать биологический феномен во всей его целостности.

Можно предположить, что в одних случаях подсознательные саморазрушительные тенденции проявляются произвольно, а в других случаях атака на внутренние органы носит подсознательный, непроизвольный характер. Иногда можно говорить об одновременном проявлении этих тенденций. Практически, в большинстве случаев, точное определение характера психосоматической атаки не имеет значения, но теоретически весьма важно идентифицировать специфические факторы, ответственные за соматическое заболевание. Вероятно, в будущем медицинская наука будет комплексно подходить к изучению как внешних, так и внутренних эмоциональных факторов, ответственных за развитие физиологических патологийх[1].
[1]Уже проводился подобный анализ в связи с нервной системой человека (Д же л ифф и Уайт. Заболевания нервной системы, Филадельфия, Лия & Фибайгер, шестое издание, 1935). В предисловии к этой книге авторы пишут:
«Подобно тому, как в других областях научного знания ученые придерживаются концепции энергетического перераспределения, мы взяли за основу концепцию, согласно которой человеческий организм представляет собой открытую энергетическую систему, в которой осуществляется захват, трансформация и распределение энергии».
Однако я имею в виду не только нервную систему как таковую, но Рассматриваю человека с точки зрения всех существующих медицинских дисциплин и не провожу разделения между болезнями сердца и легких, нарушениями работы органов пищеварения и кожными заболеваниями и т. д.
Такое будет возможно осуществить совместными усилиями терапевтов, хирургов и психиатров. Эти исследования уже проводятся*. При этом неважно, будет ли дан ответ на вопрос о причастности психологической составляющей к проявлению органических нарушений. Мне представляется, что главная цель состоит в более глубоком исследовании феномена человека как одухотворенной системы физических, химических, психологических и социальных сил.
*Напр., в Институте психоанализа, Чикаго, Пресвитерианской больнице, Нью-Йорк, и Клинике Меннингера, Топика, шт. Канзас.
Мы же ограничимся рассмотрением нашего главного тезиса, согласно которому саморазрушение, проявляющееся как органическое заболевание, подразумевает психологический фактор, который иногда можно идентифицировать. Итак, попробуем изучить органические заболевание в соответствии с известной формулой, определяющей три основных мотива: агрессию, чувство вины и эротизм.