Понятие об операциях на органах грудной полости (резекция легкого, пневмотомия, пульмонэктомия, ушивание ран сердца, понятие об операциях на коронарных сосудах). Пункция перикарда.

Методика резекции легких различна вследствии анатомических особенностей расположения артерий, вен и бронхов. При всех вариантах резекции легких этапами операции являются:

а) Выделение легкого из сращений. В случаях сращений между параметальной к висцеральной плеврами выделение легкого должно быть полным. Рыхлые сращения между плевральными листками разделяют рукой или марлевым тупфером. Плотные сращения рассекают длинными изогнутыми ножницами. При удалении легкого, прочно сращенного с париетальной плеврой по всей поверхности, лучше не разъединять плевральные листки, а выделить легкое вместе с париетальной плеврой – экстраплеврально. При экстраплевральном выделении легкого плотную париетальную плевру отделяют от боковой, задней и передней стенки грудной полости марлевым тупфером или ножницами. Вблизи переднего и заднего краев легкого париетальную плевру рассекают и к корню легкого подходят интраплеврально;

б) Обработка легочных сосудов и бронхов. Вначале обрабатывают легочные артерии, чтобы после перевязки вен удаляемая часть легкого не переполнялась кровью. Сосуды обнажают после расечения висцерального плеврального листка и разделение окружающей их клетчатки. После этого обходят сосуд диссектором. На центральный и перифферический концы выделенного сосуда накладывают две лигатуры, а между ними – две прошивные лигатуры. Сосуд рассекают между прошивными лигатурами. Выделение бронха производят ножницами и марлевыми тупферами на изогнутых корнцангах. Под бронх проводят резиновую держалку, которой оттягивают его к периферии. Бронх пересекают с таким расчетом, чтобы длинна его культи не превышала 5-7 мм. Затем аспирируют жидкое содержимое из культи и ушивают через все слои;

в) дренирование плевральной полости.

Плевральную полость после всех операций на легких перед зашиванием грудной стенки необходимо дренировать. После пневмонэктомии вводят один клапанный дренаж через VIII межреберье по задней подмышечной линии. Этот дренаж опускают в сосуд с антисептической жидкостью.

Пневмотомия. Ее производят при фиброзно-кавернозном туберкулезе и при остром абсцессе легкого. При кавернах в верхних долях легкого пневмотомию осуществляют со стороны подмышечной ямки, а при полостях в нижних долях – ниже угла лопатки. Обнажают и поднадкостнично резецируют на протяжении 10-12 см. II-III ребра. Затем небольшим разрезом заднего листка реберной подкостницы, внутригрудинной фасции и париетальной плевры определяют свободно или заращена плевральная полость.При заращенной плевральной полости производят пробную пункцию легкого. При получении в шприце гноя полость в легком вскрывают электротомом, удаляют некротические и гнойные массы. Полость в легком томпонируют. Края кожи вворачивают в рану и подшивают к краям рассеченной надкостницы и утолщенной париетальной плевры. При свободной плевральной полости вскрытие абсцесса может приветси к осложнению в виде гнойного плеврита. Поэтому пневмотомию безопаснее осуществлять после образования сращений между париетальной и висцеральной плеврами. Для создания сращений расширяют сделанное отверстие в париетальной плевре до 5-7 см. к краям этого окна. Рану тампонируют. Через 10-12 дней, когда образуются достаточно прочные плевральные сращения, производят вскрытие полости в легком.

Пневмонэктомию производят боковым доступом по пятому межреберью либо передним доступом по четвертому или пятому межреберью. Полностью выделяют легкое, перевязывают и рассекают легочную связку, дорсальнее диафрагмального нерва и параллельно ему рассекают над корнем легкого медиастинальную плевру. При правосторонней пневмонэктомии после рассечения медиальной плевры в верхней части корня легкого обнаруживают передний ствол правой легочной артерии. Под правую легочную артерию подводят диссектор и обрабатывают ее. Затем обрабатывают и пересекают верхнюю и нижнюю легочные вены. Правый главный бронх выделяют до трахеи, прошивают и пересекают после наложения зажима на периферическую часть. Легкое удаляют. При левосторонней пневмонэктомии после рассечения медиастинальной плевры выделяют левую легочную артерию. Артерию и верхнюю легочную вену обрабатывают ручным способом и пересекают. Бронх вытягивают из средостения и выделяют из трахеобронхиального угла. После этого прошивают и пересекают бронх. Легкое удаляют.

Ушивание ран сердца.

Если рана располагается в области прокции сердца, что дает основание предполагать изолированное ранение сердца, следует делать разрез через имеющуюся рану, постепенно расширяя ее. В большинстве случаев при ушивании ран сердца используют чресплевральный доступ.

Техника. Сначала проводят вертикальный разрез по парастернальной линии слева от IV до VI ребра; затем линию разреза направляют горизонтально по четвертому межреберью до передней подмышечной линии. Вскрывают полость по 4 межреберью и пересекают хрящ IV ребра, а при недостаточной податливости грудной стенки еще III и V реберный хрящ. Рану перикарда расширяют ножницами до 8-10 см.; при ранениях задней стенки рекомендуется рассекать перикард по ходу длинной оси сердца на I см кпереди от диафрагмального нерва. При рассечении перикарда быстрым движением закрывают рану сердца указательным пальцем. Рану ушивают узловыми шелковыми нитками. Швы зашивают до соприкосновения краев раны, избегая прорезывания мышцы. После ушивания раны сердца перикардиальную полость освобождают от сгустков крови: разрез перикарда ушивают кетгутовыми швами. Рану грудной клетки зашивают послойно.

Пункция перикарда проводится с диагностической и лечебной целью (гидроперикардум, экссудативный перикардит).Способы: по Ларею, по Морфану.

Длинную иглу, соединенную со шприцем, вводят между мечевидным отростком грудины и левой частью реберной дуги в краниальном направлении под углом 45⁰ к поверхности тела. Прокалывают кожу, подкожную клетчатку, прямую мышцу живота с апоневрозом. Подход к перикарду чувствуют по начинающимся колебаниям иглы в ритме сокращений сердца. После прокола перикарда через иглу эвокуируют жидкость, количество которой может достигать 1-2 л. По окончании отсасывания иглу извлекают. Место прокола заклеивают пластырем.