О групповом несчастном случае (тяжелом несчастном

ИЗВЕЩЕНИЕ

О групповом несчастном случае (тяжелом несчастном

случае, несчастном случае со смертельным исходом) <*>

 

1. ____________________________________________________________

(наименование организации, ее ведомственная и отраслевая

 

____________________________________________________________

принадлежность (ОКОНХ основного вида деятельности),

 

____________________________________________________________

местонахождения и юридический адрес; фамилия и инициалы

 

___________________________________________________________

работодателя - физического лица, его регистрационные данные,

____________________________________________________________

вид производства, адрес, телефон, факс)

2. ____________________________________________________________

(дата и время (местное) несчастного случая, выполнявшаяся работа

____________________________________________________________

<**>, краткое описание места происшествия и обстоятельств,

 

____________________________________________________________

при которых произошел несчастный случай) ____________________________________________________________

3. ____________________________________________________________

(число пострадавших, в том числе погибших)

4. ____________________________________________________________

(фамилия, инициалы и профессиональный статус <**> пострадавшего

____________________________________________________________

(пострадавших), профессия (должность) <**>, возраст - при

____________________________________________________________

групповых несчастных случаях указывается для каждого

____________________________________________________________

пострадавшего отдельно) ____________________________________________________________

5. ____________________________________________________________

(характер <**> и тяжесть повреждений здоровья, полученных

____________________________________________________________

пострадавшим (пострадавшими), - при групповых несчастных

____________________________________________________________

случаях указывается для каждого пострадавшего отдельно) ____________________________________________________________

6. ____________________________________________________________

(фамилия, инициалы лица, передавшего извещение,

____________________________________________________________

дата и время передачи извещения)

7. ____________________________________________________________

(фамилия, инициалы лица, принявшего извещение,

____________________________________________________________

дата и время получения извещения)

--------------------------------

<*> Передается в течение суток после происшествия несчастного случая в органы и организации, указанные в ст. 228 Трудового кодекса Российской Федерации, по телефону, факсом, телеграфом и другими имеющимися средствами связи.

<**> При передаче извещения отмеченные сведения указываются и кодируются в соответствии с установленной классификацией.

 

 

Приложение № 2

Форма 2

 

Форма Н-1

 

Один экземпляр направляется

пострадавшему или его

доверенному лицу

 

УТВЕРЖДАЮ

____________________________

(подпись, фамилия, инициалы

работодателя (его представителя)

 

"__" ______________ 200_ г.

 

Печать

 

АКТ № ____

АКТ

О расследовании группового несчастного случая

(тяжелого несчастного случая, несчастного случая

Со смертельным исходом)

 

Расследование несчастного случая, ____________________________

(группового, тяжелого, со смертельным исходом)

 

происшедшего "__" _____________ 200_ г. в ____ час. ____ мин.

____________________________________________________________

(наименование, место нахождения, юридический адрес организации,

____________________________________________________________ отраслевая принадлежность (ОКОНХ основного вида

____________________________________________________________ деятельности), наименование вышестоящего федерального органа

____________________________________________________________ исполнительной власти; фамилия, инициалы

____________________________________________________________

работодателя - физического лица)

____________________________________________________________

проведено в период с "__" ________ 200_ г. по "__" _______ 200_ г.

 

Лица, проводившие расследование несчастного случая:

____________________________________________________________

(фамилии, инициалы, должности, место работы)

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

Лица, принимавшие участие в расследовании несчастного случая:

____________________________________________________________

(фамилия, инициалы доверенного лица пострадавшего

____________________________________________________________(пострадавших); фамилии, инициалы, должности и место работы

____________________________________________________________ других лиц, принимавших участие в расследовании

____________________________________________________________

несчастного случая)

1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):

фамилия, имя, отчество _______________________________________

пол (мужской, женский) _______________________________________

дата рождения _______________________________________________

профессиональный статус _____________________________________

профессия (должность) _______________________________________

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

____________________________________________________________ (число полных лет и месяцев)

 

в том числе в данной организации ______________________________,

(число полных лет и месяцев)

семейное положение __________________________________________

(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст

____________________________________________________________членов семьи, находящихся на иждивении пострадавшего)

____________________________________________________________

 

2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж ________________________________________

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте

/первичный, повторный, внеплановый, целевой/

------------------------------------------------------------------------------------------

(нужное подчеркнуть)

по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай _______________________________________

(число, месяц, год)

Стажировка: с "__" ___________ 200_ г. по "__" ___________ 200_ г.

____________________________________________________________

(если не проводилась - указать)

 

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай:

с "__" ________ 200_г. по "__" _________ 200_ г. ____________________________________________________________

(если не проводилось - указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай _______________

(число, месяц, год, № протокола)

 

3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай______________________________________________

(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или)

____________________________________________________________

вредных производственных факторов со ссылкой на сведения,

____________________________________________________________содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)

 

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю

____________________________________________________________

(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)

____________________________________________________________

 

4. Обстоятельства несчастного случая

____________________________________________________________

(описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю,

____________________________________________________________

(последовательное изложение событий и действий пострадавшего

____________________________________________________________

пострадавших) и других лиц, связанных с несчастным случаем,

____________________________________________________________ характер и степень тяжести, полученных пострадавшим

____________________________________________________________(пострадавшими) повреждений с указанием поврежденных мест,

____________________________________________________________

объективные данные об алкогольном или ином опьянении

____________________________________________________________

пострадавшего (пострадавших) и другие сведения, установленные

____________________________________________________________в ходе расследования)

____________________________________________________________

 

5. Причины, вызвавшие несчастный случай ______________________

(указать основную и

____________________________________________________________

сопутствующие причины несчастного случая со ссылками на

____________________________________________________________

нарушенные требования законодательных и иных нормативных

____________________________________________________________ правовых актов, локальных нормативных актов)

____________________________________________________________

____________________________________________________________

 

6. Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:

____________________________________________________________

(фамилии, инициалы, должности (профессии) лиц с указанием

____________________________________________________________

требований законодательных, иных нормативных правовых и

____________________________________________________________

локальных нормативных актов, предусматривающих их ответствен-

____________________________________________________________

ность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая,

 

____________________________________________________________

указанными в п. 5настоящего акта; при установлении факта грубой

___________________________________________________________

неосторожности пострадавшего (пострадавших) указать

____________________________________________________________ степень его (их) вины в процентах)

 

7. Квалификация и учет несчастного случая

____________________________________________________________

(излагается решение лиц, проводивших расследование несчастного

____________________________________________________________

случая, о квалификации несчастного случая со ссылками на

____________________________________________________________

соответствующие статьи Трудового кодекса Российской Федерации

____________________________________________________________

и пункты Положения об особенностях расследования

____________________________________________________________

несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и

____________________________________________________________

организациях, утвержденного Постановлением Минтруда России

____________________________________________________________ от 24 октября 2002 г. № 73, и указывается наименование

____________________________________________________________

организации (фамилия, инициалы работодателя - физического лица),

____________________________________________________________ где подлежит учету и регистрации несчастный случай)

 

8. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

____________________________________________________________

(указать содержание мероприятий и сроки их выполнения)

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

9. Прилагаемые документы и материалы расследования:

____________________________________________________________

(перечислить прилагаемые к акту документы и

____________________________________________________________материалы расследования)

____________________________________________________________

____________________________________________________________

 

Подписи лиц, проводивших

расследование несчастного случая ___________________________

(фамилии, инициалы, дата)

___________________________

 

___________________________

 

 

Приложение № 5

Форма 5

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ПРОТОКОЛ

ПРОТОКОЛ

СООБЩЕНИЕ

Принятых мерах

 

 

Несчастный случай на производстве, происшедший ______________

(дата несчастного случая)

с ___________________________________________________________

(фамилия, инициалы пострадавшего)

работающим (ей), работавшим (ей) _____________________________

(профессия (должность) пострадавшего,

 

____________________________________________________________

место работы: наименование, место нахождения и юридический

 

____________________________________________________________

адрес организации, фамилия и инициалы работодателя - физического

 

____________________________________________________________

лица и его регистрационные данные)

Данный несчастный случай оформлен актом о несчастном случае на производстве

№ ___, утвержденным "__" _________ 200_ г. ____________________

____________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы лица, утвердившего акт о несчастном случае на производстве)

 

Последствия несчастного случая на производстве:

1) пострадавший выздоровел; переведен на другую работу; установлена инвалидность III, II, I групп; умер (нужное подчеркнуть);

2) окончательный диагноз по заключению (справке) лечебного учреждения

___________________________________________________________

(при несчастном случае со смертельным исходом - по заключению

____________________________________________________________

органа судебно-медицинской экспертизы)

3) продолжительность временной нетрудоспособности пострадавшего _____ дней.

Освобожден от работы с "__" ________ 200_ г. по "__" ______ 200_ г.

Продолжительность выполнения другой работы (в случае перевода пострадавшего на другую работу) ________ рабочих дней;

4) стоимость испорченного оборудования и инструмента в результате несчастного случая на производстве _______________________ руб.;

5) стоимость разрушенных зданий и сооружений в результате несчастного случая на производстве ________________________ руб.;

6) сумма прочих расходов (на проведение экспертиз, исследований, оформление материалов и др.) ___________________________ руб.;

7) суммарный материальный ущерб от последствий несчастного случая на производстве ______________________________________ руб.;

(сумма строк 4 - 7)

8) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат пострадавшему в возмещение вреда __________________________________________;

(дата и номер приказа (распоряжения) страховщика о назначении указанных сумм, размер сумм)

9) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат лицам, имеющим право на их получение (в случае смерти пострадавшего)

____________________________________________________________

(дата и номер приказа (распоряжения) страховщика

___________________________________________________________;

о назначении указанных сумм, размер сумм)

10) сведения о решении прокуратуры о возбуждении (отказе в возбуждении) уголовного дела по факту несчастного случая на производстве ________________________________________________

____________________________________________________________

(дата, номер и краткое содержание решения прокуратуры

____________________________________________________________

по факту данного несчастного случая) ____________________________________________________________

 

Принятые меры по устранению причин несчастного случая на производстве:________________________________________________

(излагается информация о реализации мероприятий по устранению

 

____________________________________________________________

причин несчастного случая, предусмотренных в акте о

____________________________________________________________

несчастном случае, предписании государственного инспектора

____________________________________________________________

труда и других документах, принятых по ____________________________________________________________

результатам расследования ____________________________________________________________

____________________________________________________________

 

Работодатель (его представитель) ______________________________

(фамилия, инициалы, должность, подпись)

 

Главный бухгалтер ___________________________________________

(фамилия, инициалы, подпись)

Дата

Приложение № 9

Форма 9

 

ЖУРНАЛ

регистрации несчастных случаев на производстве <*>

______________________________________________________________________________________

(наименование организации, фамилия, имя, отчество ___________________________________________________________________________________

работодателя - физического лица, его регистрационные данные)

 

№ п/п	Дата и время НС	Ф.И.О. пост- радав- шего, год рожде- ния, общий стаж работы	Профес- сия (долж- ность) постра- давшего	Место, где произошел НС (структур- ное под- разделе- ние)	Вид про- исшест- вия, привед- шего к несчаст- ному случаю	Описание обстоя- тельств, при ко- торых произо- шел НС	№ акта формы Н-1 (Н-1ПС) о НС на про- изводст- ве и да- та его утверж- дения	Последствия НС (ко- личество дней нетру- доспособ- ности, ин- валидный, смертельный исход)	Принятые меры по устране- нию при- чин НС

 

--------------------------------

<*> Примечание. Журнал регистрации несчастных случаев на производстве подлежит хранению в организации в течение 45 лет

 

ИЗВЕЩЕНИЕ

о групповом несчастном случае (тяжелом несчастном

случае, несчастном случае со смертельным исходом) <*>

 

1. ____________________________________________________________

(наименование организации, ее ведомственная и отраслевая

 

____________________________________________________________

принадлежность (ОКОНХ основного вида деятельности),

 

____________________________________________________________

местонахождения и юридический адрес; фамилия и инициалы

 

___________________________________________________________

работодателя - физического лица, его регистрационные данные,

____________________________________________________________

вид производства, адрес, телефон, факс)

2. ____________________________________________________________

(дата и время (местное) несчастного случая, выполнявшаяся работа

____________________________________________________________

<**>, краткое описание места происшествия и обстоятельств,

 

____________________________________________________________

при которых произошел несчастный случай) ____________________________________________________________

3. ____________________________________________________________

(число пострадавших, в том числе погибших)

4. ____________________________________________________________

(фамилия, инициалы и профессиональный статус <**> пострадавшего

____________________________________________________________

(пострадавших), профессия (должность) <**>, возраст - при

____________________________________________________________

групповых несчастных случаях указывается для каждого

____________________________________________________________

пострадавшего отдельно) ____________________________________________________________

5. ____________________________________________________________

(характер <**> и тяжесть повреждений здоровья, полученных

____________________________________________________________

пострадавшим (пострадавшими), - при групповых несчастных

____________________________________________________________

случаях указывается для каждого пострадавшего отдельно) ____________________________________________________________

6. ____________________________________________________________

(фамилия, инициалы лица, передавшего извещение,

____________________________________________________________

дата и время передачи извещения)

7. ____________________________________________________________

(фамилия, инициалы лица, принявшего извещение,

____________________________________________________________

дата и время получения извещения)

--------------------------------

<*> Передается в течение суток после происшествия несчастного случая в органы и организации, указанные в ст. 228 Трудового кодекса Российской Федерации, по телефону, факсом, телеграфом и другими имеющимися средствами связи.

<**> При передаче извещения отмеченные сведения указываются и кодируются в соответствии с установленной классификацией.

 

 

Приложение № 2

Форма 2

 

Форма Н-1

 

Один экземпляр направляется

пострадавшему или его

доверенному лицу

 

УТВЕРЖДАЮ

____________________________

(подпись, фамилия, инициалы

работодателя (его представителя)

 

"__" ______________ 200_ г.

 

Печать

 

АКТ № ____