I. Краткий клинический анамнез

Анамнез настоящего заболевания. Считает себя больной с 28.09.07, когда впервые появился кашель, недомогание, головокружение, слабость, температура тела поднималась до 38-38,5 С. Заболевание связывает с простудой. В течение 4-х дней лечилась самостоятельно домашними средствами. Эффекта не наступало. В ночь с 01.09.07 на 02.09.07 состояние резко ухудшилось, температура тела повысилась до 39,9 С. Бригадой скорой медицинской помощи была доставлена в пульмонологическое отделение ММУЗ МГКБ №1.

Госпитализирована.

 

Анамнез жизни. Туберкулез, кожно-венерические заболевания, гепатит отрицает. Наследственность не отягощена. В 1978 году перенесла операцию

грыжесечения. Кровь не переливали.

 

II. Аллергологический анамнез

 

Аллергологический анамнез не отягощен.

 

III. Лечение до поступления в стационар

 

До поступления в стационар принимала аспирин, парацетамол по 1 таблетке 3 раза в день, пила горячий чай, прогревалась в течение 4-х дней. Эффекта не наступало.

 

IV. Дневники курации

 

03.09.07

Состояние средней степени тяжести. Положение активное.

В легких везикулярное дыхание, справа выслушиваются хрипы. ЧДД 18 уд. в мин.

Сердечные тоны ритмичные, приглушены. ЧСС 76 уд. в мин. АД=110/90 мм.рт.ст.

Живот мягкий, при пальпации безболезненный.

Область почек не изменена. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул, диурез в норме. Отеков нет.

 

04.09.07

 

Состояние средней степени тяжести. Положение активное. Сознание ясное.

В легких везикулярное дыхание, справа выслушиваются хрипы. ЧДД 22 уд. в мин.

Сердечные тоны ритмичные, приглушены. ЧСС 76 уд. в мин. АД=120/80 мм.рт.ст.

Живот мягкий, при пальпации безболезненный, не вздут.

Область почек не изменена. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул, диурез в норме. Отеков нет.

 

07.09.07

 

Состояние средней степени тяжести. Положение активное.

В легких везикулярное дыхание, справа выслушиваются хрипы. ЧДД 19 уд. в мин.

Сердечные тоны ритмичные, приглушены. ЧСС 76 уд. в мин. АД=130/90 мм.рт.ст.

Живот мягкий, при пальпации безболезненный.

Область почек не изменена. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул, диурез в норме. Отеков нет.

 

 

V. Результаты дополнительных исследований

 

Общий анализ крови от 02.09.07

 

эритроциты – 4,12*10 /л

гемоглобин – 138 г/л

цв.показатель – 1,0, Ht – 39%

лейкоциты – 13,9*10 /л

СОЭ – 40 мм/ч

п/я – 13

с/я – 75

лимфоциты – 9

моноциты – 3

 

Заключение: лейкоцитоз, ускорено СОЭ, сдвиг лейкоформулы влево, имеют место признаки воспаления.

 

Общий анализ крови от 04.09.07

 

эритроциты – 4,12*10 /л

гемоглобин – 145 г/л

лейкоциты – 8,9*10 /л

СОЭ – 40 мм/ч

п/я – 4

с/я – 62

лимфоциты – 29

моноциты – 4

эозинофилы - 1

 

Заключение: ускорение СОЭ, лимфоцитоз, воспаление сохраняется

Уровень сахара крови от 03.09.07

 

глюкоза – 4,8 ммоль/л

 

Заключение: уровень глюкозы в пределах нормы

 

Уровень сахара крови от 05.09.07

 

глюкоза – 5,2 ммоль/л

 

Заключение: уровень глюкозы в пределах нормы

 

Биохимический анализ крови от 03.09.07

АлАТ – 84

АсАТ – 82

 

Заключение: повышено содержание обоих ферментов

 

Биохимический анализ крови от 06.09.07

 

билирубин общий – 12,6 мкмоль/л

АлАТ – 17

АсАТ – 72

мочевина - 4,68

креатинин – 100 мкмоль/л

белок – 45 г/л

альбумины – 28 г/л

 

Заключение: повышено содержание АсАТ, гипопротеинэмия, гипоальбуминэмия

 

Исследование мокроты от 07.09.07

 

лейкоциты – 2-3 в п/з

эп. Клетки – 9-10 в п/з

КУМ – не найдены

 

Заключение: без особенностей

 

 

Общий анализ мочи от 03.09.07

 

прозрачность – есть

реакция – кислая

уд. вес – 1020

белок – отр.

эпителий – 1-2 в п/з

лейкоциты – 2-4 в п/з

эритроциты – 0-1 в п/з

 

Заключение: без патологии

 

Общий анализ мочи от 07.09.07

 

прозрачность – есть

цвет – с/ж

уд. вес – 1002

белок – отр.

эпителий – един. в п/з

лейкоциты – един. в п/з

 

Заключение: незначительная гипостенурия

 

Рентгенологическое исследование от 02.09.07

Справа в S10 нижней доли определяется воспалительный инфильтрат. Средостение не расширено. Корни структурные. Синусы свободные.

 

Заключение: правосторонняя сегментарная пневмония (S10 нижней доли).

 

 

Данае УЗИ-исследования от 07.09.07

 

Заключение: УЗИ-признаки хронического панкреатита и хронического пиелонефрита.

 

VI. Фармакотерапия

препарат	доза в мг, мл.	раз. доза	кр-сть введен.	сут. доза	ос-сти приема	Дата назн.	дата отм.	дл-сть курса	согла- сие
Азитро- мицин( сумамокс)	500мг	1т.(500 мг)	По 1т. 1р.в д.	500мг	Per os	26.04.08	_	7-10 д.	да
Цефотаксим (цефабол)	1ф.-1000мг.	1,0	По 0,1 2р. в д.	2,0	в/м	26.04.08	_	10-14 д.	да
ТромбоАСС	100мг.	1т.(100 мг)	По 1т. утром	100мг	Per os	26.04.08	_	7-10д.	да

VII. Оценка эффективности принимаемых лекарственных средств

Находясь на стационарном лечении и принимая выше назначенные лекарственные препараты, у больной наблюдается положительная динамика

и улучшение состояния.