XXXXx XXXXx XXXXx Фамилия изменена в свзязи с вступлением в брак

фамилии, имени, отчества (при наличии) указать прежнюю фамилию, имя, отчество

Года, имя и отчество не меняла

(при наличии), причину и дату изменения)

2. Число, месяц, год и место рождения XX.XX.XXXX год, город XXXXX, XXXXX область,

 

РСФСР

 

3. Пол женский

(мужской, женский)

4. Гражданство какого иностранного государства имеете в настоящее время (имели прежде)
Гражданство Республики Молдова по проживанию, имела гражданство СССР которое

Было утрачено в связи с распадом СССР в 1991 году

(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)

5. Имеете ли действительный документ, подтверждающий право на проживание в иностранном государстве Не имею

(если да, указать наименование

 

иностранного государства, вид документа, его номер, кем и когда выдан)

6. Состояли ли ранее в гражданстве СССР или в гражданстве Российской Федерации
Состояла в гражданстве СССР, утрачено в связи с распадом СССР в 1991 году,

(если да, то основание и дата

Свидетельство о рождении XXXXXXXXX выдано 14 октября XXXX года отеделом ЗАГС, города

XXXXX, XXXXX области, РСФСР, в гражданстве Российской Федерации не состояла

его прекращения, документ, подтверждающий указанные сведения)

7. Обращались ли ранее с заявлением о приеме в гражданство Российской Федерации или о восстановлении в гражданстве Российской Федерации Не обращалась

(если да, то когда и в какой орган,

какое было принято решение)

8. Сведения либо обязательство об отказе от имеющегося гражданства ⁵

Нотариально удостоверенное заявление об отказе от гражданства Республики Молдова

(документ, подтверждающий указанные сведения)

XXXXXXX от 25.05.2017 года, квитанция почтового отправления № XXXXXXXX от

Года

 

9. Национальность Не желаю указывать

(указывается по желанию)

10. Вероисповедание Не желаю указывать

(указывается по желанию)

11. Образование и квалификация по профессии, специальности или направлению подготовки

 

Неоконченное среднее, школа ХХХХХ село ХХХХ, город ХХХХ, Республика Молдова

(наименование и реквизиты документа

 

об образовании и (или) о квалификации, наименование образовательной организации,выдавшей соответствующий документ, ее местонахождение (населенный пункт)

12. Ученая степень, ученое звание (при наличии) Не имею

(номер диплома,

 

дата и место выдачи)

 

 

13. Семейное положение Замужем, свидетельство о заключении брака XXXXXXXXXX

(женат (холост), замужем (незамужняя),

Выдано XXXXXX года XXXXXX отдел ЗАГС Управления ЗАГС Москвы

разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)

14. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры)

Степень родства	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год и место рождения	Гражданство	Страна проживания и адрес	Место работы, учебы
	Смотреть приложение № 1

15. Трудовая деятельность за последние пять лет, предшествовавших дате обращения с заявлением (включая учебу в образовательных организациях, военную службу)⁶

Дата (месяц и год)	Должность с указанием организации	Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт)
приема	увольнения
01.2012	по настоящее время	не работаю, не учусь	По виду на жительство, Россия, город Москва, улица XXXXXX XXXXXX, дом XX, квартира XX

16. Источник средств к существованию (указываются все имевшиеся виды доходов за период проживания на территории Российской Федерации)⁷

Вклад в ПАО Сбербанк

 

17. Источник средств к существованию за период проживания на территории Российской Федерации с 1 января по 31 декабря года, предшествовавшего дате обращения с заявлением⁸

Вид дохода	Величина дохода (в рублях, иностранной валюте)
1. Доход по основному месту работы	не имею
2. Доход от иной деятельности	не имею
3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях	не имею
4. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях	не имею
5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать какие)	не имею
6. Иные: вклад в ПАО Сбербанк	230 011 рублей 44 копеек

 

 

18. Вид (виды) экономической деятельности в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности (ОК 029-2001 (КДЕС Ред. 1), ОК 029-2014 (КДЕС Ред. 2), осуществляемой в Российской Федерации не менее трех лет, предшествовавших году обращения с заявлением⁹

(период осуществления предпринимательской деятельности, наименование

 

вида (видов) экономической деятельности, осуществляемой в указанный период,

 

и его код по ОКВЭД)

 

 

 

	В период с 1 января по 31 декабря _____ г.	В период с 1 января по 31 декабря _____ г.	В период с 1 января по 31 декабря _____ г.
Сумма уплаченных налогов, сборов и страховых взносов (за исключением налога на имущество физических лиц, земельного налога, транспортного налога, государственной пошлины и осуществленных в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, законодательством Российской Федерации о страховых взносах в указанный период возвратов сумм излишне уплаченных и (или) излишне взысканных налогов, сборов и страховых взносов) (не менее 1 млн. руб. в год)

 

19. Организационно правовая форма, наименование и адрес юридического лица, в которое вложен капитал, его основной государственный регистрационный номер¹⁰

 

 

 

 

 

 

20. Вид (виды) экономической деятельности в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности (ОК 029-2001 (КДЕС Ред. 1), ОК 029-2014 (КДЕС Ред. 2), осуществляемой в Российской Федерации не менее трех лет, предшествовавших году обращения с заявлением¹¹

 

 

(наименование вида (видов) экономической деятельности и его код по ОКВЭД,

 

период осуществления, соответствующий периоду инвестирования)

 

 

 

	По состоянию на “ ”____._____ г. либо в период с 1 января по 31 декабря _____ г.	По состоянию на “ ”____._____ г. либо в период с 1 января по 31 декабря _____ г.	По состоянию на “ ”____._____ г. либо в период с 1 января по 31 декабря _____ г.
Доля вклада в уставном (складочном) капитале (не менее 10 процентов) _____________________________ (наименование _____________________________ юридического лица)
Размер уставного (складочного) капитале (не менее 100 млн. руб.) _____________________________ (наименование _____________________________ юридического лица)
Сумма уплаченных _____________________________ (наименование _____________________________ юридического лица)   налогов, сборов и страховых взносов (за исключением государственной пошлины и осуществленных в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, законодательством Российской Федерации о страховых взносах в указанный период возвратов сумм излишне уплаченных и (или) излишне взысканных налогов, сборов и страховых взносов) (не менее 6 млн. руб. в год)

21. Идентификационный номер налогоплательщика (при наличии ) ИНН XXXXXXXXXX серия 77 № XXXXXX выдан Инспекцией Федеральной налоговой службы №XX по городу Москве от 20.08.2013 года

 

22. Владеете ли русским языком Владею, сертификат о прохождении государственного

 

тестирования по русскому языку XXXXXX выдан 18.03.2016 года, РУДН, город Москва

(документ, подтверждающий сведения,

 

его номер, дата и место выдачи)

 

23. Отношение к воинской обязанности Невоеннообязанная, не призвана

(военнообязанный или невоеннообязанный,

 

не призваны ли на военную службу или на альтернативную гражданскую службу

 

иностранного государства на момент подачи заявления)

24. Проживание на территории Российской Федерации (постоянное или временное), подтвержденное видом на жительство, разрешением на временное проживание или иным документом с отметкой о регистрации по месту жительства¹² Постоянно проживаю по виду

на жительство серия 82 № XXXX выданному 22. 04. XXX года УФМС России по городу Москве