Тема 2.6. Диагностика приобретенных пороков сердца

I. Определение патологии:

Это нарушение сердечного ритма, возникающие в результате нарушения автоматизма, возбудимости, проводимости.

II. Этиология аритмий:

1. Заболевания сердца:

Ø Инфаркт миокарда

Ø Атеросклеротический кардиосклероз

Ø Кардиопатии

Ø Миокардиты

Ø Особенности проводящей системы

Ø Интоксикации медикаментами

Ø Нарушения электролитного баланса

2. Острые инфекционные заболевания

3. Заболевания эндокринной системы

4. Анемии

5. Курение, алкоголь, кофе

6. Высокая t⁰

Аритмии, вызванные нарушением функции автоматизма.

I. Синусовая тахикардия.

1. Этиология:

- физическая нагрузка

- эмоции

- лихорадка

- тиреотоксикоз

- воздействие лекарств

2. Субъективно:

- ощущение сердцебиений

- возможно головокружение

3. Объективно:

- ЧСС выше 90 ударов в 1 минуту

4. Помощь направлена на основное заболевание:

- при неврозах - седативная терапия:

- валериана, бром, триоксазин

- b-блокаторы:

- Анаприлин 20 -40 мг

- Обзидан 10 -20 мг

- При ИБС - изоптин 40-80 мг

- При сердечной недостаточности - сердечные гликозиды

II. Синусовая брадикардия:

1. Этиология:

- поражение синусового узла

- повышение тонуса блуждающего нерва

- понижение тонуса симпатической системы

- поражение ЦНС

- при воздействии лекарств - пилокарпин, сердечные гликозиды

1. Субъективно:

- возможно головокружение, обмороки

1. Объективно:

- пульс реже 60 в 1 минуту

1. Помощь:

- атропин 0,1% - 1,0 п/к (общая доза не более 2 мл)

- алупент 5% - 1,0 в/в капельно

- изодрин 1/2 каждые 4 часа

- кардиостимуляция и искусственный водитель ритма

Нарушения сердечного ритма, связанные с нарушением функции возбудимости.

I. Экстрасистолия - это преждевременное сокращение сердца, обусловленное появлением очага возбудимости вне синусового узла.

1. В зависимости от места возникновения экстрасистолы могут быть:

- над желудочковыми (предсердными)

- желудочковыми

- единичными

- групповыми

- на каждом втором ударе - бигимения

- на каждом третьем ударе - тригемия

- по количеству очагов - монотопные, политопные

2. Этиология: (общая для аритмий)

3. Клиническая картина:

- предсердные экстрасистолы обычно указывают на органическое поражение сердца, но не ощущается больным как нарушение ритма

- желудочковые (особенно групповые и политонные экстрасистолы ощущаются как):

Ø чувство перебоев с последующей паузой

Ø возможно головокружение до обморока

4. На ЭКГ:

Ø При предсердных - дополнительный Р

Ø При желудочковых:

- деформирован QRS

- Т направлен дискордантно к большому зубцу

5. Лечение:

- по возможности установить причину

- активные противоаритмичные препараты:

· новокаинамид 0,25 - 0,5 каждые 4-6 часов или 10% - 10 мл в/в

· верапамил (изоптин) 0,02 - 0,04 в таб. или 0,25% - 2-4 мл. в/в

· обзидан (анаприлин, индерал) 0,01, 0,04; 0,1% - 5,0 в/венно

· аймалин 0,05 в таб. или 2,5% - 2,0 мл. в/в

· лидокаин 2% - 4 -6 мл. в/в

· пропраналол 0,1% - 5,0 мл. в/венно

· панангин 10,0 мл в/венно

II. Пароксизмальная тахикардия:

1. Это внезапное учащение сердечного ритма с частотой 140-220 ударов в 1 минуту с внезапным началом и внезапным концом

2. Различают:

- предсердные

- атриовентрикулярные

- желудочковые (в зависимости от эктопического очага)

3. Этиология:

- общая для аритмий

- разрешающим фактором может быть:

· половое созревание

· климакс

· аллергия

· дефицит калия

- в 30) органические изменения не выявляются

4. Клиническая картина:

Ø Толчок и ощущение сердцебиения

Ø Чувство тяжести в грудной клетке

Ø Головокружение, возможен обморок

Ø Чувство страха

Ø Нарушение зрения из-за ишемии

Ø Возбуждение, одышка

Ø Возможны тошнота, рвота

Ø Кожа бледная, влажная

Ø Полиурия

Ø Пульс правильный 16- -220 ударов в 1 минуту

Ø АД в норме, в тяжелых случаях снижается до 80/60 мм.рт. ст.

Ø Возможно нарушение гемодинамики - сердечная астма и отек легкого

Ø Чаще приступ заканчивается также внезапно, как и начинается

5.  ЭКГ:

Предсердные - изменен Р, часто сливается с Т или отрицательный, желудочковые - деформация QRS, отсутствие Р

6. Лечение:

- вызвать скорую помощь, в стационаре - врача

- механическое раздражение блуждающего нерва:

· массаж области каротидного синуса

· давление на глазные яблоки (проба Ашнера-Даньяни)

· сильное давление на эпигастрий

· при желудочковой параксизмальной тахикардии рефлекторные воздействия не эффективны

· активные антиаритмичные препараты в/венно

· При нарастании недостаточности кровообращения электроимпульсная терапия

Аритмии, вызванные нарушением функции проводимости.

I. БЛОКАДЫ:

1. Этиология:

Общая для аритмий, операции на сердце.

2. По локализации нарушений:

- синоаурикулярная - нарушение проведения из синусового узла к предсердиям

- предсердно-желудочковую

- внутрижелудочковые - на уровне пучка Гиса и его разветвлений

3. По выраженности нарушений:

- блокада 1 степени - импульсы проводятся, но запаздывают,

- II степени - неполные - часть импульсов не проходит

- III степени - полные - импульсы не проходят, сердечная деятельность поддерживается эктопическим ритмом

4. Клиническая картина:

- выпадение пульса и сердечных сокращений

- полная блокада характеризуется брадикардией до 15 -50 в 1 минуту

- до 36 СС и хорошем миокарде жалоб нет

- при более редких - головокружение, обмороки

- приступы Морганне -Эдамса-Стокса

· сильное головокружение

· беспокойство

· потеря сознания

· судороги

· возможен летальный исход

5.Помощь:

- атропин 0,1% - 1,0 п/к

- адреналин 0,1% - 0,5 - 1,0 п/к

- эфедрин 5% - 1,0 в/м

- влияние электрического водителя ритма

Аритмии, вызванные нарушением функции возбудимости и проводимости.

I. Мерцательная аритмия. (мерцание предсердий)

- это хаотичное сокращение предсердий (сердечный бред) с частотой до 200 - 600 в минуту

1. Этиология:

- общая для аритмий

1. Формы МА:

- пароксизмальная

- стойкая

· тахиаритмичная

· брадиаритмическая

1. Клиническая картина:

- Пароксизмальная МА в виде приступов от нескольких минут до нескольких дней, сопровождается:

· сердцебиением

· чувством страха

· заканчивается полиурией

- при брадиаритмической:

· жалобы незначительные или отсутствуют

· нет дефицита пульса

- при тахиаритмической форме:

· сердцебиение, неприятное ощущение в области сердца

· одышка

· головокружение

· при аускультации аритмия, разная звучность тонов

· дефицит пульса - число сердечных сокращений больше числа пульсовых ударов

1. ЭКГ

- зубец Р отсутствует, вместо него волны разной амплитуды

- ритм неправильный, т.е. желудочковые комплексы следуют с разными интервалами

1. Тактика:

- при пароксизмальной МА вызвать скорую помощь для оказания помощи и решения вопроса о госпитализации

- активные антиаритмические препараты

- сердечные гликозиды

- при стойкой МА, отсутствии эффекта от консервативной терапии консультация с кардио хирургами о возможности электроимпульсного лечения - дефибрилляция

II. Трепетание и мерцание желудочков.

1. Трепетание:

- частые, сравнительно ритмичные, поверхностные и неэффективные сокращения желудочков с частотой 220-350 в минуту

2. Мерцание:

- быстрое неритмичное, не координированное сокращение отдельных мышц миокарда с частотой 350-500 в минуту

3. Этиология:

- общие для аритмий причины

- шок

- удар электрическим током

4. Клиника:

- потеря сознания

- исчезновение пульса

- судороги

- отсутствия реакции зрачков на свет

5. ЭКГ:

- беспорядочные волны разной величины и формы

- отсутствие диастолической паузы

6. Тактика:

- непрямой массаж сердца и искусственная вентиляция легких

- контакт с веной, в/в

· адреналин 0,1 - 1,0

· преднизолон 30 -60 мг

· вызвать тромбоэмболическую бригаду

электроимпульсная терапия