Тема 2.9. Диагностика ИБС, стенокардии, инфаркта миокарда, осложнений инфаркта миокарда

" ИБС. Стенокардия"

I. Определение - ИБС - группа заболеваний, в основе

которых лежит острое или хроническое нарушение

коронарного кровообращения.

II. Классификация:

К ИБС относят:

1. Внезапная коронарная смерть - наступает мгновенно или в пределах 6 часов от начала сердечного приступа

Ø Потеря сознания

Ø Остановка дыхания

Ø Отсутствие пульса

Ø Расширение зрачков

Ø 60-80% всех смертельных исходов ИБС

2. Стенокардия

3. Инфаркт миокарда

4. Постинфарктный кардиосклероз

5. Нарушение сердечного ритма

6. Сердечная недостаточность

III. Этиология:

1. Атеросклероз коронарных сосудов

2. Спазм коронарных сосудов

Ø Факторы риска:

1. Нарушение питания

2. Гиперхолестеринемия. Ожирение

3. Гиподинамика

4. Вредные привычки

5. Заболевания эндокринной системы

6. Возраст, пол, наследственность

IV. Статистика.

Смертность от ИБС - 25 -34 года - 10 на 100000

 -55 -64 года - 1000 на 100000

Стенокардия.

I. Определение - это заболевание, сопровождающееся приступами болей за  

грудиной, возникающей вследствие ишемии миокарда.

II. Патогенез:

Ø при недостаточном поступлении крови в миокарде образуются недоокисленные продукты обмена, которые раздражают внутрисердечные нервы

Ø импульс направляется в кору головного мозга

Ø возвращается к чувствительным нервным окончаниям грудной клетки, так возникает боль

III. Классификация:

  I. Стенокардия напряжения:

1. впервые возникшая - длительность до 1 месяца с момента появления

2. стабильная стенокардия - продолжительность более месяца - возникает при одинаковых условиях

3. прогрессирующая - увеличение частоты, тяжести, продолжительности

   II. Смешанная стенокардия (напряжения и

        покоя):

1. впервые возникшая стенокардия напряжения и покоя с анамнезом не более месяца

2. прогрессирующая стенокардия - увеличение частоты, интенсивности и длительности

3. спонтанная (особая, вариантная - Принцметала) - без видимых причин, чаще в покое, спонтанные боли часто циклического характера

4. нестабильная стенокардия - предынфарктное состояние, в связи с неустойчивым течением требующая более активного лечения, чем дача нитроглицерина

5. постинфарктная стенокардия

Функциональные классы:

I. класс - приступы связаны с чрезмерными физическими нагрузками

II. класс - небольшое ограничение физической активности, возможны

       приступы при ходьбе более 500 м., подъеме более чем на 1 этаж

        III. класс - выраженное ограничение              

        физической активности, приступы                               

        при ходьбе 100-500м., при подъеме на 1 этаж

        IV. класс - при небольших нагрузках или в

        покое

         V. Наиболее характерные клинические

              проявления:

1. Субъективно:

Ø Боль за грудиной с иррадиацией в левую руку, плечо, лопатку, интенсивная, заставляющая больного остановиться

Ø Продолжительность 2 - 10 минут

Ø Боль чаще возникает при физической нагрузке, но может возникнуть в покое

Ø Как правило хорошо снимается нитроглицерином

Ø Часто боль сопровождается чувством страха

2. Объективно:

Ø Кожные покровы чаще обычной окраски, но могут быть бледные, холодные

Ø Тоны сердца могут быть приглушены, возможно в норме

Ø АД слегка повышено, но может быть в норме

Ø Пульс в норме, возможна тахикардия, аритмия

3. Атипичные проявления стенокардии:

Ø Боль не за грудиной, а в местах иррадиации экстракардиальная

Ø Приступ одышки (до астматического состояния)

Ø Аритмия

Ø Слабость в левой руке, онемение пальцев

        VI. Дополнительные данные:

1. Кровь (определение)

Ø Кол-во холестерина - норма 3,9 - 6,5 ммоль/л

Ø АлАТ, АсАТ         - норма 0,1 - 0,68

Ø Протромбина        - 80 -100

Ø Сахар       - 3,3 - 5,5

2. ЭКГ - снижение SТ, отрицательный Т в грудных отведениях

3. Коронарная антография

4. Эхокардиография

        VII. Дифференциальная диагностика

Ø Другие заболевания сердца, сопровождающиеся болью

Ø Заболевания позвоночника

Ø Плевриты

Ø Заболевания желудка, желчевыводящих путей

             Чаще при этих заболеваниях:

Ø Боль локализуется не за грудиной

Ø Продолжается часами

Ø Не связана с нагрузкой

Ø Не снимается нитроглицерином

       VIII. Неотложная помощь и принципы

                лечения:

1. Во время приступа дать под язык:

Ø Валидол 0,06

Ø Нитроглицерин 0,0005, из нитратов лучше изокет в аэрозоле; пермангалит в/в, нитролит в аэрозолях

Ø Или 1-2 капли на сахар

Ø Корвалол (валокардин) 20 -30 капель

Ø Горчичники на область сердца

Ø При сильной боли - обезболивающие (см. обезболивание при инфаркте)

     Если боль не снимается - вызвать скорую  

     помощь, лучше тромбоэмболическую бригаду.

     Если приступы участились - вызвать участкового врача.

2. Для лечения применяют препараты нитроглицерина в аэрозолях

    Возможны препараты нитроглицерина пролонгированного действия:

Ø Сустак - форте - 6,4 мг

Ø Сустак - митте - 2,6 мг

Ø Нитронг форте и митте

Ø Тринитролонг

Ø Нитросорбит

Ø Нитрогранулонг

                В -адреноблокаторы:

- обзидан 10-20мг

- анаприлин 20-40мг

Антогонисты кальция:

                - коринфар 10 мг

                - кордафен 10 мг

                Препараты калия:

                 - аспаркам

                 - панангин

                 - калий оратат (по 1 таб. 2-3 раза в день)

Препараты улучшающие метаболические процессы в сердце:

· Ратаболил 1,0 мл. в/м 1 раз в неделю всего 6 инъекций

· Рибоксин 0,2 или 10,0мл в/в

· АТФ по 1 мл в/м

· Фосфоден 2,0мл в/м

· Милдронат 10% 5,0мл в/в и в/м; капсулы по 250 мг х 2 раза в день

Витаминотерапия:

- никотиновая кислота для приема внутрь или

парентерального введения

Антикоагулянты:

- аспирин 1/4 таб. в день

Диета: 10-й стол

Хирургическое лечение - шунтирование аорто-коронарное

" Инфаркт миокарда"

I. Определение заболевания - заболевание, сопровождающееся очаговым некрозом сердечной мышцы вследствие ишемии.

II. Этиология:

1. Атеросклероз коронарных артерий - 90%

2. Тромбоз коронарных сосудов (как следствие атеросклероза)

3. Гипертоническая болезнь

4. В молодом возрасте в результате эмоционального стресса или физической нагрузки не соответствующей возможностям расширения коронарных сосудов.

Факторы риска:

- эмоциональные перегрузки

- курение, употребление алкоголя, наркотиков

- адинамия

- ожирение

III. Патогенез:

- закрытие какой-либо ветви коронарных артерий в результате тромбоза или резкого спазма

Вследствие:

- нарушения кортико-висцеральных отношений

В частности:

- возникновения очагов возбуждения и повышения тонуса вазомоторных

центров

при этом:

- увеличивается накопление вазопрессина и катехаламинов

появляются:

- склонность к спазму коронарных сосудов

- увеличивается потребность миокарда в кислороде

возникает:

- несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и его притокам

важное значение имеет:

- готовность крови к тромбообразованию

располагает к спазму:

- наличие атеросклеротических изменений

IV. Патологоанатомическая картина:

Ø чаще в левом желудочке, реже в правом межжелудочковой перегородке, редко в предсердиях

Ø трансмуральный - через всю сердечную мышцу

Ø интрамуральный - внутри сердечной мышцы

Ø прилегающий к эндокарду или перикарду

Ø инфаркт внутри отдельных мышечных волокон

V. Клиническая картина:

Предынфарктный период - несколько часов - месяц.

Может и отсутствовать, клинически проявляется

нестабильной стенокардией.

1. Острейший период - 30 мин. -2 дня

Ø резкая ишемия и первые проявления некроза

Ø интенсивная боль с иррадиацией в левое плечо, руку, лопатку

Ø боль не снимается нитроглицерином, сопровождается страхом, 

возбуждением

Ø кожа бледная, может быть акроцианоз, холодный

пот

Ø тоны приглушены

Ø возможна тахикардия, аритмия

Ø АД вначале повышается, затем снижается (особенно систолическое) поэтому АД "обезглавленное"

2. Острый период - 2-14 дней - окончательное формирование некроза и миамоляция:

Ø уменьшение или исчезновение болей

Ø повышение температурой, вследствие всасывания продуктов некроза

Ø у ряда больных появление симптомов сердечной недостаточности

Ø остальные симптомы сохраняются, но АД может нормализоваться

3. Подострый период - 4 - 8 недель

Ø данные приходят к норме или

Ø сердечная недостаточность приобретает хроническое течение или уменьшается

Ø исчезает или сохраняется (35 -40% аритмия)

4. Постинфарктный период - 3 -6 месяцев

- особых клинических проявлений нет

VI. Атипичные формы ИМ:

1. Периферическая (экстракардиальная)

- болей за грудиной нет или они незначительные

НО!!!

- боли в руке, под лопаткой, в нижней челюсти, позвоночнике

ПОЧТИ ВСЕГДА:

- слабость, потливость, акроцианоз

- снижение АД, аритмия

1. Абдоминальная форма (гастралгическая)

- интенсивные боли в эпигастрии по типу прободной язвы - тошнота, рвота, метеоризм, напряжение мышц живота

1. Астматическая - по типу сердечной астмы при отсутствии или малой

интенсивности болей за грудиной

1. Аритмическая:

- внезапное появление аритмии при отсутствии и незначительных болях за грудиной

1. Малосимптомная (стертая) форма:

- болей нет или они незначительны

- слабость, потливость

1. Коллаптоидная:

- коллапс или кардиогенный шок при отсутствии болей

1. Отечная:

- у больного отеки, даже асцит

- увеличение печени

- одышка

1. Комбинированная:

- сочетание нескольких форм

VII. Осложнения ИМ:

1. Кардиогенный шок:

- систолическое давление ниже 80, пульсовое меньше 20 -25

- бледность, акроцианоз, спадение вен, холодный пот, холодные конечности, заторможенность

- возможна острая левожелудочковая недостаточность

- возможно острая почечная недостаточность - олигурия, анурия, азотемия

1. Аритмии - чаще мерцательная фибриляция желудочков
2. Тромбоэмболии
3. Острая сердечная недостаточность

- сердечная астма, отек

1. Тампонада.
2. Перикардиты
3. Аневризма

VIII. Дополнительные методы обследования:

1. ЭКГ:

- формирование отрицательного зубца Т

- формирование комплекса QS

1. Кровь:

- лейкоцитоз нарастает с первых часов, максимум на 2-4 день, затем снижение

- СОЭ - нарастает со 2 -4 дня, максимум на 6 -8 (перекрест или ножницы)

- нарастает трансаминазы: - АсаТ, АлаТ: - реактивный белок

- количество протромбина (№ 80 -100)

- первые нити - 6-9 минут протромбиновое время кровотечения - 15-30 сек. время свертывания 15 сек.

- УЗИ сердца

IX. Транспортировка:

- только санитарным транспортом в сопровождении мед.работников на носилках в кардиологическое отделение (вначале в реанимацию)

- в городах - тромбоэмболическая бригада, которая может уточнить диагноз и начать лечение

X. Неотложная помощь и принципы лечения:

1. Уменьшение сосудистого спазма, восстановление кровотока:

 А. нитраты

- нитроглицерин 0,0005 под язык, лучше изокет, нипромит в аэрозолях

Способствуют восстановлению кровотока и уменьшают потребление миокардом кислорода также:

Б. бета-адреноблокаторы:

- анаприлин

- обзидан

В. антогонисты кальция:

- нифедепин

- верапамил

- адалат

1. Устранение болевого синдрома:

- анальгин 50% - 2,0 мл. в/м

- димедрол 1% - 1,0мл. в//м

При отсутствии эффекта:

- морфин 1% - 1,0 мл. в/м с атропином или

нейтролептанолгезия:

- фентанил 0,005% - 2,0 мл - в/м или в/в

- дроперидол 0,25% - 10,0 в/в

или их комплекс:

- таламанал 2,0 в/в

- галоперидол 0,5% - 1,0 в/в

1. При падении АД (нарастание явлений коллапса) вводят:

- норадреналин 0,2% - 1,0 в/в

- преднизолон 3% - 1,0 в/в

- допамин 50 мг в/в

1. Тромболитическую терапию необходимо начать лучше в первые часы:

а. дать таблетку аспирина

непрямые:

- стретодеказа 300тыс.ед. в/в

- стрептокиназа 1,0 - в/в

- фенилин 0,03

- дикумарин 01

Присоединяют антикоагулянты вначале прямого действия:

б. - гепарин 20000 ед в/в, затем 5000 в/м каждые 4 -6 часов под контролем свертываемости крови, затем непрямого действия:

Лучше всего: фраксипарин 0,3- п/к 1 раз в день

- клексан 0,2; 0,4; 0,8

Под контролем количества протромбина

При передозировке гепарина назначают:

- протамин сульфат 1% - 5,0 в/в

1. Для улучшения метаболических процессов в миокарде:

- АТФ в/м 1,0 мл.

- ретаболил 1,0 в неделю

- рибоксин 10 мл. в/в

- милдронат 10% - 5,0 в/м и в/в капсулы по 250 мг х 2 раза в день

1. В остальном помощь симптоматическая.

В стационаре:

10-й стол, в первые сутки лучше давать только питье; апельсиновый сок, сок черной смородины, молоко, затем подключать продукты соответствующие 10-му столу.

Физическая нагрузка зависит от состояния больного и данных ЭКГ и проводится под контролем лечащего врача и инструктора по лечебной физкультуре

XI. Дифференциальный диагноз:

- со стенокардией

- прободной язвой желудка и пищевой токсикоинфекцией

- остеохондрозом

- аритмиями