Тема 1.10 Методика диагностики заболеваний эндокринной системы

I. O п poc.

У больных с патологией желез внутренней секреции возмож­ны следующие жалобы:

-  на общую слабость,

-  на сухость во рту,

-  зуд в области половых органов и кожный зуд,

-  полиурию,

-  чувство жара или зябкость,

-  повышенный аппетит,

-  повышенную потливость,

-  снижение массы тела при сохраненном аппетите,

-  повышенную раздражительность,

-  тремор рук,

-  слезотечение и чувство песка в глазах,

-  экзофтальм,

-  адинамию,

-  слизистый отек,

-  бессонницу или сонливость,

-  увеличение объема шеи,

-  тахикардию.

II. Осмотр.

Щитовидная железа из-за мягкой консистенции в норме не видна и не пальпируется. В патологии она может быть увеличена от незначительного увеличения до уродующего шею.

Увеличение может быть диффузным или ограниченным из-за узлов. На щитовидной железе могут пульсировать сосуды.

Обращается внимание на экзофтальм, который может быть односторонним или двухсторонним, и обычно сопровождается слезотечением и влажным блеском глаз.

Часто заметен мелкий тремор рук, а иногда, особенно при на­пряжении, и всего туловища. При снижении функций щитовид­ной железы возможен слизистый отек, при котором из-за плотно­сти не остается ямки при надавливании. Возможны отклонения от нормы в росте в ту или другую стороны.

В суточной моче определяют:

-17- кетостероиды.

Норма:

-  у мужчин 23-80 мкмоль /сутки./

/8-29 мг/ сутки/.

-  у женщин 22-60 мкмоль /сутки. /

/8-22 мг/ сутки./

Клиническое значение.

Повышение чаще всего при опухоли надпочечников.

Большое значение имеет УЗИ щитовидной и поджелудочной железы, дающее возможность определить размеры органов и на­личие патологических включений.

Компьютерное исследование органов.

Меньшее значение имеет сканограмма щитовидной железы с радиоактивным йодом -131, это дает возможность определить размер органа, количество здоровой и патологической ткани.

III. Пальпация.

Железы внутренней секреции, как правило, пальпации не­доступны. Щитовидная железа в норме не пальпируется.

Пальпируют ее у нижнего края тестовидного хряща по обе стороны от него. При увеличении создается ощущение перека­тывающегося валика во время глотания.

Поджелудочная железа также в норме не пальпируется, а паль­пируется только при увеличении. Пальпировать ее следует натощак.

Вначале определяют большую кривизну желудка и попереч­но-ободочную кишку.

Пальцы устанавливают на 2-3 см выше большой кривизны желудка. Пальпируют по методу Образцова и Стрежеcко, т.е. при каждом вдохе пальцы постепенно погружаются в брюшную по­лость до задней стенки и соскальзывают сверху вниз.

Она может пальпироваться в виде мягкого валика:

-  при панкреатитах становится плотной и болезненной,

-  при опухолях и кистах становится бугристой и болезненной.

Другие железы внутренней секреции пальпаторно и перкуторно не определяются.

IV. Дополнительные методы исследования.

1.  Кровь.

Общий анализ крови мало информативен.

-  количество гормона поджелудочной железы -инсулина - не определяют, но определяют количество сахара крови.

Норма: 3^,3 - 5,55 ммоль/л/ В моче сахара бать не должно, при сахарном диабете, кроме сахара, могут быть ацетоновые и кетоновые тела.

-  Гормоны щитовидной железы:

Норма:

Т4 /тироксин/ - 60-160 нмоль/ л.

ТЗ /трийодтиронин/ - 1,2 - 2,8 нмоль/л.

2.  Моча.

-  Адреналин и норадреналин / гормоны коры надпочечников определяют путем выделения из мочи/.

Норма:

Адреналин - 30-80 н\моль сутки/ 5-15 мкг сутки

Норадреналин 20-240 нмоль /сутки / 7-44 мкг / сутки/.

 

Раздел 2. Диагностика терапевтических заболеваний

Тема 2.1. Диагностика острого трахеита, острого и хронического бронхитов эмфизема легких. Диагностика дыхательной недостаточности.

БРОНХИТЫ

 

Бронхит - это воспаление трахеобронхиального дерева.

Бронхиты делятся на острые и хронические

Острые бронхиты

I. Этиология:

1. Инфекция.

   Бронхиты не имеют специфического возбудителя.

   Инфекционными агентами могут    

   явиться - вирусы, пневмококки, и другие кокки, любые

   другие микроорганизмы

2. Физические факторы - сухой, горячий, холодный воздух,

   запыленность

3. Химические - загазованность помещений, соприкосновение   

  с парами кислот и щелочей 

  и т.д.

4. Аллергические факторы - любые аллергены, чаще пыльца

   растений клещи в бытовой  

      пыли и т.д.

5. Фактором риска является переохлаждение

6. Вторичные бронхиты - осложнение кори, коклюша,

    пневмонии и т.д.

II. Морфологическая картина:

1. В легких случаях изменения ограничиваются слизистой оболочкой, которая становится отечной, гиперемированной с наличием слизистого, слизисто-гнойного или гнойного экссудата на поверхности

2. В тяжелых случаях захватываются все слои бронхиального дерева с кровоизлияниями, экссудат может приобретать геморрагический характер, может наблюдаться полная обтурация бронхов просвета бронхов

III. Клиническая картина.

1. Общие симптомы:

- повышение t⁰, чаще субфибральная

- общая слабость, потливость

- боль в нижних отделах грудной клетки из-за кашля

1. Симптомы, обусловленные поражением бронхов:

- кашель сухой, реже с мокротой, которая приобретает слизистый или слизисто-гнойный характер

- перкуторные данные неинформативные

- при аускультации выслушивания жесткое, бронхиальное дыхание, сухие, реже влажные хрипы, сухие хрипы могут исчезать после кашля

- при поражении мелких бронхов - бронхная, нарушается легочная вентиляция, появляется:

· одышка

· цианоз

· t⁰  до 39⁰С и выше

· над легкими тимпанический оттенок

· при аускультации мелкопузырчатые, влажные хрипы

Если острый бронхит заканчивается в течение 7 -10 дней, то бронхиолит может длиться до 1,5 -2 месяцев, могут присоединиться явления правожелудочковой сердечной недостаточностью. Без квалифицированной помощи возможен летальный исход.

IV. Дополнительные данные.

1. Кровь - возможен нейтрофильный лейкоцитоз, ускоренное СОЭ

2. Мокрота - слизь, лейкоциты

3. Рентгенологические изменения отсутствуют, при бронхиолите просветление легочного рисунка

 

 

Хронический бронхит.

I. Хронический бронхит - это самостоятельное заболевание,

сопровождающее, как 

правило, не являются следствием острого бронхита

II. Этиология.

Хронический бронхит может быть первичным, где основная

роль отводится:

1. Полютантам - вредным примесям, а из них первое место занимает табачный дым (курение активное и пассивное), а также различные химические примеси во вдыхаемом воздухе - продукты неполного сгорания угля, нефти, газа, окислы серы, озон.

2. Большое значение придается патологии носоглотки и нарушению носового дыхания - риниты, деформация носа, очаговая инфекция носоглотки

3. Инфекционному фактору отводится вторичная роль, инфекция в основном является пусковым механизмом обострения и реже первопричиной.

Вторичные бронхиты являются осложнением таких заболеваний как

· очаговая пневмония

· туберкулез

· бронхоэктатическая болезнь, а также внематочные заболевания:

· уремия

· сердечная недостаточность

4. Факторы риска:

1. Переохлаждение

2. Наследственность

3. Вредные привычки - алкоголизм, наркомания, токсикомания

III. Патогенез.

  2 фактора:

1. Мукоцилиарная недостаточность:

- Нарушение очищения бронхов, в норме слизь под влиянием реснитчатого эпителия изгоняется и заменяется новой за двое суток.

При бронхите формируются функциональные и морфологические изменения реснитчатого эпителия, изменяется состав слизи, повышается ее вязкость, замедляется продвижение, она удаляется с помощью кашля.

2. Нарушается функция альвеолярных макрофагов:

- снижается их иммунная активность

- снижается фагоцитоз

Раздраженные макрофаги вырабатывают фермент эластазу, который вызывает разрушение эластических волокон бронхов

IV. Классификация (Палив, Ильченко, Царькова. 1990/1991)

1. Характер воспалительного процесса в бронхах:

- катаральный

- гнойный

- слизисто-гнойный

- фибринозный, т.е. отделением очень вязкой мокроты

2. По функциональной характеристике:

- необструктивный

- обструктивный

3. По течению:

- латентное

- с редким обострениями

- с частыми обострениями

- непрерывно рецидивирующее

4. По фазе процесса:

- обострение

- ремиссия

V. Обструкция (суть ее)

1. Бронхоспазм

2. Отек, инфильтрация, гиперплазия эпителия и желез, а следовательно утолщение слизистой и под слизистой оболочек.

3. Закупорка бронхов вязким секретом

4. Фиброзные изменения в стенке мелких бронхов вплоть до облитерации

5. Экспираторный коллапс мелких бронхов (спадение на вдохе) при присоединении эмфиземы.

На некоторые компоненты обструкции можно воздействовать лекарственными препаратами, полностью устранить ее можно только до начала фиброза

VI. Клиническая картина

1. При необструктивной бронхите отмечается в жалобах:

- кашель сухой или с отделением небольшого количества мокроты в утренние часы

- может быть одышка при физической нагрузке

- внешний облик не изменен, но в далеко зашедших случаях может быть акроцианоз

- при аускультации сухие хрипы, при обострении могут присоединиться влажные.

При гнойном бронхите: - появляется одышка без явных признаков нарушения проходимости бронхов:

· кашель в период обострения постоянный

· выделяется слизисто-гнойная мокрота

1. При обструктивном бронхите главными субъективными симптомами являются:

· одышка экспираторного типа (выдох в 2-3 раза длиннее вдоха)

· кашель малопродуктивный, надсадный, с небольшим количеством чаще гнойной мокроты

· перкуторный звук с тимпаническим оттенком

· аускультативно сухие хрипы, реже влажные, возможно ослабленное дыхание

· формируется правожелудочковая недостаточность

VII. Принципы лечения.

1. Режим без ограничений

2.  Диета без ограничений

3. Лечение чаще амбулаторное, исключение составляют пациенты с бронхиолитом и тяжелой интоксикацией

4. Антибактериальная терапия:

а. Аминопенициллины:

· ампициллин 0,25 х 6 раз

· амоксициллин 0,5 х 4 раза

б. Макролиды:

· сумамед 0,25 х 1 раз в день

· ривамицин 1,0 х 2 раза

в. Цефалоспорины:

* цепарин 0,25; 0,5; 1,0 в/м; в/в х 4 раза

· клафоран 1,0 в/м; в/в - 4,0

г. Сульфаниламиды

· бисептол (сульфаметоксазол + триметоприм) - 2 таблетки х 2 раза в день

· сульфадиметоксин 0,5 (1-е сутки 2 грамма в 1 прием, последующие 0,5 в день)

5. При одышке назначают:

· эриспал 0,08 (он уменьшает отек, гиперемию, спазм)

· симпатомиметики - салбутамол, беротек

· мукорегуляторы - амброксал - по 30 мг х 2-3 раза в день

6. При вирусной этиологии:

· ремантадин 0,05 х 3 раза в день

7. При кашле - либексин 0,1 х 3 раза в день

8. Отхаркивающие:

· муколтин по 1 -2 таблетки х 3 раза в день

· трава термопсиса 6: 200 по 1 ст. ложке 3 раза в день

· леквиритон 0,16 х 3 раза в день

Дозы и длительность решаются в зависимости от тяжести и интоксикации

9. При повышении температуры:

· обильное питье

· парацитамол 0,5 х 3 раза в день

10. Витамины - особенно С и группы В

При хроническом бронхите:

1. Антибактериальная терапия назначается только в период обострения

2. С целью отхождения вязкого секрета:

· ацетилцистеин по 200мг х 2-3 раза (в таблетках) в день

· амбоксол (лазолван) - 30мг х 2 - 3 раза в день

3. При одышке:

  * эриспан 0,08 х 2 раза в день

· эуфиллин по 0,15 х 3 раза в день

ИНГАЛЯЦИОННО:

- холинолитики - атровент

- В₂ - агонисты - беротек, салбутамол

При отсутствии эффекта кортикостеройды ингаляционно:

- беклометазон (беклофорт, бекотид), будесанид (пульмикорт), флутиказон (фликсотид) последние менее изучен

4. Широко применяют отвлекающие средства:

- горчичники

- ножные горячие ванны

5. Физиотерапевтическое лечение:

- УВЧ

- Электрофорез

- Индуктотермия

6. ЛФК

VIII. Профилактика:

1. С целью профилактики острого бронхита необходимо предупреждение и своевременное лечение ОРЗ и вирусных инъекций

2. При любом бронхите - устранение раздражителей особенно курения, запыленности, загазованности

3. При хроническом бронхите важна вторичная профилактика

- диспансерное наблюдение

- рациональное трудоустройство

- лечение воспалительных заболеваний носоглотки и вирусных заболеваний

- санаторно-курортное лечение

 

СИНДРОМ

«Острая дыхательная недостаточность»

 

Синдром «Острой дыхательной недостаточности»

I. Это внезапное нарушение оксигенации артериальной крови и выведение двуокиси углерода, приводящие к гипоксии и гиперкапнии.

II.Причины, приводящие к этому синдрому:

1. Болезни органов дыхания:

 А. Дыхательная недостаточность, вызванная

обструкцией:

- бронхиальная астма

- хр. обструктивный бронхит

- рак легкого

- механическая обструкция бронхов инородным телом

        Б. Заболевания, вызывающие реструктивную

            форму дыхательной недостаточности:

- массивная острая пневмония

- эмфизема легких

- пневмосклероз, пневмокониоз

- поликистоз

- обширный выпот в плевральную полость

- обширная резекция легкого

2. Болезни сердечно-сосудистой системы:

- ИБС (особенно инфаркт миокарда и постинфарктный кардиосклероз)

- острая сердечная недостаточность

- хроническая сердечная недостаточность

- кардиомиопатии

- перикардиты

- тромбоэмболии легочной артерии

3. Заболевания нервной системы

4. Анемии любого происхождения

5. Прочие состояния:

- уремия

- диабетическая кома

- ожирение

Все перечисленные заболевания изучены в курсах терапии, хирургии, нервных болезней

III. Механизм развития синдрома – это быстрое развитие состояния, при котором легочной газообмен становится недостаточным для обеспечения организма необходимым количеством кислорода.

     Наиболее частыми причинами ОДН являются приступы удушья при бронхиальной и сердечной астме, тромбоэмболии легочной артерии.

IV. Остановимся на симптомах тромбоэмболии

     легочной артерии:

1. Острые боли в грудной клетке

2. Одышка преимущественно инспираторного типа

3. Цианоз

4. Синдром острого легочного сердца

5. Синдром острой сосудистой недостаточности

6. Абдоминальный синдром – набухание печени

7. Лихорадочный синдром

ФАКТОРЫ РИСКА:

            

1. Застойная сердечная недостаточность

2. Заболевание вен

3. Длительная иммобилизация

4. Ожирение

5. Травмы

6. Беременность и роды и т.д.

 

Признак	Бронхиальная астма	Сердечная астма
Предшествующие заболевания	Органов дыхания	Органов кровообращения
Возраст	Самый различный	Чаще пожилой
Поведение в момент приступа	Малоподвижен, подавлен	Возбужден, двигательное беспокойство
Одышка	Экспираторная	Инспираторная, смешанная
Аускультация легких	Множественные сухие, свистящие хрипы	Незвучные, влажные, мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах легких
Сердце	Границы чаще не изменены, акцент II тона на легочной артерии	Обычно границы расширены преимущественно влево, тоны глухие, возможна аритмия, тахикардия
Мокрота	Вязкая, выделяется с трудом. При микроскопии большое кол-во эозинофилов	Отходит легко, жидкая (серозная). Иногда с примесью крови.