Схема диагностического поиска

 

1. Необходимо установить проявлением чего является приступ одышки (удушья):

дыхательной, сердечной недостаточности заболевания нервной системы, анемии или другой патологии.

 

Для этого:

 

1. изучается анамнез
2. проводится клиническое обследование
3. анализируются данные лабораторных исследований, ЭКГ, рентгенография
4. установив ведущий синдром, последовательно исключаются заболевания, которые могут его вызвать.

Если время резко ограничено, можно использовать следующий алгоритм диагностического поиска.

I.Установить наличие или отсутствие патологии при аускультации легких:

1. если изменения есть, нужно определить их локализацию – одно или

двухсторонняя, т.к. при односторонней можно предположить:

- спонтанный пневмоторакс

- острую пневмонию

- выпот в плевральную полость

- аспирацию инородного тела

2. при двухсторонней вероятнее всего наличие:

- сердечной астмы

- бронхиальной астмы

- двухсторонней пневмонии

3. обращаем внимание на характер дыхания, если оно резко ослаблено или отсутствует, вероятнее всего это:

- выпот в плевральную полость

- крупозная пневмония

-

- спонтанный пневмоторакс

- аспирация инородным телом

4. об этой же патологии говорит притупление перкуторного звука

5. если выслушиваются преимущество сухие хрипы – можно думать о бронхиальной астме, если влажные- о. сердечной (кроме того при сердечной астме отмечается глухость сердечных тонов, часто нарушение ритма).

Если дыхание становится клокочущим и выделяется пенистая мокрота- можно думать об отеке легкого

II.Одышка сердечного происхождения вероятнее

     всего там, где имеет место:

1. наличие или отсутствие диффузного цианоза. При наличие цианоза, резком падении АД, набухании шейных вен, увеличение печени можно думать об эмболии легочной артерии

2. при отсутствии цианоза об:

- инфаркте миокарда

- экссудативном перикардите

- кардиопатии

3. необходимо учитывать размеры сердца и аускультативные данные

III. Принципиальное значение имеют своевременное

     сделанное ЭКГ, рентгеноскопия, исследование

     крови, КЩС

 

Тема 2.2. Диагностика пневмоний, пневмосклерозов

Крупозная пневмония.

(плевропневмония).

Это пневмония, при которой поражается не менее доли легкого                              

I. Этиология и патогенез.

1. Пневмококки - их более 30 видов, но наиболее патогенные первые 4 вида.

2. Стафилококки, стрептококки и т.д.

3. Вирусы

4. Крупозная пневмония развивается в условиях высокой реактивности

II. Патологоанатомическая картина:

1. Стадия - отека или гиперемии
2. Стадия красного отеченения
3. Стадия серого отеченения
4. Стадия рассасывания

(возможна прорастание соединительной тканью - цирроз или корнифлексия легкого)

III. Клиническая картина:

1. ЖАЛОБЫ:

- острое начало

- повышение температуры часто сопровождающиеся ознобом

- кашель (возможно с мокротой ржавого цвета)

- одышка

- общая слабость, головная боль, боль в костях и суставах.

2. Осмотр:

- кожные покровы влажные, возможна гиперемия со стороны поражения, возможен цианоз

- часто герпес

- возможно отставание грудной клетки со стороны поражения

3. Перкуссия:

- в первой и четвертой стадиях - притупленно-тимпанический звук

- во второй и третьей - тупость

4. Аускультация:

- в первой и четвертой стадиях - крепитация или влажные хрипы

- во второй и третьей - ослабленное дыхание

1. Изменения в других органах:

- со стороны нервной системе - возбуждение до бреда и галлюцинаций апатия,       

головная боль

- сердечно-сосудистая система (возможен коллапс при падении температуры, сердечно-сосудистая недостаточность

- со стороны почек - вплоть до нефритов

- возможны изменения в других органах

1. Осложнения:

- абсудирование

- корнификация

- коллапс

1. Дополнительные методы обследования:

- кровь: ускорение СОЭ, лейкоцитоз

возможна токсическая зернитность нейтрофилов

- мокрота: лейкоциты, эритроциты

- рентгенография: затемнение поражений доли или долей

Особенности очаговой пневмонии (бронхопневмонии)

I. Этиология и патогенез:

1. Вызывается теми же микробами, что и крупозная пневмония, но в условиях подавленной реактивности (болеют часто старики и дети)

II. Патологоанатомически:

2. Воспаляются отдельные дольки легкого и четкая стадийность отсутствует

III. Клиническая картина:

1. ЖАЛОБЫ:

- температура чаще невысокая, может не повышаться вообще

- кашель часто с небольшим количеством мокроты

- возможна одышка

- общая слабость

2. ОБЪЕКТИВНО:

- кожные покровы обычной окраски, возможна бледность

или акроцианоз

- при перкуссии возможно притупление над местом воспаления или притуплено-  

тимпанический звук

 - при аускультации возможно ослабленное дыхание или

  крепитация, влажные хрипы

3. Изменений со стороны других органов обычно не бывает

4. Дополнительные данные:

- кровь - может быть небольшой лейкоцитоз, но может быть и лейкопения, возможно   

ускорение СОЭ

- Рентгенологически - затемнение пораженных долек

- Мокрота - чаще слизистая, слизисто-гнойная

Особенности течения вирусной пневмонии

Чаще всего это сливная пневмония, протекает с:

- высокой температурой

- одышкой

- кровянистой мокротой

- выраженными явлениями интоксикации

часто развивается отек легких

Основные диагностические критерии острой пневмонии:

I. Остро развившийся синдром общих воспалительных

    изменений:

1. повышение температуры тела

2. чувство жара

3. озноб

4. изменение острофазовых показателей крови (нейтрофильный лейкоцитоз, ускорение СОЭ, появление СРБ)

  II. Синдром интоксикации:

1. общая слабость

2. головная боль, головокружение, нарушение сознания

3. снижение аппетита

4. боль в костях и суставах

III. Синдром воспалительных изменений в легких:

1. укорочение перкуторного звука или притупленно-тимпанический звук

2. изменение характера дыхания

- усиленное бронхиальное

3. появление крепитации или мелкопузырчатых влажных хрипов очагового характера

4. характерные рентгенологические изменения

  IV. Синдром вовлечения других органов и систем:

1. ССС - цианоз, одышка, снижение АД, учащение пульса, признаки острой     

 сердечной или сосудистой недостаточности

2. Нервной системы - нарушение сознания, бред, галлюцинации

3. ЖКТ - боли в животе разлитой локации, тошнота, рвота

4. Почек - появление белка, эритроцитов, лейкоцитов в моче.

 

ПНЕВМОСКЛЕРОЗ

I.Это заболевание сопровождающееся разрастанием в легких соединительной ткани.

II.Этиология и патогенез.

Причины разнообразные.

1. Острые и хронические пневмонии.
2. Хронический бронхит, детские инфекции (корь, коклюш)
3. Длительный застой в малом круге кровообращения.
4. Туберкулез легких, коллагенозы.
5. Действие боевых отравляющих веществ.

III.Пвтологоанатомическая картина.

Пневмосклероз может ограничиться одним сегментом, но может быть и диффузным.

Отмечается разрастание соединительной ткани в межальвеолярных перегородках, деформация регионарных бронхов, склеротические изменения в мелких и более крупных сосудах вплоть до облитерации их просвета, поражается нервная система (экстрамуральные и интромуральные отделы), что проявляется гибелью нервных клеток и разрушением рецепторов в легочной паренхиме и в стенке регионарных бронхов. Могут развиваться очаги бронхоэктазов и ателектатические очаги.

IV. Клиническая картина

1. Основным проявлением диффузного пневмосклероза является одышка, возникающая вначале после физической нагрузки, затем постоянная. Характерен кашель сухой или с выделением гнойной мокроты.

Цианоз – следствие нарушения вентиляции альвеол.

Перкуторный звук, вследствие сопутствующей эмфиземы, становится коробочным, дыхание ослабленным, местами жестким. Могут выслушиваться рассеянные сухие и влажные мелкопузырчатые хрипы.

Сегментарный пневмосклероз в течение длительного времени может появиться только влажными хрипами.

1. Особенности течения болезни Хаммана-Рича.

Процесс заканчивается в течение нескольких месяцев гибелью больных, иногда продолжительность заболевания превышает 3-4 года.

Этиология неизвестна. Высказанные предложения о вирусной инфекционноаллергической этиологии.

Характерные признаки – резко выраженный цианоз, значительная одышка, острое повышение t⁰ – кашель сухой с небольшим количеством слизистой мокроты, иногда кровохарканье, боли в грудной клетке. Из объективных симптомов характерна крепитация. Часто развивается картина легочного сердца. При R-логическом исследовании значительные инфельтеративные изменения. Наблюдается умеренный лейкоцитоз. Лечение симптоматическое.

V. Диагностика пневмосклероза.

На R-грамме определяется деформация легочного рисунка, тени, исходящие из корня легкого, часто обнаруживаются признаки бронхоэкстазов.

VI. Течение:

Пневмосклероз – заболевание хроническое, по течению сходное с хронической пневмонией и бронхоэктатической болезнью, поскольку практически всегда сопутствует им. Пневмосклероз осложняется бронхоэктазами, абсцессами, легочными кровотечениями, амилоидозом почек, при длительном течении развивается легочно-сердечная недостаточность.

VII. Профилактика.

  Профилактика заключается в предупреждении и эффективном лечении бронхита, пневмонии, бронхоэктатической болезни, соблюдение гигиенических норм на производстве, отказ от курения.

VIII. Лечение.

1. При сопутствующей пневмонии назначают антибиотики и сульфаниламиды. Если эффект от их применения незначительный – то методом выбора является преднизолон в дозе 15-25 мг/сутки.
2. В основном лечение симптоматическое:

- при наличии одышки, признаков легочно-сердечной недостаточности применяют эуфиллин, сердечные гликозиды, мочегонные. Для улучшения легочной вентиляции рекомендуется дыхательная гимнастика, оксигенотерапия, массаж грудной клетки.