Тема 2.4. Диагностика бронхиальной астмы

Это ХНЗЛ - аллергоз дыхательных путей, появляющейся повторными приступами экспираторной одышки и нередко кашля в связи с нарушением бронхиальной проводимости. В основе лежит хроническое воспаление дыхательных путей, сопровождаемые изменением чувствительности и реактивности бронхов к различным раздражителям.

По статистике БА страдают от1% до 7% взрослого населения, чаще дети от1 до 7 лет или 14 до 20 лет, но возможно заболевание у взрослых после 50 лет.

Чаще страдают дети родителей страдающих БА или иными аллергическими заболеваниями

I. ЭТИОЛОГИЯ

К этиологическим факторам - индуктором относятся преимущественно аллергены, которые могут быть инфекционные и неинфекционные.

Наиболее значимые инфекционные:

- стрептококки

- стафилококки, белый и золотистый

- нейссерия

- вирусы и т.д.

Неинфекционные факторы:

- бытовая пыль за счет клещей и продуктов жизнедеятельности тараканов

- яд змей и пчел

- шерсть и перхоть животных, перья птиц

- пыльца растений

- промежуточные продукты поврежденных тканей

- пищевые продукты

- лекарства

- парфюмерия и т.д.

К факторам обостряющим (триггерам) заболевание относят:

- большое количество аллергена

- респираторные заболевания

- физическое усилие

- метиофакторы

- психоэмоциональное напряжение и т.д.

II. ПАТОГЕНЕЗ:

Атонической бронхиальной астмы и инфекционно-аллергической несколько отличается.

1. При атонической БА на циркулирующие в крови антитела начинают вырабатываться антигены. Иммунный коллапс антиген + антитело фиксируется на тучных клетках и базофилах. В результате этой реакции происходит выброс из них биологически активных веществ - гистамина, серотонина, кинина и другие, которые формируют клиническую картину

2. При инфекционно-аллергической БА в основе лежит взаимодействие антитела (аллергена) с сенсибилизированными лимфоцитами, выполняющими роль антигена, в результате высвобождаются медиаторы, ответственные за процесс.

3. В любом случае это:

А. Бронхоспазм

Б. Отек слизистой бронхов

В. Хронические слизистые пробки

Г. Бронхообструкция, как правило, обратимая частично или полностью

III. Патоморфологические изменения в бронхолегочном     

аппарате:

- спазм и гипертрофия гладких мышц бронхиального дерева,

- обструкция просвета бронхов и бронхиол густым секретом с большим количеством эозинофилов

- отечность

- эмфизема легких

IV. Классификация.

1. Астма с преобладанием аллергического компонента:

- аутоиммунный вариант

- дисгормональный

- с первично измененной реактивностью

- астма физического усилия

- нервно-психический вариант

- аспириновая БА

2. Инфекционно-аллергическая

- Смешанная астма

- Астма неуточненная

3. Астматический статус.

По степени тяжести различают:

- легкую - обострения не чаще 2 - 3 раза в год, для купирования не требуется стационарного лечения, в период ремиссии признаков бронхоспазма не выявлено.

- средней тяжести - обострения 3-4 раза в год, для купирования требуется стационарное лечение, в период ремиссии, в том числе на поддерживающей терапии глюкокортикоидами, могут отмечаться легкие приступы удушья не чаще 2 раза в неделю, ночные реже 2 раза в месяц, которые больной самостоятельно купируют.

- Тяжелое течение - обострения 5 раз в году и боли длительные и упорные, нередко переходящие в астматический статус.

Периоды ремиссии достигаются с трудом даже на фоне гормональной терапии.

III. ФАЗЫ ТЕЧЕНИЯ:

1. Фаза обострения

2. Фаза нестабильной ремиссии

3. Фаза ремиссии

4. Фаза стабильной ремиссии

IV. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА.

Делится на 2 периода:

1. Период приступа.

Иногда отмечается период предвестников в виде кашля, чихания, щекотания в носу, но приступ может начаться и без этого периода.

Классический клинический признак БА - приступ экспираторного удушья, возникающего внезапно, чаще ночью.

Вдох короткий, затем продолжительный, очень затрудненный, активный выдох.

При осмотре:

- больной принимает " сидячее" положение с расширением плечевым поясом

- в дыхании участвуют вспомогательные мышцы

- кожа влажная, бледная или цианотичная

При перкуссии:

- над легкими коробочный звук

- границы легких расширены

- подвижность легочного края ограничена

- абсолютная сердечная тупость уменьшается или исчезает

При аускультации:

- сухие свистящие дистанционные хрипы

Приступ заканчивается также внезапно, как и начинается

Появляется кашель с трудно отделяемой мокротой, дыхание восстанавливается, больной успокаивается.

2. Период приступа.

Вне приступа.

Вначале вне приступа больные чувствуют себя здоровыми, постепенно формируется эмфизема легких и легочное сердце.

Дополнительные методы обследования:

- кровь - возможно ускорение СОЭ, лейкоцитоз, увеличение процента эозинофилов 

- мокрота - эозинофилы, обломки эозинофилов кристаллы Шарко-Лейдена, спирали из мокроты - спирали Куршмана

- рентгеноскопия малоинформативная, большую информацию дает бронхоскопия.

Итог по основным диагностическим критериям:

1. Экспираторный характер удушья

2. Шумное дыхание с дистанционными хрипами

3. Положение ортопноэ

4. Признаки эмфиземы легких (коробочный звук, опущена нижняя их граница) 

V. Осложнения:

1. Эмфизема легких

2. Хроническая легочно-сердечная недостаточность

3. Пневмосклероз

VI. Дополнительные данные.

1. Кровь - эозинофилия, иногда ускорение СОЭ, лейкоцитоз, эритроцитоз

2. Мокрота - эозинофилы, кристаллы Шарко-Лейдена, спирали Куршмана, цитологическое исследование мокроты

3. Бронхоскопия

4. Спирометрия

5. Провокация с гисталином, ацетилхолином для определения минимального концентрации ингаляционного вещества

VII. Принципы лечения.

  Лечение длительное, часто пожизненное, но выбор

  препаратов и доз индивидуальный.

  Дозы и препараты меняются в зависимости от состояния

  больного 

I. Вне приступа:

1. Выявление аллергена, если он не ясен, то необходимо обращение в аллергологический центр, где путем накожных проб он выявляется и проводится адаптация к нему малыми дозами аллергена.

2. Мероприятия, исключающие воздействие на организм «виновного аллергена» вплоть дохирургической санации очага инфекции.

3. Предупреждение приступов, путем стабилизации мембран тучных клеток.

Э Т О:

1. Интал - дозированный аэрозоль, порошок или раствор для ингаляций

2. Салбутамол (бератек) - дозированный ингалятор по 1 вдоху 3 раза в сутки, таблетки по 5мг

3. Эреспал - таблетки0,08

II. Общие принципы неотложной помощи при приступе БА

1. По возможности устранить причину

2. Придать " сидячее" положение или боковое

3. Окстеномирания

4. Ингаляции адреностимуляторов, если не применялись ранее:

- беротек

- новодрин

- асмопент

Ингаляции во время приступа можно повторить, но не более

3-4 раз в сутки

5. Если нет эффекта - эуфиллин 2,4% - 10 - 20 мл в/в

6. Если больной принимал стероиды в случае отсутствия эффекта

Ингаляционные стероидные препараты:

- Бекатид    

- беко-диск 100-400 мг в сутки

- фликсадид                     

7. При тяжелом приступе глюкокортикоиды вначале парентерально, затем перорально    

поддерживающая доза:

- гидрокотизон 125 - 250 мг в/в

- преднизолон таблетки 5мг, ампулы 30 мг в/в

- дексаметазон - таблетки 0,5 мг, ампулы 0,4% -1,0 в/в

- триамцинолон (полькотолон) - таблетки 4 мг

Последние 2 менее токсичны.

  Глюкокортикоиды обладают мощным действием:

- противовоспалительным

- антиаллергическим

- бронхолитическим

- уменьшают отек

- увеличивают чувствительность В- рецепторов

Побочные действия при длительном применении:

- нарушение обмена веществ

- гипергликемия

- гипертония

- повышенная кровоточивость

- повышенная порозность костей

8. Инфузионная терапия под контролем диуреза 0,5 - 3,5л

Щелочное питье

9. Массаж грудной клетки

 

Х. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ.

 

Лечение длительное, практически пожизненное, но выбор препаратов и доз индивидуальный. Дозы и препараты меняются в зависимости от течения заболевания и состояния больного.

Можно выделить следующие направления терапии:

1. Мероприятия исключающие воздействие на организм " виновного аллергена", пересечение с ним контракта на время, в этом плане рассматривается и хирургическая санация очагов инфекции.

2. Проведение специфической десенсибилизация с целью ослабить реакцию на аллерген путем образования блокирующих антител, относящихся к классу иммуноглобулинов

3. Предупреждение выхода из тучных клеток биологически активных веществ при фиксации на них комплекса антиген + антитело. Стабилизирующим действием на стенку тучных клеток обладают интал и задитен (кетотифен), а также симпатомиметики - солбутамол, беротек в ингаляциях не чаще 6 ингаляций в сутки, холиноблокаторы - атровент, травентол в ингаляциях и внутрь.

4. Применение бронхолитиков (эуфиллин, симптомиметики, холиноблокаторов) непосредственно устраняющих или ослабляющих бронхообструктивный синдром, а также глюкокортикоидов

I. При легком течении необходимо:

- исключение контракта с провоцирующими агентами (физическое, климатическое и  

другие виды)

- ингаляция симпатомомиметиков сальбутамол (вентамин, вентадиск) и другие по  

необходимости

- нестероидная противовоспалительная ингаляционная терапия:

- интал, кропоз, тайлед в период обострения

- специфическая иммунная терапия в период ремиссии

II. При умеренной степени тяжести:

- добавляются ингаляционные сройдные препараты (бекодит, бекодиск) в дозе 200-400 мкг, фликсатид 100 - 400 мкг/сутки

- бронходилататоры пролонгированного действия (серевент, салметерол)

- производные ксантинов - теофиллин, эуфиллин и т.д.

 

 

III. При тяжелом течении:

- увеличение дозы ингаляционных стеройдов (бекодиск до 300-1200 -2000 мкг, фликсотид до 500 - 1000мкг)

- пероральное или перентеральное введение глюкокортикоидов в дозе адекватной тяжести течения - преднизолон 5мг в таблетках, триамциналон 4мг

- возможно применение ингаляционных антихолинергических средств (атровент, травентол)

- внутривенное введение - эуфиллин

- широко используется массаж грудной клетки, дыхательная гимнастика, санаторно-курортное лечение.

- При обострении на фоне хронических очагов инфекции проводятся антибактериальная терапия

ЭФФЕКТИВНЫ МАКРОЛИДЫ

- эритромицин по 1,2 - 2,6 г/сутки,

- гентамицин по 40 -80 мг 2 раза в сутки и другие

Реабилитационные мероприятия включают:

1. Исключение контакта с " виновным аллергеном". При установлении этиологического фактора проводят специфическую десенсибилизацию лучше в условиях аллергологического центра

2. Неспецифическая десенсибилизация с целью разрушения гистамина и альбуминов, участвующих в связывании гистамина.

Используют гисталобулин в период ремиссии по 0,5-1,0 под кожу с интервалом 2 -3 дня курс 5-10 инъекций.

3. Длительное использование препаратов стабилизирующих мембраны клеток мишеней  

(тучных клеток).

Это интал, задитен и антагонисты кальция. Интал в капсулах 3-4 раза в день, задитен по 2-1 таб. (1мг) 2 раза в день.

Антагонисты кальция используются в комплексе и потенцируют действие бронхолитиков не обладая бронхолитическим эффектом.

4. При неэффективности перечисленных методов показана поддерживающая терапия глюкокортикойдами, ингаляцилонно-или перорально.

Наибольшее применение нашли бекломет, по 2 ингаляции 2-4 раза в сутки, преднизолон, триамциналон, метилпреднизолон.

5. Важно в плане поддерживающей терапии:

- иглорефлексотерапия

- санаторно-курортное лечение

- лечебная гимнастика на курортах Крыма и Кавказа

6. Лечение сопутствующих заболеваний.

Диспансерное наблюдение осуществляют терапевт, бронхопульманолог, аллерголог.

На диспансерный учет берут не только людей с БА, но и угрожаемых (перенесших бронхиты с бронхоспазмом, с хроническими бронхитами с аллергическим анамнезом).

Посещение в зависимости от тяжести, а при терапии глюкокортикоидами 1 раз в три месяца с осмотром: ЛОР и стоматология, исследование крови на сахар, R-скопия грудной клетки 2 раза в год, исследование желудка.

Решается вопрос о трудоспособности. Больной может быть признан инвалидом вплоть до 1-й группы.