Тема 1.7 Методика диагностики заболеваний органов пищеварения, печени и желчевыводящих путей.

I. Опрос.

При опросе обращают внимание на следующие симптомы, хотя заболевания длительное время могут протекать бессистемно - состояние «клинического безмолвия»:

1.  Нарушение аппетита:

-  чаще это отвращение к жирной и жареной пище.

2.  Чувство переполнения в правом подреберье.

3.  Сухость, горечь, металлический вкус во рту.

4.  Тошнота и рвота при заболеваниях желчных путей, пече­ни, поджелудочной железы, как правило не только не приносит облегчения, но и усиливает боли. Рвота при желче-каменной бо­лезни, холицистите, перитоните может быть рефлекторной. Мо­жет быть рвота с кровью или кровью при кровотечении из вари­козно расширенных вен.

5.  Боли. Чаще носят спастический характер и более характер­ны для заболеваний желчного пузыря и желчных протоков. Боли, особенно при желче-каменной болезни могут быть достаточно интенсивными, возможна иррадиация боли вверх и вправо. Для заболеваний печени боль менее характерна и также, как и боль в селезенке связаны с быстрым увеличением, растяжением капсу­лы.

6.  Ахоличный, часто пенистый кал, наблюдается при отсут­ствии поступления желчи, черный / дегтеобразный/ - при крово­течении из вен пищевода.

II. Осмотр.

При осмотре возможно:

-  расширение вен на передней брюшной стенке «голова Меду­зы», что бывает при запущенных циррозах печени,

-  иктеричность - желтушность склер и кожи, сосудистые звездочки — телеангиэктазии,

-  красные «печеночные ладони»,

-  увеличение живота за счет асцита,

-  выпячивание в правой, а иногда и в левой подреберной обла­сти / за счет увеличения печени и селезенки/.

 

III. Пальпация.

Пальпация печени проводится по методу Образцова и Стрежеско.

Правила:

-  больной должен лежать на спине, руки вдоль туловища, ко­лени слегка согнуты,

-  куратор садится справа от больного,

-  левой рукой фиксируется реберная дуга, большой палец на реберной дуге,

-  правая рука кладется плашмя по продолжению срединно-клю­чичной линии,

-  пальпация начинается от правой подвздошной ямки вверх,

-  пальпируют снизу вверх, следя за дыхательными движения­ми по типу' «лодочки, скользящей по волнам»

-  обычно пальпируют только по срединно -ключичной линии, но при необходимости можно пальпировать по 5 линиям, начи­ная с правой передней подмышечной и заканчивая левой около- грудной,

-  при скоплении в брюшной полости жидкости пальпация зат­рудняется, в этом случае проводится пальпация толчкообразны­ми, баллотирующими движениями по передней брюшной стен­ке снизу вверх, пока не выплывет плотное тело - «как льдинка» - печень, так как при толчке она отходит в глубину, а затем воз­вращается, ударяясь о пальцы.

Норма:

Печень или не пальпируется или пальпируется под краем ре­берной дуги - по срединно - ключичной линии.

У астеников может пальпироваться левая доля кнутри от сре­динно-ключичной линии,

-  край мягкий, слегка закругленный, ровный, безболезненны.

Размеры печени можно определить

Перкуссией, так как звук над ней тупой

Размеры по Курлову в норме: / рис. 71,72,73,74/.

1.  По срединно-ключичной линии 9 ± 1 -2см,

2.  По передней срединной линии 8 ± 1-2см,

3.  По левой окологрудной линии 7 ± 1-2 см.

Печень увеличивается при:

-  воспалении,

-  циррозе,

-  опухолях, эхинококке.

Рис. 77 Пальпация селезенки.

 

 

 

                                                          Рис. 78                                                          Средние размеры нормальной

                                                          селезенки.

Уменьшаются размеры при сморщивании.

IY. Пальпация селезенки: / рис 77/.

-  больной должен лежать на спине или на правом боку,

-  руки вдоль туловища, ноги вытянуты,

-  пальпация проводится от правой подвздошной ямки по диа­гонали к левому подреберью, следуя за дыхательными движени­ями по методу «лодочки, скользящей по волнам».

Норма:

-  селезенка не пальпируется.

Y. Перкуссия селезенки.

-  Для определения верхней границы селезенки палец - плес­симетр располагают по средней подмышечной линии в YI меж- реберье и перкутируют вниз до притупления.

-  Для определения нижней границы палец - плессиметр рас­полагают по продолжению средней подмышечной линии ниже реберной дуги и перкутируют вверх до притупления звука.

-  Для определения передней границы палец- плессиметр рас­полагают по передней брюшной стенке слева от пупка и перку­тируют по направлению к реберной дуге по диагонали.

- Для нахождения задней границы палец-плессиметр устанавливают на 10-м ребре перпендикулярно к нему между задней под­

мышечной и лопаточной линиями и перкутируют по направле­нию к искомой границе до притупления звука. Норма: /рис. 78/.

-  расстояние между верхней и нижней границами / между IX и XI ребрами/ 4-6 см,

-  между передней и задней границами / длина селезенки/ - 6- 8 см.

YI. Увеличение селезенки бывает при:

-  инфекционных заболеваниях,

-  болезнях крови,

-  болезнях печени,

-  тромбозах сосудов селезенки, инфаркте селезенки,

-  воспалительных процессах, опухолях, эхинококке.

При инфекционных процессах селезенка мягкая, болезненная. При болезнях крови, печени / портальная гипертензия/, амилои- дозе, раке она уплотняется. При кистах, сифилисе, инфарктах, опухолях- она не ровная.

YII. Дополнительные методы обследования:

1.  Доуденальное зондирование.

Получают 3 порции желчи, в которых определяют:

-  количество желчи,

-  цвет,

-  наличие лейкоцитов /в норме в 1-й и 3-й порциях лейкоцитов может быть до 5, во второй-до 15/,

-  наличие песка,

-  лямблий /для нахождения лямблий желчь должна быть теп­лой/. Хроматическое зондирование проводится по той же мето­дике, что и обычное зондирование,но

-  за 10 - 12 часов дают 0,5 мл метиленовой синьки, которая прокрашивает пузырчатую желчь в синий цвет,

-  пошла порция А, вводят раздражитель, зонд не завязывают, как появилась синяя желчь - это порция Б /обычно через 30 мин,./ объем 50-70 мл.

-  если раньше и объем меньше - гипермоторная функция,

-  если позже гипомоторная,

-  если порция Б не появляется - это отключенный желчный пузырь.

2.  Для выявления микробной флоры дается посев желчи.

3.  Кровь:

-  общий анализ мало информативен, большое значение имеет биохимический анализ:

-  билирубин, общий 8,5-20.5 мкмоль/л.

-  холестерин. Трансаминазы: 3,0-6,29 ммоль/л

-  АсАТ, до 40 ед.

-  АлАТ, до 40 ед.

-  щелочная фосфотаза, 64-306 ед.

-  белок и белковые фракции, 60-80 г/л

-  сиаловая проба, 135-200 уел. ед.

Их повышение говорит о воспалении.

 

1. Пальпация желудка. Может пальпироваться одной или дву­мя руками. Их устанавливают на 3-5см ниже мечевидного отро­стка параллельно большой кривизне.

Кожную складку создают движением вверх, к мечевидному отростку. Затем пальпируют по общим правилам.

Норма: Большая кривизна желудка пальпируется у мужчин на 3-4 см выше пупка, у женщин на 1-2 см выше. Вероятность на­хождения 50-60 % случаев. У здоровых большая кривизна элас­тичная, гладкая, безболезненная.

HL Перкуссия брюшной полости.

В норме звук тимпанический. Над жидкостью, большими опу­холями - тупой. При метиоризме - коробочный.

IY. Аускультация.

■

В любой точке живота можно выслушать перистальтику в виде перекатывающихся волн. Если она не выслушивается, «гробовая тишина» — подозрение на перитонит.

У. Перкуссия -аускультация.

Для определения нижней границы желудка палец ставят в эпигастральный угол и пальпируют одним пальцем по методу Мен­деля в виде сходящихся лучей к фонендоскоп или расходящихся от фонендоскопа. Над желудком звук есть, вне желудка он при­тупляется.

YI. Осматривается ротовая полость.

Обращаем внимание на:

-  наличие зубов, их отсутствие, состояние протезов,

-  на язык, который в норме влажный, покрыт легким белым налетом

-  в патологии налет может быть от густого белого до черного при инфекциях

-  язык может быть гладкий, блестящий - при язвенной болез­ни,

-  «географический язык» - когда налет и участки без него рас­полагаются хаотично,

-  обращаем внимание на состояние десен,которые в патоло­гии могут быть рыхлыми, могут некрозироваться, кровоточить при недостатке витамина С, воспалениях и других заболеваниях.