Тема 1.4 Методика диагностики заболеваний органов дыхания: аускультация, лабораторные и инструментальные методы обследования.

МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ - АУСКУЛЬТАЦИЯ, ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ, ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ.

Аускультация разработана Лаэннеком, который изобрел пер­вый аускультативный аппарат стетоскоп / стетос-грудь, скопео - смотрю/. Он не усиливает, а только проводит звук, усиливает звук другой прибор -фонендоскоп, который имеет мембрану и резо- наторную камеру. Можно слушать и без прибора -непосредствен­но ухом.

Правила аускультации.

1.  В помещении должно быть тепло и руки куратора должны быть теплыми, теплым должен быть и раструб прибора.

2.  Больной должен быть раздет до пояса, лучше сидеть или стоять.

3.  Прибор плотно, но без давления фиксируется на грудной клетке тремя пальцами.

4.  Если у больного обильный волосяной покров, его лучше смо­чить теплой водой.

5.  Следует проводить сравнительную аускультацию.

6.  Лучше всего пользоваться всегда одним прибором.

Аускультацию проводят:

1.  В начале верхушки, спереди.

2.  Переднюю поверхность грудной клетки по линиям. / рис 24а,

б/.

3.  Подмышечная впадина и боковые поверхности. / рис 24в/.

4.  Над лопатками, меду лопаток и особенно тщательно под ло­патками. /рис. 25,26,27,28,29/.

 

Рис. 23 Сравнительная ауксация верхушек справа (а) и слева(б).

 

 

                     справа (а)            слева(б)      в подмышечной области справа (в)

 

Рис., 24 Сравнительная ауксация подключичных областей

                              

Рис. 25 Сравнительная ауксация надлопаточных областей                                                       слева(а).                справа (б)

 

Рис. 26 Сравнительная ауксация межлопаточных областей                                                слева(а).                  справа (в)

 

 

Рис. 27 Сравнительная ауксация подлопаточных областей                                                       слева(а).                справа (б)

 

Рис. 28 Схема мест выслушивания                                           спереди(а).                     сзади (б)

 

В норме над легкими выслушивается 2 вида дыхания:

1. Везикулярное/альвеолярное/ выслушивается в результате колебания стенок альвеол. Оно напоминает звук «ф», если его про­износить втягивая в себя воздух Везикулярное дыхание может

усиливаться:

- при большой физической нагрузке,

-  у детей за счет тонкой грудной стенки - пуэрильное дыхание.

Это физиологическое усиление и оно симметрично. В патоло­гии усиление локальное может быть радом с патологическим про­цессом или над ним.

Ослабление дыхания: /рис. 30.31.32.33/.

-  при ожирении - это физиологическое ослабление.

Патологическое:

•  при закупорке, сдавливании дыхательных путей,
•  в начальной и конечной стадиях пневмонии,

· в случаях накопления в плевральной полости жидкости или газа, при утолщении листков плевры,

· при эмфиземе из-за уменьшения количества альвеол и гибе­ли межальвеолярных перегородок.

II.  Бронхиальное дыхание - напоминает звук «х», если его про­износить с приподнятым кончиком языка.

В норме выслушивается над гортанью, трахеей и в верхнем отделе межлопаточного пространства. Образуется прохождени­ем воздуха по бронхиальному дереву. Появление бронхиального дыхания во всех местах, кроме указанных — патология.

Это:

-  уплотнение легочной ткани и она лучше проводит звук,

-  при образовании полости, сообщающейся с бронхом - абс­цесс, каверна:

-  если полость гладкостенная и большая - дыхание амфорическое.

-  металлический опенок бронхиального дыхания, напомина­ет звук при ударе по металлу -выслушивается при открытом

пневмотораксе.

III.  Смешанное /бронховезикулярное дыхание или везикуляр­ное дыхание с бронхиальным оттенком / встречается при:

-  пневмосклерозе,

-  очаговой пневмонии,

-  туберкулезе,

Добавочные дыхательные шумы.

Рис.29 Графичес- кое изображение раз­личных типов дыха­ния 1- везикулярное 2-  ослабленное везикулярное 3-  усиленное везикулярное 4-  бронхиальное 5-  ослабленное бронхиальное 6-  усиленное бронхиальное 7-  шероховатое 8-  саккадирован- ное

 

 

 

 

 

Рис. 30 Перкуссия и аускуля- ция при экссудативном плеври­те 1  - при перкуссии абсолютная тупость (притупленный тимпа- нический звук); 2  - при аускультации дыхание отсутствует (бронхиальный от­тенок дыхания, крепитация); а) компрессионный ателектаз;

Рис. 31 Перкуссия и аускуль­тация при закрытом пневмото­раксе. 1  - при пертуксии тимпани- ческий перкуторный звук; 2  - при аускультации дыхание отсутствует; а) компрессионный ателектаз;

 

 

 

Рис.32 Перкуссия и аускуляция при обтурационном ателектазе. 1  - при перкуссии укорочение перкуторного звука; 2  - при аускультации резко ос­лабленное; а) обтурационный ателектаз;

Рис.32 Перкуссия и аускуляция при обтурационном ателектазе. 3  - при перкуссии укорочение перкуторного звука; 4  - при аускультации резко ос­лабленное; а) обтурационный ателектаз;

 

 

I. Хрипы. Они бывают сухие и влажные.

1.  Сухие хрипы возникают при: / рис. 32/.

-  сужении просвета бронхов,

-  воспалении бронхов,

-  налипание на стенки бронхов густого вязкого секрета,

-  деформации бронхов и образовании в них полостей /пневмо­склероз, бронхоэктазы/. Они обычно громкие, непостоянные, могут выслушиваться с одной или с обеих сторон.

Они бывают:

-  свистящие - при патологии в мелких бронхах,

-  жужжащие - при патологии в крупных бронхах.

2.  Влажные хрипы, возникают при накоплении жидкости в бронхах или в легких, сообщающихся с бронхами, /рис. 34/. Они выслушиваются на вдохе и выдохе и в зависимости от ка­либра бронхов бывают:

-  крупнопузырчатые,,

-  среднепузырчатые,

-  мелкопузырчатые.

 

Влажные хрипы выслушиваются при:

-  бронхоэктазах, заполненных секретом,

-  тяжелых бронхитах,

-  над полостями с жидкостью,

-  отеке легкого.

3.  Крепитация — мелкий треск, напоминающий растирание пучка волос над ухом. Возникает при расправлении стенок аль­веол только на вдохе, когда они пропитаны: \/рис.35/.

-  эксудатом,

-  кровью,

-  гноем.

Крепитаиия выслушивается при:

-  пневмониях,

-  застое в легких,

-  инфаркте легкого.

4.  Шум трения плевры появляется, когда листки теряют свою зеркальную гладкость при:

-  воспалении плевры,

-  высыпании туберкулезных или опухолевых бугорков,

-  образовании спаек,

-  отложении на листках плевры шлаков,

-  резкой сухости плевры.

ногами.

 

 

                   а                                            б

Рис. 34 Механизм образования сухих хрипов (а); место образования сухих хрипов (б);

 

 

 

           

       а                                               б

Рис. 35 Механизм образования влажных хрипов (а); место образования влажных хрипов (б);

 

Рис. 36 Механизм образования крупнопузырчатых звонких влажных хрипов в полости.

 

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ MЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ.

Мокрота.

Это патологический трехеобронхиальный секрет.

I. Сбор мокроты:

-  Собирают в чистую, сухую, широкогорлую посуду.

-  Чтобы избежать попадания инфекции изо рта, его лучше про­полоскать.

-  Лучше мокроту брать при бронхоскопии.

II. Количество:

-  от 1-2 мл при бронхитах, бронх, астме,

-  до 200-300 мл при гнойных заболеваниях.

III. Цвет.

Определяется составом мокроты:

-  бесцветный или желтоватый при примеси гноя,

-  зеленоватый при застое гнойной мокроты,

-  ржавый при круппозной пневмонии в связи с появлением гемотина,

-  кровь может выделяться алой или в виде «малинового желе» при раке,

-  эозинофилы окрашивают мокроту в желтый цвет,

-  цвет серый или черный от присутствия пыли.

IY. Запах:

-  чаще свежая мокрота запаха не имеет,

-  гнилостный запах при гнойных заболеваниях и гангрене

-  зловонный.

Y. Характер мокроты:

-  слизистая,

 гнойная,

- геморрагическая,

-  смешанная,

-  серозная.

YI. Окрашивание мазка:

-  для выявления кокков по Грамму,

-  для выявления микобактерий туберкулеза —по

Цшпо-Нильсену.

В мазке можно обнаружить:

-  эритроциты, лейкоциты,

-  спирали Куршмана —слепки бронхов,

-  кристаллы Шарко-Лейдена -обломки эозинофилов,

-  опухолевые клетки,

-  эозинофилы т.д.

Метод флотации:

-  мокрота собирается в течение 3-х дней в одну посуду,

-  добавляют равное количество деци-нормального раствора едкого натра,

-  нагревают на водяной бане до 55 градусов,

-  добавляют бензин или толуол, смешивают, собирают верх­ний слой, наслаивают на предметное стекло, окрашивают и ис­следуют.

Рентгеноскопия и рентгенография.

Метод основан на разной плотности тканей и рентгеновские лучи, проходя через них, по разному задерживаются. В настоя­щее время скопией - непосредственным просмотром через экран -пользуются редко, за границей такого метода нет.

Есть графия, т.е. рентгеновское изображение снимается на пленку, и флюорография, когда изображений снимается фотоап­паратом.