Основные перкуторные звуки в норме и их физиологическая характеристика.

1. Легочной (громкий, продолжительный, низкий) определяется над легкими. Громкий звук получается над органом, содержащим воздух. Чем больше воздуха содержит орган, тем ниже перкуторный звук по высоте.

2. Тупой (тихий, короткий, высокий) определяется над органами, не содержащими воздух(печень, селезенка, сердце, над мышцами).

3. Притупленный (более громкий и продолжительный, чем тупой), определяется над относительной сердечной тупостью.

4. Тимпанический (громкий, продолжительный низкий), напоминает звук, возникающий при ударе по барабану. Тимпанический звук дают желудок и кишки.

Выстукивание производится молоточком по пластинке (плессиметр), приложенной к телу или пальцем по пальцу – это способы посредственной перкуссии. При непосредственной перкуссии постукивают мякотью кончиком указательного пальца непосредственно по перкутируемому участку, чтобы удар был сильнее указательный палец сначала задерживается за край среднего пальца, а затем соскакивает с его боковой поверхности.

При перкуссии пальцем по пальцу согнутым в III пальцем правой руки постукивают по тыльной поверхности второй фаланги III пальца левой руки, плотно приложенного к телу.

а)правильное б)неправильное положение пальцев-плессиметра.

в)правильное г)неправильное нанесение перкуторного удара.

При перкуссии удары пальцев следует производить движением только кисти, а не всего предплечья и не сгибая пальца. Удары должны быть одинаковой силы, быстрые и короткие, направленные перпендикулярно к подлежащему пальцу, постукивать нужно несильно.

Перкуссия с целью сравнения звука на симметричных местах грудной клетки называется сравнительной перкуссией.

С помощью топографической перкуссии определяю границы органов, их величину и форму.

При перкуссии в зависимости от поставленных целей нанося перкуторные удары различной силы. Различают перкуссию громкую (с нормальной силой пуркуторного удара), тихую и тишайшую(пороговую). Чем большей силы перкуторный удар, тем на большем расстоянии в сторону и в глубину от места нанесения удара ткани приходят в колебание и большей силы возникает звук. При громкой или глубокой перкуссии в колебание вовлекаются ткани на участке радиусом 4 – 7 см, при тихой или поверхностной перкуссии – 2 – 4 см. Поэтому для выявления глубоко расположенных в легких очагов следует пользоваться громкой перкуссией, поверхностно расположенных – тихой перкуссией, последняя применяется также для определения границ и размеров разных органов (легких, печени, сердца). Для определения абсолютной тупости сердца, пользуются тишайшей перкуссией, при этом сила перкуторного удара должна быть очень слабой – на пороге звукового восприятия.

Основные правила перкуссии

1. Положение больного должно быть удобным, ненапряженным. Лучше всего вести перкуссию в положение больного стоя или сидя, лишь у тяжелых больных перкуссия производится в положение лежа. При перкуссии сзади надо посадить больного на табурет или стул, голова больного должна быть несколько склонена вперед, руки положены на колени, в этом случает достигается наибольшее расслабление мышц, что облегчает перкуссию.

2. В помещении должно быть тепло и тихо

3. Врач должен находиться в удобном положении

4. Плессиметр или III палец левой руки врач плотно на всем протяжение прижимает к перкутируемой поверхности; соседние пальцы должны быть несколько расставлены в стороны и также плотно прижаты к коже для ограничения распространения колебаний, вибрирующих при перкуссии. Руки врача должны быть теплыми.

5. Перкуторный звук наносится только движением кисти лучезапястного сустава,он должен быть коротким и отрывистым. Перкуторные удары нужно наносить с одной и той же силой, т.е. они должны быть равномерными. Сила удара в каждом случае перкуссии определяется ее задачами.

6. При топографической перкуссии палец- плессиметр нужно устанавливать параллельно предполагаемой границе органа. Перкуссию ведут от органа, дающего более громкий звук, к органу над которым определяется более тихий перкуторый звук. Отметку границы делают по краю плессиметра, обращенного к зоне более ясного звука

7. Сравнительную перкуссию следует проводить строго на симметричных участках тела больного

 

Сравнительная перкуссия

Всегда проводится в определенной последовательности. Сначала сравнивают перкуторный звук над верхушками легких спереди. Палец – плессиметр параллельно ключице. При перкуссии легких ниже ключиц палец – плессиметр кладется в межреберные промежутки параллельно ребрам и строго в симметричных участках правой и левой половин грудной клетки.

По среднеключичным линиям и медиальнее их перкуторный звук сравнивается только до уровня VI ребра, ниже каждого слева находится левый желудочек сердца.

Для проведения сравнительной перкуссии в подмышечных областях больной должен поднять руки вверх и заложить ладони за голову сравнительная перкуссия легких сзади начинается с надлопаточных областей. Палец – плессиметр устанавливают горизонтально, при перкуссии межлопаточных областей палец- плессиметр ставят вертикально. Больной в этот момент скрещивает руки на груди и тем самым отводит лопатки кнаружи от позвоночника, ниже угла лопатки, палец – плессиметр снова прикладывают к телу горизонтально, в межреберье параллельно ребрам

Перкуторный звук несколько тише и короче определяется

1. Над правой верхушкой, т.к. она располагается несколько ниже левой верхушки за счет более короткого правого верхнего бронха, с одной стороны и в результате большого развития мышц правого плечевого пояса – с другой

2. Во II и III межреберье слева за счет более близкого расположения сердца

3. Над верхними долями легких по сравнению с нижними долями в результате различной толщины воздуходержащей легочной ткани

4. В правой подмышечной области по сравнению с левой вследствие близости расположения печени разность перкуторного звука здесь обусловлена также тем, что слева к диафрагме и легкому примыкает желудок, дно которого заполнено воздухом и при перкуссии дает громкий тимпанический звук/тон называемое полулунное пространство траубе. Поэтому перкуторный звук в левой подмышечной области за счет резонанса с «воздушного пузыря» желудка становится более громкий и высокий, с тимпаническим оттенком.

 

Топографическая перкуссия

Применяется для определения:

1. Верхних границ легких или высот стояния верхушек и ширины их (ширины полей Кренина)

2. Нижних границ

3. Подвижности нижнего края легких

 

Положение верхних границ легких определяют как спереди, так и сзади. Палец- плессиметр ставят параллельно ключице и от середины ее перкутируют вверх и немного кнутри до притупления. У здоровых людей верхушки выступают над ключицами на 3 – 4 см.

Верхняя граница легких сзади всегда определяется по отношению их положения к остистому отростку 7 шейного позвонка. Для этого палец – плессиметр помещают в надостную ямку параллельно ости лопатки и ведут перкуссию от ее середины при этом палец – плессиметр постепенно переставляют вверх по направлению к точке, расположенной на 3 – 4 см латеральнее остистого отростке 7 – шейного позвонка, на уровне его и перкутируют до появления тупости.

В норме высота положения верхушек сзади находится примерно на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

Поля Крениля представляют собой зоны ясного легочного звука над верхушками легких. Ширина полей Крениля определяется по переднему краю m. trapezius и в среднем составляет 5 см, но может варьировать от 3 до 8 см.

Трапецевидная мышца представляет поле Крениля на переднюю часть его, распространяющуюся до ключицы и заднюю, расширяющуюся в направлении к надостной ямке. Для определения ширины верхушки легкого обычно применяют тихую или подпороговую, перкуссию. При этом палец – плессиметр кладут на середину трапецевидной мышцы перпендикулярно к переднему краю ее и перкутируют сначала медиально, а затем латерально до появления тупого звука

Для определения нижних границ легких перкуссию производят сверх вниз по условно проведенным вертикальным топографическим линиям. Нижнюю границу правого легкого определяют по окологрудинной, среднеключичной, передней, средней и задней подмышечной линиям, по лопаточной и окололопаточной линиям.

Нижнию границу левого легкого определяют только с латеральной стороны по тем подмышечным линиям, по лопаточной, околопозвоночной линиям. Палец – плессиметр при перкуссии ставят на межреберье параллельно ребрам и наносят по нему слабые и равномерные удара.

 

 

Топографические линии.