Пальпация органов брюшной полости .

Пальп орг б.п. широко стали применять с конца прошлого века, когда в 1887 г отечественный клиницист В.П.Образцов впервые описал результаты целенаправленной пальпации живота.

Пальпация живота

 необходимо проводить теплыми руками,для расслабления мышц передней брюшной стенки,больному следует лежать на спине без подушки,руки нужно вытянуть вдоль туловища,согнуть ноги в коленях и поставить на кровать.Во время проведения пальпации живота не забывать следить за выражением лица больного,меняющимися при наличии неприятных ощущений.

При пальпации выявляют:

1.болезненость различных органов

2.защитное напряжение мышц передней брюшной стенки

3.наличие различных образований как в брюшной стенке,так и в полости живота.

Поверхностную пальпацию живота начитают двумя руками со сравнения симметричных участков.

Врач кладет руку плашмя на живот больного.Кончиками пальцев правой руки пальпирует живот начиная с левой подвздошной области,переходя затем в правую подвздошную область и выше,заканчивая исследованием эпигастральной области.

Глубокая пальпация. При Г.п. погружение пальцев необходимо проводить постепенно, в период каждого выдоха больного,что вызывает максимальное уменьшение рефлекторное напряжение мышц живота и прижать исследуемый орган к задней стенке брюшной полости (статическая пальпация).Дальнейшее ощупывание происходит при движениях пальцев, проводимых в направлении перпендикулярной оси пальпируемого органа (динамическая пальпация).При проведении этих движений следует обязательно перемещать пальцы вместе с кожей живота и подлежащими тканями,а затем при возвращении в исходное положение скользить по пальпируемому органу.Начинать пальпацию лучше с наиболее доступного отдела- сигмовидной кишки,затем переходить к слепой,подвздошной,восходящей,нисходящей,поперечно – ободочной,печень,селезенка.

Сигмовидная кишка,

пальпацию производят в левой подвздошной области по направлению к пупку перпендикулярно оси сигмовидной кишки (кишка расположена параллельно паховой складке) со смещением кожи живота,затем пальцы погружают вглубь подвздошной ямки,после чего возвращают их в исходное положение,при этом «соскальзывая» с пальпируемого органа. Сигмовидная кишка ощущается в виде плотного гладкого цилиндра диаметром примерно 2-3 см,безболезненного при пальпации,не болит на протяжении 20-25 см.подвижность 3-5 см,90-95%пальпируется.

Слепая кишка

Пальпируют аналогичным образом в правой подвздошной области в виде безболезненного цилиндра,толщиной в два поперечных пальца, урчащего при пальпации,прощупывается в 80-85% случаев, подвижность в пределах 2-3 см.

В 20-25% всех случаев можно прощупать червеобразный отросток в виде тоненького,толщиной с гусиное перо, безболезненного цилиндре, который не меняет под руками свой консистенции и не урчит.

Для пальпации восходящей и нисходящей частей кишки

применяется бимануальная пальпация.кисть левой руки подкладывают под левую,а затем правую половину поясницы,а пальцами правой руки,погруженной в брюшную полость до соприкосновения с левой рукой,скользят перпендикулярно оси кишки кнаружи.

Поперечно ободочная кишка

(можно одной рукой или двумя).Так как положение COLON TRANSVERSUS непостоянно то, чтобы знать,где ее отыскивать,полезно определить положение нижней границы желудка и вести исследование,отступя книзу на 2-3 см.Положив обе руки с согнутыми пальцами по бокам белой линии и отодвинув кожу несколько вверх,постепенно погружают руку, пользуясь расслаблением брюшного пресса во время выдоха,вплоть до соприкосновения с задней стенкой живота. Дойдя до задней стенки,скользит по ней книзу и в случае прощупываемой кишки находят ее в виде идущего дугообразно и поперечно цилиндра умеренной плотности,толщиной в 2-2.5 см Легко перемещающегося вверх и вниз,но не урчащего и безболезненного,пальпируется в 60-70% всех случаев.

Пальпация желудка

Врач 4мя сложенным вместе и слегка согнутыми кольцами оттягивает кожу живота вверх и осторожно,на выдохе больного,проникает в полость живота и доходит до задней брюшной стенки.Желудок,будучи продавленным к задней стенке,скользит под пальцами и выскальзывает из под них.Глубокая скользящая пальпация позволяет прощупывать у здоровых людей большую кривизну желудка в 50-60% случаев,привратник в 20-25%,а при ощущении желудка удается прощупать и малую кривизну. Большая кривизна желудка расположена по обе стороны от средней линии тела, на 2-3см выше пупка.

Определяется она в виде валика лежащего на позвоночнике и по бокам от нее. Привратник находиться в треугольнике,образованном нижнем краем печени от средней линии, тела и поперечной линии,проведено на 3-4 см выше пупка,в области правой прямой мышцы живота,привратник прощупывается в виде тяжа,то сокращенного,то расслабленного,при перекатывании привратника под пальцами иногда слышно слабое урчание

Пальпация печени

Производится по правилам глубокой скользящей пальпации по Образцову. Врач располагается от пациента,лежащего на спине с вытянутыми вдоль туловища руками и согнутыми в коленях ногами.

Необходимое условие – максимальное расслабление мышц брюшной стенки пациента при глубоком дыхании. Ладонь левой руки врача лежит на нижних отделах передней грудной стенки справа,что способствует приближению печени к пальпирующей правой руке и затрудняя расширение грудной клетки во время вдоха.

Пальпирующая правая рука лежит на передней брюшной стенке ниже края печени,при этом кончики пальцев погружаются вглубь живота синхронно с дыханием пациента и при очередном глубоком вдохе встречаются с опускающимся краем печени,из под которого они выскальзывают.

По В.П.Образцову,нормальная печень прощупывается в 88% случаев.Край нормальной печени мягкой консистенции,ровный,заостренный,безболезненный.Нижний край нормальной печени обычно прощупывается по LINE                       DEXTRA,справа от нее печень прощупать не удается, так как она скрыта под реберной дугой,а слева пальпация затруднена из за толщи брюшных мышц.

Пальпация селезенки

Проводится в положении больного лежа на спине или на правом боку. В первом случае больной лежит на койке с низким изголовьем его руки, вытянуты вдоль туловища, ноги также вытянуты. Во втором случае больного укладывают на правый бок, голова его несколько наклонена к грудной клетке, левая рука, согнутая в локтевом суставе, свободно лежит на передней поверхности грудной клетки, правая нога вытянута, левая согнута в коленном и тазобедренном суставах. В этом положении достигается максимальное расслабление брюшного пресса и селезенка ближе смещается кпереди.

Врач сидит справа от больного лицом к нему. Левая рука врача располагается на грудной клетке больного между VII и X ребром по подмышечным линиям и несколько сдавливает ее ограничивая ее движения при дыхание

Правая рука врача слегка вдавливает брюшную стеку, образуя карман. Далее врач предлагает больному сделать глубокий вдох. В момент вдоха, если селезенка доступна пальпации, она смещаясь вниз опускающейся диафрагмой, своим переднем – нижним краем приближается к пальцам правой руки врача, упирающийся в них и при дальнейшем своем движении проскальзывает под ними.

В норме селезенка не прощупывается

Пальпация почек

Расположение почек на задней брюшной стенке и то, что спереди доступ к ним прикрыт реберной дугой, крайне затрудняет их пальпацию у здорового человека. Начиная пальпацию почек, следует пояснить, что они фиксированы в своем ложе неподвижно, физиологические смещения их в пределах 2 – 3 см в проксимальном и дистальном направлении наблюдается, например, при изменении положение тела из горизонтального в вертикальное и при дыхательных движениях диафрагмы.

При пальпации в положении лежа, больного укладывают на ровную постель на спину, с вытянутыми ногами, голова находится на низком изголовье, брюшной пресс расслаблен руки свободно уложены на груди. Врач садится справа от больного, левую руку подкладывает ему под поясницу, чуть нижу 12 ребра так, чтобы концы пальцев располагались недалеко от позвоночника. При пальпации левой почки левую руку продвигают дальше за позвоночник – под левую руку располагают на коже живота чуть ниже соответствующей реберной дуги перпендикулярно к ней, несколько кнаружи от прямых мышц.

Затем больному предлагают предельно расслабить мышцы живота и ровно, глубоко дышать. В это время врач постепенно погружает правую руку на выдохе, пока не доходит пальцами до задней стенки брюшной полости, а левой рукой одновременно оказывает давление на поясничную область по направлению к пальцам правой руки.

Сблизив руки, врач предлагает больному глубоко и спокойно вдохнуть «животом», не напрягая брюшного пресса, при этом нижний полюс почки, если она несколько опущена или увеличена опускается еще больше достигает пальцев правой руки и подходит под них. Получив ощущение соприкосновения с почкой врач слегка придавливает ее пальцами к задней брюшной стенке и затем скользит вниз по ее передней поверхности, обходя нижний полюс.

При значительном опущении почки удается ощупать обе ее полюса и все переднюю поверхность. При этом врач должен получить представление о форме, величине, характере поверхности, болезненности, смещаемой и консистенции почки.

Характерны для почки бобовидная конфигурация, гладкая поверхность, тенденция ускользать вверх и возвращаться в нормальное положение, появление белка и эритроцитов в моче после пальпации.

Перкуссия

Метод выстукивания был предложен Ауэнбруггергом (1761). При выстукивание (перкуссии) различных участков тела мы вызываем звуки, на основании которых можно судить о состоянии органов, лежащих под перкутируемым местом. При выстукивании подлежащие ткани и органы приходят в колебательные движения, которые передаются окружающему воздуху и воспринимаются нашим ухом как звук.

Метод перкуссии основан на том, что ткани различной плотности дают различные перкуторные звуки. Разница в звуке над легкими, печенью, селезенкой, сердцем, желудком и т.д. основывается на:

a. Различном количестве, распределении содержащегося в них или около них воздуха.

b. Напряжение ткани

c. Различной силе толчка, передаваемого перкуссией этому воздуху.

Органы, содержащие воздух, при перкуссии дают громкий звук, а не содержащие воздух тихий, на основании этой разницы звука можно найти границы между содержащими и не содержащими воздух органами – между легкими и печенью, между легкими и сердцем и т.д

Звуки, получаемые при перкуссии различной по силе, высоте и оттенку. По силе отмечают громкий или ясный и тихий или тупой звук, по высоте – высокий и низкий, по оттенку – тимпанический, не тимпанический и звук с металлическим оттенком.

Громкость (ясность) перкусного звука в первую очередь зависит от амплитуды звуковых колебаний, чем сильнее постукивание, тем громче будет звук, поэтому постукивать нужно одинаковой силой.

При одинаковой силе звука более громкий звук получается над органом, содержащим большее количество воздуха. Громкий звук при перкуссии у здоровых людей определяется над той частью грудной клетки и живота, где находятся органы, содержащие воздух или газ (легкие, желудок, кишки)

Тихий (притупленный или тупой) звук получается при перкуссии в тех местах грудной или брюшной стенки, где прилегают не содержащие воздух органы – печень, сердце, селезенка, а также при перкуссии мышц (бедренный тон)

Высота звука зависит от частоты звуковых колебаний: чем меньше объем звучащего тела, тем чаще колебания и выше звук. Перкутируемый звук здоровых легких у детей выше, чем у взрослых. При повышенной воздушности легких (эмфизема), перкутируемый звук ниже, чем у здоровых и называется коробочным. Так, если нормальный звук над легкими имеет 109 – 130 колебаний в секунду, то при эмфиземе частота их уменьшается до 70-80 в секунду (в противоположность этому при уплотнении легочной ткани число колебаний увеличивается до 400 в секунду и более).

Тимпанический звук отличается от не тимпанического более правильными периодическими колебаниями, таким образом по своему характеру он приближается к тону. В противоположном этому не тимпанические звуки содержат много дополнительных апериодических колебаний и следовательно являются шумами. Тимпанический звук появляется в том случае, когда уменьшается напряжение стенки органа, содержащего воздух. У здоровых людей тимпанический звук при перкуссии дают желудок и кишки. Над здоровыми легкими перкуссия не обнаруживает тимпанического оттенка – звука, но если напряжение ткани легкого уменьшается, то появляется тимпанический оттенок звука, это бывает при неполном сдавливании легкого плевральным выпотом, при воспалении и отеке легкого (притупленно - тимпанический).