Эндоскопическая классификация варикозного расширения вен пищевода (Paquet)

I степень: Единичные эктазии вен (рентгенологичес­ки не определяются)

II степень: Единичные хорошо отграниченные ство-
лы вен, преимущественно в нижней трети пищевода, ко-
торые при инсуфляции остаются четко выраженными.
Сужение пищевода отсутствует. Нет истончения эпите-
лия на венах.

III степень: Отчетливое сужение пищевода ствола­ми варикозно расширенных вен, расположенными в нижней и средней трети пищевода, которые частично уменьшаются только при сильной инсуфляции воздуха. На верхушках вариксов выявляются единичные красные маркеры или ангиоэктазии

IV степень: Просвет пищевода полностью выполнен варикозными узлами, даже при максимальной инсуфля-ции воздуха. Эпителей над венами истончен. На верхуш­ках вариксов определяются множественные эрозии и/ или ангиоэктазии.

 

Лабораторные критерии тяжести кровопотери

(см. кровоточащую язву)

Объем диагностических исследований

А) лабораторная: содержание эритроцитов, Hb, Ht (общий анализ крови), сахар крови, креатинин крови, общий белок, альбумин крови, длительность кровоте­чения, свертываемость, ПТИ (коагулограмма), фибри­ноген крови, группа крови и Rh-фактор, электролиты и КЩР крови, АЛТ, АСТ, ЩФ, микроскопия осадка мочи (общий анализ мочи), амилаза мочи

Б) инструментальная диагностика: фиброэзофа-гогастродуоденоскопия, УЗИ брюшной полости, ЭКГ, рентгеноскопия(графия) грудной клетки, инвазивная и неинвазивная оценка системной и центральной гемоди­намики, желательно исследование портального крово­обращения (УЗИ, КТ, МРТ, прямая ангиография)

Лечебные мероприятия

Консервативная терапия: блокада кровоточащих вен пищевода с помощью зонда-обтуратора Seng-staken-Blakemore, постельный режим, инфузионно­трансфузионная терапия последствий кровопотери и гиповолемии, гемостатический мониторинг, поча­совая регистрация ЧСС и АД, контроль показателей «красной крови», гемостатическая терапия, антацид-ная терапия, гипотензивная фармакотерапия пор­тальной гипертензии (вазоконстрикторы, дилятато­ры и констрикторы нижнего пищеводного сфинктера) (см. таблицу).

 

Эндоскопический гемостаз:

Эндоскопическое лигирование варикозных вен с по­мощью устройства HX-21L1(Olympus), лигирующих ко­лец Cook и т. п.

Инъекции склерозантов - производных жирных кислот (этаноламинолеат, морруат натрия); синтети­ческих веществ (1 - 3% тромбовар, 0,5 - 2% полидок анол(этоксисклерон) и препаратов различных групп (этиловый спирт, фенол, тиссукол (берипласт), гистоак-рил (букрилат).

Облитерация варикозно расширенных вен клеевыми композициями (гистоакрил, букрилат).

Предоперационная подготовка

Стабилизация гемодинамики - показана инфу-зия полиглюкина (реополиглюкина), затем - коррек­ция кровопотери. Трансфузия компонентов крови по­казана при уровне гемоглобина ниже 70 - 80 г/л или уровне гематокрита ниже 32 - 34%. Препараты, кор-регирующие последствия дефицита ОЦК, наруше­ния перфузии внутренних органов: плазма, альбумин, коллоидные и кристаллоидные растворы, анаболи­ки, железосодержащие препараты и т. п. Профилакти­ка тромбоэмболических и инфекционных осложнений (см. приложения).

 

Хирургическая тактика:

1. Метод выбора в стационаре общей сети - экс-
тренная блокада кровоточащих вен пищевода с по-
мощью зонда-обтуратора Sengstaken-Blakemore и
медикаментозное снижение уровня портальной ги-
пертензии.

3.	Первичное болюсное введение	Постоянная инфузия	Продолжительность лечения
Вазопрессин (глипрессин)	10 - 20 БД в 200 мл 5% раствора глюкозы в течение 15 - 20 минут	1 БД/час	2 суток
Октреотид	50 мкг струйно внутривенно в 10 мл физ. р-ра	50 мкг/ч внутривенно (500 мкг в 100 мл физ. р-ра, 10 мл/час)	До 5 дней
Сандостатин	250 мкг внутривенно	25 мкг/ч внутривенно	До 5 дней

Снижению портального давления способствует использование в-блокаторов, нитратов (глицеротринитрат 20 мг трансдермально на 24 часа или 40 - 70 мкг/мин внутривенно), блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы АПФ.

3) При наличии соответствующего оснащения и ква­лифицированных специалистов оправдан экстренный зндоскопический гемостаз с последующей блокадой вен пищевода зондом Sengstaken-Blakemore в комплек­се с терапией портальной гипертензией.

4) При неэффективности указанных мероприятий и продолжающемся кровотечении показана экстренная операция - передняя поперечная субкардиальная гас-тротомия с прошиванием «на протяжении» всех под-слизистых вен задней стенки желудка (операция Паци-оры), в случаях гиперспленизма дополненная спленэк-томией. Цирроз печени Child-Pugh С - противопоказа­ние для выполнения больших операций.

Технически операция упрощается при использо­вании ранорасширителей Сигала и инструментов для операций из малых доступов серии «Мини-Ассистент».

С целью профилактики кровотечений из варикоз-но расширенных вен пищевода показаны оперативные вмешательства (в условиях специализированных от­делений и центров) - один из видов портокавального шунтирования или портоазигального разобщения, опе­рация Пациоры или перевязка левой желудочной арте­рии с эмболизацией селезеночной артерии, эндоскопи­ческое лигирование расширенных вен пищевода и т.д.

3) Использование TIPS-процедур в целях остановки и профилактики кровотечения наиболее оправдано для пациентов, ожидающих трансплантацию печени.

После остановки кровотечения, улучшения состо­яния и выписки больного из стационара необходимо решить вопрос о целесообразности пересадки печени.

Послеоперационный период: основными стандар­тами являются: восстановление кровопотери, фарма­кологическая поддержка (стабилизация гемодинами­ки), респираторная поддержка, приемы нейровегета-тивной защиты, инфузионно-трансфузионная терапия (по показаниям и под контролем центральной и пери­ферической гемодинамики, в т. ч. ударного объема, по­часового диуреза), активация функции желудочно-ки­шечного тракта, введение метилпреднизолона и дру­гих гормонов, проведение ультрафильтрации. Профи­лактика и лечение печеночной энцефалопатии (лакту-лоза, орнитин-аспарат, орницетил, флунаризин/анек-сат), асцита (спиронолоктон, фуросемид, парацентез), гепаторенального синдрома.

 

Стандарт аппаратно-инструментального обеспече­ния:

• зонды-обтураторы Sengstaken-Blakemore

· фиброэзофагогастро(дуодено)скоп с торцевой оп­тикой

· эндоскопические инъекционные игольчатые кате­теры

· электрокоагулятор с электродами для эндоскопи­ческой остановки кровотечения

· аппаратура и инструменты для эндоскопической аргон-усиленной коагуляции, оборудование для эндос­копических ирригаций источника кровотечения холод­ной водой под давлением

· рабочее место анестезиолога: наркозный аппарат, разводка кислорода; приспособления для интубации трахеи, катетеризации вен, мочевого пузыря, желудка; кардиомонитор или пульсоксиметр, дефибриллятор, вакуум-аспиратор

· вакуум-аспиратор

· большой хирургический набор

· ранорасширитель Сигала

· аппарат для УЗИ-диагностики

 

Для специализированных центров желательно нали­чие дополнительно:

· фиброэзофагогастро(дуодено)скопы с торцевой и боковой оптикой и устройствами для лигирования ва-риксов, например, HX-21L1 Olympus с набором эндо­скопических лигатур и петель

· аппарат для УЗИ с возможностью исследования доплеровского эффекта

· ангиограф с сериографом

· диагностический комплекс «Кентавр»

· желудочная комплектация набора инструментов для операций из малых доступов «Мини-Ассистент»).

• устройства для стентирования и катетеризации трубчатых образований печени и спланхнического бас­сейна

 

Сроки пребывания больных в стационаре, амбула­торное лечение, ВТЭК, реабилитация

1. Среднее пребывание больных в стационаре 20 -22 суток, снятие швов на 12 - 14 день.

2. При возникновении осложнений со стороны опе­рационной раны - см. соответствующий протокол.

3. Сроки нетрудоспособности определяются в зависи­мости от вида лечения, в т.ч. объема оперативного вме­шательства, и колеблются от 45 до 180 дней. При возник­новении поздних патологических синдромов возможно изменение профессии или выход на инвалидность

1. ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ