Анестезиологическое обеспечение операции

 

Наиболее целесообразным видом анестезиологи­ческого пособия является эндотрахеальный наркоз.

Наличие признаков распространенного перитони­та является показанием к применению эндотрахеаль-ного наркоза.

При выполнении холецистостомии, чрескожных чреспечепечных и эндоскопических пероральных вмешательств может использоваться местная анесте­зия в сочетании с атаралгезией.

 

Оперативное лечение

 

1. Неотложная операция показана:

· при обструкции желчного пузыря и гнойно-де­структивных формах (флегмона, гангрена, перфора­ция), а также при наличии признаков неотграничен-ного перитонита (в т.ч. местного),

· при неэффективности попытки пробного кон­сервативного купирования катарального холецисти­та,

· для уточнения формы воспаления следует ис­пользовать лапароскопию.

2. При отсутствии перитонита и условий для вы-
полнения неотложной операции в ночное время она
может быть отложена до утра.

3. Предпочтительной является одноэтапная
хирургическая коррекция всех патологических
изменений в желчном пузыре, протоках, большом
сосочке двенадцатиперстной кишки, брюшной
полости и т. д.

4. Операцией выбора следует считать холецистэк-томию. Предпочтение должно отдаваться минималь­но инвазивным способам ее выполнения (минидо-ступ, видеолапароскопия) с учетом медицинских показаний и противопоказания к каждому методу, оснащенности конкретного лечебного учреждения и опыта оперирующей бригады.

5. Наличие сопутствующего острого отека в под­желудочной железе не является противопоказанием к холецистэктомии.

6. Ложе желчного пузыря после обработки (элект­рокоагуляция, лазер, прошивание кровоточащих со­судов и т.п.) при остром холецистите лучше не уши­вать.

7. Диагностика с коррекцией выявленной пато­логии протоков и большого сосочка двенадцати­перстной кишки у больных острым холециститом должны проводиться до абдоминальной операции, во время ее выполнения и в послеоперационном периоде (ЭПТ и папиллодилатация, интраопераци-онное удаление камней, чрездренажная и чресфис-тульная инструментальная санация желчных прото­ков, дистанционная ударно-волновая и контактная литотрипсии, чрескожные чреспеченочные вмеша­тельства).

8. Удаленный желчный пузырь для верификации диагноза должен быть направлен на гистологичес­кое исследование. Предварительное продольное рас­сечение и осмотр его слизистой оболочки оперирую­щим хирургом повышают точность диагностики.

9. Выпот и содержимое абсцессов должны направ­ляться на бактериологическое исследование для идентификации микрофлоры и уточнения ее чувс­твительно сти к антибиотикам.

 

С ТАКТИЧЕСКОЙ ТОЧКИ ЗРЕНИЯ (ПРИ ОТСУТС­ТВИИ ПЕРИТОНИТА) ЦЕЛЕСООБРАЗНО ВЫДЕЛЕ­НИЕ 3-Х ОСНОВНЫХ ГРУПП БОЛЬНЫХ:

В условиях крайнего многообразия клинических форм и вариантов острого холецистита с тактичес­ких позиций целесообразно выделение 3-х основных клинических категорий пациентов:

1. Острый (чаще обтурационный) холецистит. Преобладающий тип патологии. Острое поражение желчного пузыря (острая блокада или острая де­струкция, преобладает пузырная и перитонеальная симптоматика - «пузырная» локализация боли, жел­туха не характерна, может быть незначительная ги-пербилирубиемия).

· Острый холецистит (без каких-либо других изменений в билиарном тракте, требующих хи­рургической коррекции). Наиболее частый вариант острого холецистита. Протоковая система вообще не изменена. Возникает на фоне ранних форм ЖКБ (I и II стадии) при наличии одиночных крупных камней в желчном пузыре, узких желчных протоках и т.п.

· Острый холецистит (латентный холангиоли-тиаз). Этот вариант острого холецистита в странах с активной профилактической тактикой лечения ЖКБ (10 и более плановых операций на 1 неотложную) составляет 3 - 5%, в странах с менее активной прак­тикой (1 плановая операция на 1 неотложную, как в России) - 10 - 15% больных острым холециститом при отсутствии механической желтухи, расширения желчных протоков, УЗИ-признаков холанголитиаза, в протоках есть камни (латентные во время конкрет­ного приступа и операции).

 

Клинически оба варианта трудно различимы. Су­ществующие диагностические возможности общей сети хирургических стационаров (биохимические исследования, УЗИ) также не позволяют их диффе­ренцировать с достаточной степенью надежности. Поэтому рекомендуемый вариант хирургического лечения для большинства стационаров - трансабдо­минальная (лапароскопическая, минилапаротомная или лапаротомная) холецистэктомия с интраопера-ционной ревизией желчевыводящих путей.

Следует учитывать, что у больных острым холецис­титом и латентным холангиолитиазом операции про­должительнее и сложнее, чем у больных первой груп­пы, что требует участия хирургов более высокой квали­фикации и использования более сложной аппаратуры.

При наличии спиральной КТ, МРТ или оборудова­ния для трансдуоденальной эндоскопической ультра-сонографии дистального отдела ОЖП вмешательство при остром холецистите можно выполнять без интра-операционного исследования желчных протоков.

 

Этапное лечение наиболее оправдано у пациен­тов с высоким операционным риском и (или) остав­ленной патологией протоков.

Первый этап - неотложная трансабдоминальная (минидоступ, широкая лапаротомия) операция (гла­венствующая угроза - перитонит). Рекомендуемый способ завершения вмешательств на протоках - их наружное дренирование Т-образным или опущенным дренажем достаточного диаметра (желательно 4 - 5 мм, при недостаточном просвете гепатикохоледоха - не более 2/3 его просвета).

Второй этап - плановое эндоскопическое вмеша­тельство на БСДК (ЭПТ), чресфистульная или чрес-кожная чреспеченочная санация протоков. Вмеша­тельства этого этапа лучше выполнять в специали­зированных хирургических отделениях, располагаю­щих соответствующими возможностями.

2. Острая окклюзия печеночно-желчного протока, вторичный (необтурационный) острый холецистит.

· Механическая желтуха. Неинфицированный тип острой окклюзии общего желчного протока. В основе клинических проявлений лежит преоблада­ющая симптоматика со стороны желчных протоков - «центральная» локализация боли, выраженная ги-пербилирубинемия и механическая желтуха. Изме­нения в желчном пузыре носят преимущественно ка­таральный вторичный характер, соответственно, не характерна перитонеальная симптоматика.

· Острый панкреатит (ущемленный камень БСДК). Вариант острой окклюзии ампулы общего желчного протока с одновременной окклюзией устья вирсунгова протока. Преобладающая клиника - ос­трейший приступ центральных болей, присоедине­ние гиперамилаземии и других признаков отечной формы острого панкреатита или очагового панкрео-некроза без признаков панкреатогенного шока (уме­ренный панкреатит, Атланта 1992). Явления механи­ческой желтухи, как правило, уходят на второй план. Холецистит в большинстве случаев имеет катараль­ный характер.

 

Примечание: Тяжелый панкреатит (Атланта, 1992), очаговый или распространенный панкрео-некроз с явлениями панкреатогенного шока, незави­симо от выраженных изменений в желчном пузыре, принято относить к панкреонекрозу.

· Обтурационный (чаще гнойный) холангит. Ин­фицированный тип острой окклюзии общего желчного протока. Клиническая картина дополняется присоеди­нением системной воспалительной реакции и сепсиса. Содержимое желчного пузыря также может быть гной­ным, но глубокая деструкция стенки желчного пузыря встречается относительно редко. Перитонеальная кли­ника выражена тоже относительно редко.

 

Тактика хирургического лечения всех 3-х клини­ческих вариантов этой категории больных довольно сходная. Протоковая система изменена всегда и там локализованы основные угрожающие жизни измене­ния. Поэтому вмешательство предпочтительно начи­нать с помощью трансдуоденальных процедур (если есть такая возможность).

После купирования острой окклюзии протоков, как правило, купируется и острый холецистит, что позволяет легче выполнить холецистэктомию в от­сроченном порядке.

Отличием тактики лечения больных с вклинен­ным камнем БСДК, поступивших до развития тяже­лого панкреатита, является рекомендация как мож­но раньше (в течение первых 2-х часов) разблокиро­вать БСДК (ЭПСТ, холедохолитотомия, ТДПСП) или осуществить наружную декомпрессию желчных пу­тей (холецистостомия, чрескожная чреспеченочная

холангиостомия, трансабдоминальная холедохосто-мия).

При обтурационном гнойном холангите, сопровож­дающемся явлениями сепсиса, необходима системная терапия этого осложнения. Явления септического шо­ка целесообразно купировать перед операцией.

При отсутствии выраженных системных дисфунк­ций оправдано одномоментное хирургическое вме­шательство. Подобные вмешательства требуют со­ответствующей технической оснащенности стациона­ра и участия специалистов высокой квалификации.

Этапное хирургическое лечение. Наиболее це­лесообразно при наличии выраженных системных расстройств (печеночная недостаточность, тяжелый сепсис) и в этих ситуациях требует комплексного подхода, интенсивного лечения с максимальным ис­пользованием возможностей щадящих хирургичес­ких технологий.

Этапное хирургическое лечение может быть ис­пользовано в целях снижения общей травматичности и отсутствии выраженных системных расстройств.

Первый этап - декомпрессия (механическая жел­туха) или дренирование (обтурационный гнойный холангит) блокированных желчных протоков. Ме­тод выбора - эндоскопическая папиллотомия. Методы резерва. При механической желтухе: хо-лецистостомия (лапароскопия или минидоступ), холедохостомия из минидоступа, чрескожная чрес-печеночная холангиостомия. Удаление желчного пузыря необязательно, но возможно при благопри­ятных условиях в ране и отсутствии угрожающих системных расстройств. Открытая операция должна рассматриваться как крайняя мера (риск усугубле­ния системных дисфункций). При обтурационном гнойном холангите: холедохостомия из минидо-ступа, чрескожная чреспеченочная холангиостомия с использованием дренажей, имеющих внутренний просвет не менее 2 - 3 мм. При наличии выражен­ных системных расстройств холецистэктомия неже­лательна. Операции «отчаяния» - холецистостомия (отток гнойной желчи через пузырный проток не­редко оказывается неадекватным) и лапаротомная холедохостомия (высокий риск усугубления систем­ных дисфункций).

Второй этап: При сохраненном желчном пузыре и полноценной санации протоков на первом этапе - холецистэктомия (видеолапароскопия, минидоступ или, при отсутствии условий - широкая лапарото-мия). При сохраненном желчном пузыре и остав­шейся патологии протоков - плановая одномомен­тная трансабдоминальная операция (минидоступ, открытая операция) или эндоскопическая папилло-томия с последующей трансабдоминальной холецис-тэктомией (минидоступ, открытая операция). При удаленном желчном пузыре и необходимости про­должения санации протоков - чресфистульное уда­ление конкрементов через 3 недели после операции, плановая пероральная эндоскопическая папиллото-мия или чрескожная чреспеченочная холангиосто-мия. Крайняя мера - повторное открытое вмешатель­ство на протоках из широкой лапаротомии.

 

3. Синдром Мириззи. Острый (чаще обтураци-онный гнойный) холангит, механическая желту­ха, острый (чаще обтурационный) холецистит.

Наиболее редкий вариант патологических изменений, обусловленный одновременной острой окклюзией желчного пузыря и общего печеночного протока. Кли­нические проявления сочетают проявления острого (чаще обтурационного) холецистита, гнойного (обту-рационного) холангита и механической желтухи.

 

Эндоскопическая папиллотомия и назобилиарное дренирование мало эффективны.

Рекомендуемая тактика - неотложная трансабдо­минальная (минидоступ, широкая лапаротомия) опе­рация: холецистэктомия (резекция желчного пузыря с оставлением шейки), удаление конкрементов и наруж­ное дренирование протоков через пузырно-холедохе-альный свищ. При этом остатки шейки желчного пузы­ря используют для пластического закрытия дефекта пе-ченочно-желчного протока. Не следует даже пытаться отделить шейку желчного пузыря от холедоха. Ее нужно пересечь поперек и ревизовать изнутри.

При технически опасной халецистэктомии вмеша­тельство на желчном пузыре может быть сведено до ре­зекции его свободной части с мукоклазией остающейся на печени полоски слизистой оболочки по Прибраму. Учитывая риск неполного удаления слизистой, образо­вания кист и рецидива камней в культе желчного пузы­ря, этот момент должен быть указан в протоколе опера­ции и в выписных документах.

 

ЭТАПНАЯ ТАКТИКА

1. У больных с сочетанным поражением желчного пузыря и протоков при высоком операционном рис­ке допустимо ограничиваться холецистэктомией и восстановлением желчеоттока (Т-образный дренаж), планируя коррекцию других изменений в послеопе­рационном периоде.

2. Для купирования острого холецистита у лиц с предельно высокой степенью операционного риска могут использоваться навигационные пункции жел­чного пузыря, а в исключительных случаях, холецис-тостомия (минидоступ, лапароскопия).

3. Хирургическую коррекцию оставшихся измене­ний (холецистэктомия после холецистостомии, ЭПТ, чрескожные чреспеченочные вмешательства, чрес-фистульное удаление камней) лучше завершать пос­ле улучшения состояния пациента в условиях хорошо оснащенного хирургического стационара (центра, клиники), располагающего необходимым оборудова­нием и специалистами.

Послеоперационный период

 

Общий анализ крови назначается на следующий день и на 6 - 7 сутки после операции, а также за сут­ки перед выпиской, независимо от длительности гос­питализации.

Швы снимают на 7 - 10 сутки после любого спосо­ба холецистэктомии.

Сроки пребывания больных в стационаре, амбула­торное лечение, ВТЭК, реабилитация

1. Среднее пребывание больных в стационаре
после традиционной холецистэктомии 10 - 12 суток,
общая продолжительность нетрудоспособности - 40
- 60 дней.

2. При экспертизе уровня качества лечения следу­ет учитывать, что оптимальная продолжительность госпитализации и общей реабилитации больных ос­трым холециститом после минимально инвазивной холецистэктомии (видеолапароскопия, минидоступ) в 2 - 4 раза меньше, чем после открытой операции.

3. В случае ранней выписки на 7 - 8 сутки назна­чается явка в хирургический стационар для конт­рольного осмотра и снятия швов, общая продолжи­тельность нетрудоспосбности - 14 - 21 день.

3. Направление на санаторно-курортное долечи­вание в отделения реабилитации (в соответствии с совместным приказом МЗ РФ и ФСС РФ № 190/355 от 14.09.01 г.).

Стандарты аппаратно-инструментального обе­спечения:

· аппарат УЗИ

· фиброгастродуоденоскоп

· рабочее место анестезиолога: наркозный аппа­рат, разводка кислорода; приспособления для инту­бации трахеи, катетеризации вен, мочевого пузыря, желудка; кардиомонитор или пульсоксиметр, дефиб­риллятор, вакуумаспиратор; дозаторы лекарствен­ных препаратов; приспособление для подогрева рас­творов

· электрохирургический блок

· операционный стол с возможностью изменения положения больного (правый бок, левый бок, поло­жения Фовлера и Тренделенбурга) и интраопераци-онной холангиографии

· вакуумаспиратор

· рентгеновский аппарат, используемый в услови­ях операционной

· общехирургический набор инструментов

· атравматические нити для наложения швов на желчные протоки

· комплект оборудования и инструментов для диагностической лапароскопии

· набор инструментов для операций из минидо-ступа (например, комплектация «Мини-Ассистент» для операций на желчном пузыре и протоках)

Дополнительное оборудование для стационаров, обслуживающих свыше 100 000 населения

· холедохоскоп

· эндовидеохирургический комплекс оборудова­ния и инструментов (комплектация для эндовидео-хирургической холецистэктомии)

· манипуляционный фибродуоденоскоп с элект­рохирургическим блоком и набором электродов для эндоскопической папиллотомии

· рентгеновский аппарат с ЭОУ

 

Дополнительное оборудование для хирургических центров областного уровня и специализированных хирургических клиник

· диагностический фиброхолангиоскоп

· манипуляционный фиброхолангиоскоп с набо­ром инструментов для чресфистульной санации жел­чных протоков

· хирургическая лупа с 2,5 - 4-кратным увеличе­нием

· контактный литотриптор с набором эндоскопи­ческих зондов

· наборы для чрескожной чреспеченочной холан-гиостомии и эндобилиарного стентирования

· КТ (многосрезовый)

· МРТ с программным обеспечением для холан-гиографии

· оборудование и расходные материалы для УЗИ дистального отдела общего желчного протока в про­цессе фибродуоденоскопии

• ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ

Шифр МКБ 10 - К 85

 

1

•  Острый (некротизирующий) панкреатит - асепти­ческое воспаление демаркационного типа, в основе ко­торого лежат некробиоз панкреацитов и ферментная ау-тоагрессия с последующим некрозом и дистрофией же­лезы и присоединением вторичной гнойной инфекции.

Основные причины: алкоголь и другие пищевые воз­действия, травмы поджелудочной железы, желчнока­менная болезнь и некоторые значительно более редкие причины (лекарственные воздействия, беременность, инфекции и т.п.).

Независимо от причины, тяжесть острого панкреа­тита и его прогноз в наибольшей степени зависят от из­менений в забрюшинной клетчатке, их выраженности и распространенности. Забрюшинная клетчатка - глав­ный театр панкреатогенной агрессии.

Наиболее опасны распространенные формы острого некротизирующего панкреатита (панкреонекроза), ис­ход лечения которых прямо зависит от своевременности их выявления и скорейшего назначения адекватного ме­дикаментозного лечения.