Стандарты помощи на догоспитальном этапе

 

Обоснованное подозрение на возникновение пер­форации является показанием к экстренной госпита­лизации больного в хирургический стационар, име­ющий соответствующую лицензию и аттестованный для оказания неотложной хирургической помощи.

Перед транспортировкой вводят широкий желу­дочный зонд и без промывания эвакуируют желу­дочное содержимое.

При тяжелом состоянии во время транспортиров­ки проводится инфузионная терапия.

В случае отказа от госпитализации больной и его родственники должны быть информированы о воз­можных последствиях с соответствующей записью в медицинских документах за подписями врачей и больного. О возникшей ситуации информируется соответствующая поликлиника (семейный врач) и назначается активный вызов хирурга на дом.

Запрещается введение обезболивающих средств.

 

Стандарты диагностики в хирургическом стационаре

 

Следует дифференцировать симптоматические, острые и хронические язвенные процессы, пос­кольку эти особенности могут повлиять на объем необходимой хирургической коррекции.

Необходимо стремиться уточнить локализацию язвенного процесса (желудок; пилородуоденальная зона, сочетанные язвы желудка и ДПК).

Следует выявлять все осложнения язвенного процесса. Сочетание кровотечения с перфорацией может сгладить перитонеальную симптоматику. Сочетание перфорации со стенозом - исключает возможность простого ушивания перфоративного отверстия. Прободение гигантской пенетрирую-щей язвы существенно меняет прогноз и требова­ния к объему операции.

При оценке клинической картины необходимо учитывать характерную трансформацию клиничес­ких проявлений заболевания по мере прогрессиро-вания перитонита:

1. В ранние сроки до присоединения сепсиса превалируют классические проявления раннего пе­ритонита: кинжальная боль, «доскообразное» на­пряжение мышц брюшной стенки, резкая боль при пальпации и повороте больного и т. д. (реактивная стадия перитонита по Симоняну).

2. После присоединения абдоминального сепси­са в клинической картине начинают превалировать его проявления и симптоматика перитонеальной интоксикации на фоне стихания болевого син­дрома и слабо выраженных симптомов раздра­жения брюшины (токсическая фаза перитонита по Симоняну).

3. Присоединения тяжелого абдоминального
сепсиса сопровождаются прогрессирующим ухуд-
шением состояния больного на фоне дальнейше-
го стихания болевого синдрома, присоединения и
прогрессирования органных и системных дисфун-
кций (тяжелый сепсис, ОПН, паралитическая ОКН,
ЦНС, ССС, энтеральная недостаточность и т.п.).
Из местных абдоминальных клинических прояв-
лений характерны лишь остаточные - пастозность
и незначительная болезненность при пальпации
передней брюшной стенки. Симптомы раздраже-
ния брюшины не характерны и их отсутствие

не должно служить основанием для исключения перфорации и перитонита (терминальная стадия перитонита по Симоняну).

4. Присоединение септического шока еще более утяжеляет состояние больных.

 

Объем диагностических исследований

 

А) лабораторная: содержание эритроцитов (НЬ, НО и лейкоцитов крови (общий анализ крови), микроскопия осадка мочи (общий анализ мочи), билирубин крови, сахар крови, креатинин (моче­вина) крови, амилаза крови (диастаза мочи), об­щий белок, группа крови и Rh-фактор, кровь на RW

или КЛР

Б) инструментальная диагностика:

А) язвенного процесса, перфорации и их ослож­нений: обзорная рентгенография (скопия) и (или) УЗИ брюшной полости, фиброэзофагогастродуоде-носкопия (по показаниям), лапароскопия (в неяс­ных случаях), КТ или МРТ (по показаниям)

Б) сопутствующих заболеваний: ЭКГ и рентге­носкопия (рентгенография) легких

 

Примеры формулировок развернутого диагноза

1. Язвенная болезнь. Острая язва ДПК, ослож­ненная прикрытой перфорацией. Подпеченочный абсцесс.

2. Язвенная болезнь. Хроническая язва пилоро-дуоденальной зоны, осложненная субкомпенсиро-ванным стенозом, пенетрацией в гепатодуоденаль-ную связку и перфорацией. Разлитой фибриноз-но-гнойный перитонит, терминальная фаза. Абдо­минальный сепсис. Дыхательная недостаточность. Острая почечная недостаточность.

 

Лечебные мероприятия

 

Предоперационная подготовка

Общие мероприятия - выведение желудочно­го содержимого толстым желудочным зондом (без промывания желудка), выведение мочи катетером и общая гигиеническая обработка.

Антибиотикопрофилактика инфекционых ос­ложнений (см. приложения).

Предоперационная подготовка показана боль­ным перитонитом в токсической стадии и стадии полиорганных дисфункций. Продолжительность желательно ограничивать 1 - 2 часами, но в крити­ческих состояниях предоперационная терапия мо­жет быть продолжена до стабилизации (не норма­лизации) основных показателей гомеостаза.

 

Консервативная терапия

При категорическом отказе больного (или его родственников для соответствующих категорий па­циентов) от оперативного лечения, а также при на­личии абсолютных противопоказаний к операции (тяжелый острый трансмуральный инфаркт миокар­да, острое нарушение мозгового кровообращения со стволовыми нарушениями) возможно консерва­тивное лечение по (Тейлору): Положение Фовлера. Постоянная активная аспирация желудочного со­держимого. Холод на живот. Антибиотикотерапия (см. приложения). Инфузионно-трансфузионная те­рапия.

 

Хирургическая тактика:

Показана неотложная операция.

 

Стандарты анестезиологического обеспечения операции:

Общее обезболивание. Метод выбора - эндотра-хеальный наркоз. В исключительных случаях воз­можно выполнение операции под местной анесте­зией. Обстоятельства, вынудившие к применению местной анестезии (техническая невозможность об­щего обезболивания и транспортировки больного) в каждом конкретном случае должны быть подробно оговорены в медицинских документах.

 

Виды операции зависят от общего состояния больного, квалификации хирургической бригады, материально-технического обеспечения оператив­ного вмешательства и возможностей адекватного противоязвенного лечения пациента в последую­щем.

 

Ушивание (иссечение) язвы.

Основной способ лечения при отсутствии при­знаков длительного и осложненного течения язвен­ной болезни (стеноза, пенетрации, кровотечений, малигнизации и риска ее возникновения, рубцовых анатомических изменений в области язвы), а также

при наличии условий для адекватного противо­язвенного лечения пациента в последующем. На­илучшие результаты дает ушивание юношеских язв с коротким анамнезом. Зачастую при том не требу­ется длительное лечение.

В специализированных стационарах показания к этой операции могут быть расширены у больных с более длительным и осложненным течением язвен­ной болезни за счет пластических вмешательств на пилородуоденальной зоне (прецизионая техника восстановления двенадцатиперстной кишки, дуоде-нопластика). Необходимым условием остается воз­можность адекватной медикаментозной терапии язвенной болезни после выписки.

Вынужденным показанием к этой операции мо­жет служить наличие высокого операционного рис­

ка у больных старших возрастных групп (старше 70 лет), наличие тяжелых сопутствующих заболеваний и распространенных форм перитонита в поздних стадиях.

В исключительных ситуациях основанием для ушивания перфоративной язвы может быть отсутс­твие квалифицированной хирургической бригады и материального ее обеспечения.

Применение этой операции у больных перфора-тивной язвой желудка (исключение пилородуюде-нальная зона) ограничено существенной частотой малигнизации язвенного процесса.

Ваготомии с вмешательством на язве и дрени­рующими операциями. Показания: локализация язв в пилородуоденальной зоне, двенадцатиперс­тной кишке или в гастроэнтероанастомозе (в том числе сочетающихся с язвами желудка). Позволяет ликвидировать перфорацию и предотвратить даль­нейшее прогрессирование язвенной болезни без длительного противоязвенного лечения больного после выписки из хирургического стационара.

Технически наиболее просты, эффективны и до­статочно надежны поддиафрагмальные варианты ваготомии (двухсторонняя стволовая) в сочетании с широко дренирующей желудок операцией (гастро-дуоденостомия по Джабуле).

Противопоказаниями к применению этих вмеша­тельств являются хроническая язва желудка и выра­женный дуоденостаз.

Больные относительно легко переносят вагото-мию с дренирующей операцией. Однако объем опе­рационной травмы при этих вмешательствах сущес­твенно больше, чем при ушивании. Поэтому крайне высокий операционный риск (старческий возраст пациентов, наличие тяжелых сопутствующих забо­леваний в стадии декомпенсации, распространен­ный перитонит и полиорганная недостаточность) является противопоказанием для применения.

Условиями успешного использования этого ви­да вмешательств являются соответствующая под­готовленность хирургической бригады (умение выполнять различные варианты ваготомии и дре­нирующих операций) и лечащих врачей хирурги­ческого стационара (знание постваготомических расстройств, способов их профилактики, своевре­менной диагностики и лечения).

 

Резекции желудка. В условиях специализиро­ванного стационара возможны пилоросохраняющие варианты.

Показания при перфоративной язве двенадцати­перстной кишки, язвах пилородуоденальной зоны и сочетаниях язв желудка и двенадцатиперстной киш­ки практически те же, что и для ваготомии.

Резекция желудка относится к самым радикаль­ным, но и самым травматичным способам лечения перфоративных язв. Противопоказания: общие (тя­желое состояние пациента, старческий возраст, вы­раженная сопутствующая патология), распростра­ненные формы перитонита (начиная с фибринозно-гнойного) в поздних стадиях (начиная с токсичес­кой), наличие системных расстройств (в т.ч. гипо-протеинемия).

Условия применения: подготовленность опери­рующей бригады (техническое умение выполнять указанные операции) и лечащих врачей (знание пострезекционных расстройств).