Инфицированный панкреонекроз

1. Желательна верификация факта инфицирования очагов некроза (тонкоигольная навигационная пункция и биопсия)

2. Диагностика, мониторинг и лечение сепсиса

3. Мониторинг и лечение органных дисфункций

4. Антибактериальная терапия

5. Нутритивная поддержка

6. Борьба с гипергидратационным синдромом. Пред­шествующие этапы многодневной интенсивной тера­пии тяжелого панкреатита, как правило, сопровожда­ются переливаниями больших объемов жидкостей. В сочетании с последствиями местной панкреатогенной агрессии, это приводит к выраженной отечности забрю-шинных клетчаточных пространств, существенно за­трудняющей процессы отграничения

7. Эффективность ранних операций при инфици-
рованном некрозе до развития гнойных осложнений
сомнительна. Но они всегда усугубляют состояние па-
циентов. Кроме того, вмешательства на забрюшинной
клетчатке увеличивают риск возникновения гнойных
осложнений

Пути эволюции инфицированного тяжелого пан­креатита (инфицированного распространенного панкреонекроза)

Отграничение и резорбция очагов инфицированного некроза являются наиболее благоприятным вариантом его эволюции.

Инфицированный инфильтрат в большинстве случа­ев представляет собой обширную зону инфильтрации, включающую в себя зоны асептического воспаления и некроза, участки инфицированного некроза и микро­абсцессы. Общая площадь резобции инфицированных сред может быть весьма значительной, что приводит к рецидиву сепсиса и органных дисфункций. С другой сто­роны, значительных полостей в таком инфильтрате нет, а попытки их формирования хирургическим путем ма­лоэффективны, но неизбежно приводят к повреждениям сосудов, полых и паренхиматозных органов, вовлечен­ных в инфильтрат.

Панкреатогенный абсцесс является значительно более благоприятным вариантом эволюции инфи­цированного панкреонекроза, чем панкреатогенный инфильтрат. Наличие грануляционного барьера су­щественно смягчает резорбцию и явления системно­го воспалительного ответа, а формирование единой полости облегчает реализацию хирургического лече­ния, в том числе и с помощью минимально инвазив-ных процедур.

Панкреатогенная флегмона чаще всего представляет собой более или менее обширную зону пакреатогенной агрессии в клетчаточных пространствах, в которой об­ласти воспаления и некробиоза перемежаются с очага­ми стерильного, инфицированного и подвергающегося гнойному расплавлению некроза, без признаков отгра­ничения.

Основой тактики хирургического лечения осложне­ний инфицированного панкреонекроза являются выяв­ление гнойных осложнений, их дифференциальная диа­гностика (УЗИ экспертного класса, КТ, МРТ), адекват­ное хирургическое лечение и качественная интенсивная терапия.

При инфицированном панкреатогенном инфиль­трате целесообразно продолжать интенсивную анти­бактериальную терапию с учетом результатов исследо­вания микрофлоры (по возможности), в том числе при отсутствии положительной динамики. УЗИ, КТ и МРТ не реже 1 раза в неделю. Существующие способы хирурги­ческого дренирования мало эффективны, усугубляют со­стояние больных (прогрессирование ПОН) и сопряжены с высоким риском осложнений (кровотечения, свищи).

При панкреатогенном абсцессе показано вскрытие и дренирование очагов нагноения любым хирургичес­ким методом. При прочих равных условиях предпочти­тельным является использование минимально инвазив-ных хирургических технологий.

a. При небольших (до 3 см) абсцессах, не содержащих секвестров, достаточно их опорожнения с помощью на­вигационных пункций (УЗИ, КТ),

b. При средних по величине абсцессах (3 - 5 см) луч­ше воспользоваться пункционным навигационным дре­нированием одним или несколькими перфорированны­ми дренажами.

c. При более крупных, многокамерных или содержа­щих секвестры абсцессах лучше использовать открытые методы дренирования - минидоступ или традиционные операции.

При панкреатогенной флегмоне показаны вскры­тие, дренирование и программные санации поражен­ных забрюшинных клетчаточных пространств с соблю­дением правил лечения этого вида воспалительных про­цессов: разрушение перемычек и превращение гнойно­го очага в единую полость, удаление свободно лежащих секвестров.

Основаниями для каждой последующей санации предпочтительно должны служить: данные предыдущей операции (плановые санации); ухудшение общего со­стояния больного, прогрессирование ПОН или SIRS (са­нация по требованию).

При прочих равных условиях предпочтительнее ис­пользовать один или несколько открытых малых разре­зов с программными санациями под контролем бурсо- и ретроперитонеоскопии.

При отсутствии условий и оборудования для мини­мально инвазивного лечения целесообразно использо­вание широких разрезов (лапаротомия, лучше попереч­ная; люмботомия) с последующими программными са­нациями традиционным способом.