Возникшие перфорации и зоны десерозирования

должны быть ушиты тонкими атравматическими нитями. Кроме того, при высоком риске несостоя­тельности (повреждения измененных петель кишеч­ника, перитонит, выраженные системные дисфунк­ции) должны быть предприняты меры защиты швов (интубация кишечника назоинстинальным зондом, дополнительное сближение и фиксаций сшитых участков для снятия натяжения с линии основных швов, герметизация швов клеящей фибринной пленкой Тахокомб и пр.) или брюшной полости (экстраперитонизация линии швов).

3. При обширных, но возможно обратимых из­менениях множества петель тонкой кишки, уда­ление которых может привести к непоправимым последствиям в отдаленном периоде:

• необходимо избегать несовместимых с жизнью сверхобширных одномоментных резекций, ограни­чивая первое вмешательство удалением явно некро-тизированных петель кишечника

· ишемические изменения: допустимо отложить решение вопроса об объеме хирургического лечения с помощью запрограммированной лапароскопии (или релапаротомии) через 8 - 12 часов (это время следует использовать для медикаментозной коррек­ции системных расстройств и нарушений кровооб­ращения в поврежденной кишечной стенке)

· множественные участки повреждения серозной оболочки, более глубоких слоев и сквозные повреж­дения кишечной стенки:

- следует использовать программные релапаро-томии или лапароскопии для контроля процессов заживления поврежденных участков и их своевре­менной коррекции (дополнительные швы, эконом­ные резекции, энтеростомии и т.п.) до возникнове­ния фатальных осложнений (несостоятельность швов, перитонит)

- в крайних ситуациях оправдано временное от­ключение поврежденных петель (еюно- или илеосто-мия, 2-ствольная или с ушиванием отводящей куль­ти), еюно- и илеостомии для питания и возращения энтеральных потерь, анастомозирование с дополни­тельной герметизацией швов или в условиях полной декомпрессии зоны анастомоза (анастомозирование с У-образной петлей, выведенной в виде еюносто-мы по Майдлю) или использование средств защиты брюшной полости от прогнозируемой несостоятель­ности швов (минилапаростомия и дренирование брюшной полости в зоне анастомоза, экстраперито-низация анастомозов, зон перфораций и т.п.).

· последующее лечение этих пациентов, по воз­можности, следует продолжать в условиях специа­лизированного хирургического центра.

 

Стандарты ведения послеоперационного пе­риода.

 

Основными стандартами ведения послеопераци­онного периода являются:

Послеоперационное лечение запущенных форм острой кишечной непроходимости предполагает на­стойчивое продолжение терапии водно-электролит­ных расстройств, эндогенной интоксикации и паре­за кишечника.

При наличии распространенного перитонита, обширных резекций кишки, выраженных явлени­ях эндотоксикоза - фармакологическая поддержка (стабилизация гемодинамики), респираторная под­держка, инфузионная терапия, антибактериальная терапия.

Стимуляция моторики желудочно-кишечного тракта (медикаментозная и физиотерапевтичес­кими методами, после компенсации гиповолемии - эпидуральная блокада).

По возможности более ранняя активизация боль­ного и нутритивная поддержка. Извлечение назоин-тестинального зонда, установленного для ликвида­ции пареза кишки, осуществляется сразу после вос­становления устойчивой перистальтики кишечника, обычно на 3 - 4 сутки после операции.

Переход на энтеральное питание после удаления назоинтестинального зонда.

Лабораторные исследования должны выполнять­ся по показаниям и перед выпиской.

Снятие швов после лапаротомии должно произ­водиться на 10 - 12 сутки после операции (лапаро-томной).

Выписка при неосложненном течении послеопе­рационного периода (после лапаротомии) произ­водится на 10 - 12 сутки после операции. При при­менении малоинвазивных технологий и отсутствии осложнений длительность госпитализации может сокращаться до 5 - 7 суток.

Направление на санаторно-курортное долечи­вание в отделение реабилитации осуществляет­ся в соответствии с приказом МЗ и СР РФ № 273 от 11.04.2005 г. и региональными распоряжения­ми (например, приказ МЗ Свердловской области № 344-n/1007 от 04.05.2006 г).

ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ ОПУХОЛЕВОЙ ЭТИОЛОГИИ

Острая кишечная непроходимость (ОКН) опу­холевой этиологии относится к обтурационной ки­шечной непроходимости (без участия брыжейки) и в подавляющем числе случаев является толстоки­шечной. К развитию данного синдрома прежде всего могут приводить злокачественные новообразования ободочной кишки (МКБ-10, С 18), злокачественные новообразования ректосигмоидного соединения (МКБ-10, С 19) и злокачественные новообразования прямой кишки (МКБ-10, С 20). Значительно реже ОКН опухолевой этиологии бывает вызвана злока­чественными новообразованиями тонкой кишки (МКБ-10, С 17) и доброкачественными опухолями.

 

Примеры формулировки диагноза в приемном покое:

1. Рак сигмовидной кишки, осложненный острой обтурационной толстокишечной непроходимостью.

2. Рак восходящей ободочной кишки, осложнен­ной острой обтурационной толстокишечной или толсто-тонкокишечной непроходимостью.

3. Рак нисходящей ободочной кишки, осложненной обтурационной толстокишечной непроходимостью.

 

Формулировка развернутого диагноза с исполь­зованием международной классификации по систе­ме TMN в приемном покое возможна:

· на основании имеющейся у больного медицин­ской документации, содержащей данные специаль­ных методов исследования и осмотра онколога;

· в случаях точной верификации основного про­цесса и выявления при обследовании в приемном покое признаков метастазирования в лимфоузлы и / или другие органы.

 

Во всех остальных случаях формулировка развер­нутого диагноза с использованием международной классификации TMN проводится на этапе формиро­вания клинического диагноза (в стационаре).

 

Особенности диагностики острой толстоки­шечной непроходимости опухолевой этиологии в приемном покое

 

Дополнительные диагностические мероприятия в приемном отделении стационара при госпитали­зации больного ОКН опухолевой этиологии

• ректроманоскопия;

· ирригоскопия или фиброколоноскопия;

· УЗИ брюшной полости, почек и забрюшинного пространства (лимфоузлы, «М», прорастание, мест­ные осложнения);

· УЗИ малого таза (при подозрении на прораста­ние в органы малого таза);

· ФГДС (при язвенном анамнезе, при ориентиро­вочной локализации опухоли в поперечно-ободоч­ной кишке).

 

При проведении обзорной рентгенографии брюшной полости необходимо помнить, что опухо­ли правой половины толстой кишки (слепой, восхо­дящей и правого изгиба) имеют рентгенологичес­кие признаки тонкокишечной непроходимости.

При признаках толстокишечной непроходимос­ти нерациональным является проведение пассажа бария по кишечнику с введением его per os. В этих случаях диагностический процесс начинается с экс­тренной ирригоскопии.

 

Особенности развития патологического про­цесса при опухолевой толстокишечной непрохо­димости.

 

Наиболее характерно стертое, медленно прогрес­сирующее начало с возникновением сначала функ­циональных расстройств (копростаз), затем хро­нической рецидивирующей непроходимости.

Острое начало может быть обусловлено обтура-цией суженного участка каловым камнем.

Последствия секвестрации кишечных секретов в просвете выражены менее остро, поскольку час­тично сохранены резорбции в нижних отделах пи­щеварительного тракта.

Паралитический компонент непроходимости (в приводящей петле) в той или иной степени выра­жен у большинства пациентов.

В запущенных случаях к нему присоединяют­ся ишемические расстройства кишечной стенки (расстройства микроциркуляции, некрозы слизис­той оболочки, растрескивание серозно-мышечных слоев и т.п.). Последствия этих изменений могут оказаться фатальными при колостомии, экономных резекциях и т. п.

Инфекционнно-воспалительные осложнения, как следствие перфорации (микроперфорации) опу­холи или приводящих отделов толстой кишки.

· Инфильтрат брюшной полости

· Межпетлевой абсцесс

· Абсцесс брыжейки кишки

· Абсцесс или флегмона забрюшинного простран­ства.

• Местный неотграниченный или распростра­ненный перитонит

 

Для неотграниченных осложнений характерны ранняя и массивная бактериальная загрязнен­ность, явления септического шока и тяжелое прогрессирующее течение.

 

Манифестация патологического процесса при

опухолевой ОКН может быть «смазана» или замас­кирована другими проявлениями прогрессирования опухоли толстой кишки:

 

Метастазирование - по брюшине, в печень, лег­кие, кости, поджелудочную железу.

Кишечное кровотечение - в сочетании с ОКН встречается редко и бывает незначительным по тя­жести кровопотери. Более характерна сопутствую­щая хроническая анемия смешанного генеза.

Прорастание опухоли в полые органы с фор­мированием свищей (тонко-толстокишечных, толстокишечно-желудочных, толстокишечно-моче-пузырных, толстокишечно-влагалищных) - редкие осложнения, требующие соответствующих методов диагностики. При их возникновении симптомы ос­трой кишечной непроходимости могут спонтанно регрессировать.