Анестезиологическое обеспечение

ОПЕРАЦИИ

 

Наиболее целесообразными видами анестезиоло­гического пособия при аппендэктомии является об­щая анестезия: внутривенный наркоз с ИВЛ или без ИВЛ с использованием ларингеальной маски, масоч­ный наркоз.

Использование местной анестезии рекомендуется ограничить исключительными ситуациями.

Наличие признаков распространенного перитони­та является показанием к применению эндотрахеаль-ного наркоза.

 

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА

1. Острый аппендицит является показанием к не­отложной аппендэктомии.

2. Невозможность исключить острый аппендицит в течение 6 часов с момента поступления (предельно допустимый срок наблюдения -12 часов) является основанием для применения хирургических методов уточнения диагноза (диагностическая лапароскопия, лапаротомия доступом Мак-Бурнея).

3. Невозможность осмотреть весь отросток при лапароскопии, предпринятой в связи с подозрением на аппендицит, является показанием к лапаротомии доступом Мак-Бурнея.

4. Тактика при аппендикулярном инфильтрате: рыхлый инфильтрат - аппендэктомия с дренирова­нием подвздошной области, плотный - отказ от раз­деления инфльтрата.

5. Аппендикулярный абсцесс предпочтительнее
вскрывать и дренировать внебрюшинно через допол-
нительный разрез.

6. Неотграниченный перитонит. Местный перито­нит (до 2-х анатомических областей) требует осуше­ния и антибиотикотерапии. Диффузный и разлитой перитонит требует соответствующего лечения из до­полнительного широкого лапаротомного доступа.

7. Использование тампонов должно быть ограни­чено применением «сигарных» конструкций и слу­чаями неуверенного гемостаза, неполного удаления червеобразного отростка, аппендикулярного инфиль­трата при неудаленном отростке, периаппендику-лярного абсцесса, флегмоны купола слепой кишки и неуверенности в судьбе швов, наложенных на купол слепой кишки. В последней ситуации целесообразно дополнительно «экстраперитонизировать» купол сле­пой кишки, отграничив зону возможной несостоя­тельности швов от свободной брюшной полости.

8. Гипербилирубинемия и гангренозный (перфо-ративный) аппендицит должны служить основанием для интраоперационной ревизии вен илеоцекально-го угла (пилефлебит).

9. Способы профилактики нагноений в области раны:

 

· Дренирование подкожной клетчатки и мышеч-но-апоневротических слоев передней брюшной стен­ки, чрезмерно травмированных в ходе операции. Ре­комендуется дренирование резиновым выпускником или трубчатым дренажем через основную рану. Пре­дотвращает или смягчает течение «поверхностных» или «ранних» раневых осложнений.

· Дренирование предбрюшинной клетчатки, ин­фицированной перитонеальным выпотом во время операции. Рекомендуется дренирование трубчатым дренажем (предпочтительно), установленным через отдельный прокол. Допустимо дренирование «сигар­ным» дренажем, установленным через основную ра­ну до брюшины, но при этом следует учитывать, что в случае нагноения будут инфицированы все слои раны.

 

10. Удаленный червеобразный отросток для вери­фикации диагноза должен быть направлен на гисто­логическое исследование. Предварительное продоль­ное рассечение отростка и осмотр его слизистой обо­лочки оперирующим хирургом повышает точность интраоперационной диагностики. В ряде случаев при катаральных изменениях на серозной оболочке на слизистой выявляется участок явной флегмоны, что позволяет избавить пациента от продолжения ре­визии брюшной полости и связанных с ней отрица­тельных последствий (продление наркоза, расшире­ние доступа, дополнительная травматизация тканей и органов).

11. Выпот и содержимое абсцессов должны на­правляться на бактериологическое исследование для идентификации микрофлоры и уточнения ее чувс­твительности к антибиотикам.

10.      форма острого аппендицита, являющаяся осложне­нием другого воспалительного процесса в брюшной полости с первичным поражением органов малого таза, лимфатических узлов, кишечника и т.п.

12. При аппендиците, осложненном тяжелым аб­доминальным сепсисом и септическим шоком, пери-тонеальный выпот и содержимое абсцессов рекомен­дуется направлять на экспресс-исследование.

 

КАТАРАЛЬНЫЙ АППЕНДИЦИТ

1. При выявлении катарального аппендицита показана ревизия органов брюшной полости (80 см подвздошной кишки, корень брыжейки) и малого таза для выявления первичного воспалительного процесса.

2. Показания к удалению червеобразного отрос­тка при катаральном аппендиците решаются инди­видуально в зависимости от степени выраженности воспалительных изменений и степени интраопера-ционного травмирования отростка. Следует пом­нить, что удаление червеобразного отростка, имею­щего лишь вторичные незначительные изменения на серозной оболочке, и даже неизмененного отростка может повлечь за собой возникновение тяжелых ос­ложнений.

3. Продольное вскрытие «катарально» измененно­го червеобразного отростка во время операции (сра­зу после его удаления) в ряде случаев может сущест­венно уточнить форму аппендицита за счет осмотра содержимого (гной, инородные тела), слизистой обо­лочки и других слоев, а также выявления небольших патологических процессов очагового характера (пер­вичный очаг гнойного воспаления, рак).

4. В случаях, когда операционная находка (ката­ральный- аппендицит) не соответствует кли­нической картине до операции (клиника и данные исследований)- настойчивое выяснение причины ургентного состояния должно быть продолжено сразу после операции.

погружается кисетным и Z-образным швами. На этих этапах рекомендуется использование атравматичес-ких нитей. Требует наличия общехирургического инструментария.

Лигатурный метод обработки культи отростка так­же имеет права гражданства (дети).

2. Лапароскопически дополненная аппендэкто-
мия:

Альтернативный способ малоинвазивного вы­полнения аппендэктомии с меньшими затратами. Применим в хирургических стационарах с круглосу­точной возможностью применения диагностической лапароскопии.

С помощью диагностической лапароскопии нахо­дят отросток и уточняют степень его мобильности. Через небольшой разрез под контролем лапароско­па захватывают его и выводят наружу. Дальнейшая техника аппендэктомии идентична классической. Санацию брюшной полости завершают лапароскопи-чески. Противопоказания: распространенный пери­тонит, плотный периаппендикулярный инфильтрат и абсцесс. Требует наличия оборудования для диагнос­тической лапароскопии (наличие видеокамеры не обязательно) и общехирургических инструментов.

3. Диагностическая лапароскопия. Аппендэкто-
мия из минидоступа:

Альтернативный способ малоинвазивного выпол­нения аппендэктомии. Применим в хирургических стационарах с круглосуточной возможностью приме­нения диагностической лапароскопии и операций из минидоступа. Применяется в случаях, когда лапаро-скопически дополненная аппендэктомия не удается (короткая брыжейка червеобразного отростка, выра­женная инфильтрация, ретроцекальный аппендицит).

Диагностическую лапароскопию прекращают. В типичном месте выполняют разрез длиной 3 - 5 см. Далее выполняют традиционную аппендэктомию с использованием ретрактора и инструментов типа «Мини-Ассистент». Противопоказания: распростра­ненный перитонит, плотный периаппендикулярный инфильтрат и абсцесс. Требует наличия оборудова­ния для диагностической лапароскопии (наличие видеокамеры не обязательно), инструментов для операций из минидоступа и общехирургических инс­трументов.

4.   Лапароскопическая аппендэктомия:
Альтернативный способ малоинвазивного выпол-
нения аппендэктомии. Применим в хорошо осна-
щенных хирургических стационарах, располагающих
круглосуточной возможностью применения эндови-
деохирургических вмешательств. Техника аппендэк-
томии предполагает допустимость ограничения пе-
ревязкой культи червеобразного отростка без ее пе-
ритонизации. Противопоказания: распространенный
перитонит, инфильтрат, абсцесс. Требует наличия
оборудования и инструментов для телелапароскопии
и телелапароскопического оперирования.

Послеоперационный период

 

Общий анализ крови назначается на следующий день и на 6 - 8 сутки после операции, а также перед выпиской, независимо от длительности госпитализа­ции.

Швы снимают на 7 - 8 сутки после любого способа аппендэктомии.

 

Сроки пребывания больных в стационаре, амбула­торное лечение, ВТЭК, реабилитация

1. Среднее пребывание больных в стационаре пос­ле традиционной аппендэктомии 7 - 8 суток, общая продолжительность нетрудоспособности -20-35 дней.

2. Среднее пребывание больных в стационаре пос­ле эндовидеохирургической и лапароскопически до­полненной аппендэктомии 3 - 4 суток, на 7 - 8 сут­ки назначается явка в хирургический стационар для контрольного осмотра и снятия швов, общая продол­жительность нетрудоспосбности - 10 - 21 день.

3. Направление на санаторно-курортное долечи­вание в отделения реабилитации (в соответствии с совместным приказом МЗ РФ и ФСС РФ № 190/355 от 14.09.01 г.)

Стандарты аппаратно-инструментального обеспечения:

· рабочее место анестезиолога: наркозный аппа­рат, разводка кислорода; приспособления для инту­бации трахеи, катетеризации вен, мочевого пузыря, желудка; кардиомонитор или пульсоксиметр, дефиб­риллятор, вакуум-аспиратор

· электрохирургический блок

· операционный стол с возможностью изменения положения больного (правый бок, левый бок, поло­жения Фовлера и Тренделенбурга)

· вакуум-аспиратор

• комплект оборудования и инструментов для диагностической лапароскопии

· аппарат для УЗИ

· общехирургический набор инструментов

· атравматические нити для наложения швов на купол слепой кишки